腦卒中護理過程指標應用的研究進展

李思琴，涂雙燕，汪 莉，黃姝綺，楊 蓉*

（1.四川大學華西護理學院,四川610041；2.四川大學華西醫院）

腦卒中具有發病率高、死亡率高、復發率高、致殘率高、并發癥多的特點，其所造成的傷殘調整生命年(disability-adjusted life-years,DALYs)占比超過5%[1-2]。2016 年新發1 370 萬例腦卒中病例,中國為555 萬例,是全球腦卒中發病人數最多的國家；同時中國還是全球腦卒中年齡標準化發生率最高的國家,高達354/10 萬[3-4]。面對如此沉重的負擔，國內外各國相繼制定指南以指導臨床，而敏感指標可用于監督對當前指南的遵守情況，并支持將證據轉移到臨床實踐[5]。護理質量與安全是一個永恒的話題,貫穿疾病全程[6-7]。國內外已有多項研究致力于構建腦卒中護理敏感指標,通過指標的應用與指導,持續提高護理質量[8-9]。基于Donabedian的結構-過程-結果的三維質量模型，過程在結構環境屬性下影響護理的直接照顧情況,且易于獲取、實用且易于改變，是質量改進工作的重點，在其中關注最多。本研究以“stroke/quality indicators/quality assessment/quality improvement”“卒中/護理質量”為檢索詞檢 索PubMed、Cochrane、Medline、Elsevier，中 國 知 網（CNKI）等數據庫，現將國內外腦卒中護理過程指標的制訂與應用研究綜述如下。

1 護理敏感指標概念與內涵

護理敏感指標先由美國護士協會（ANA）提出，而后建立起國家護理質量數據庫（NDNQI）用于采集護理敏感性指標的信息，并以此為基礎構建與護理質量相關的知識庫；指的是由護士提供，能真實反映護理結構、過程和結局, 體現護理質量的指標。指標具有客觀敏感、簡易實用、可操作、可測量等特點；其設置需結合臨床實踐，并在實際應用中不斷評價、調整，方能真正體現專科、專病護理特色[10]。腦卒中過程指標反映護理做了什么，主要強調對護理工作進行過程控制[10]，按疾病進展可分為急性期、院內二級預防、康復期；按內容分包括影像學檢查、急診到溶栓治療時間、吞咽障礙篩查、發熱護理、大小便管理、康復及健康教育等[11]。

2 腦卒中護理過程指標發展

自美國護士協會引入了Donabedian 質量模型后,把護理敏感指標的維度擴展到結構、過程和結局3 個維度[12-13]。在歐洲20 世紀90 年代中期建立了各種質量登記和審查,以標準化質量指標比較在不同醫療環境中實施有效策略的變化,以監測和改善急性腦卒中的護理質量[14]。2000 年美國心臟學會(ANA)基于循證提出17 項護理敏感指標[15]。2003 年德國卒中登記研究組(ADSR)成立了一個多學科質量指標委員會；2006年該委員會基于系統的文獻綜述,獨立的外部驗證,以及一項前瞻性試點研究首次發布了標準化的循證指標,用于衡量德國急性腦卒中治療的質量指標。ADSR 的技術委員會定期更新數據規范；說明指標的計算規則；目前共提出19 項基于證據的急性腦卒中病人護理質量指標[16]。2005 年加拿大卒中質量研究中心(CSQCS)基于德爾菲法建立了23 項腦卒中護理敏感指標[17]。2014 年世界卒中組織(WSO)發布全球卒中護理指南,通過嚴格審查建立了26 項腦卒中質量指標[18]。2015年歐洲執行分會組織(EIS)聯合歐盟各國共同制定123項腦卒中護理敏感指標，其中過程指標91 項，結果指標8 項，結構指標24 項[19]。回顧各國發展歷程,歐洲、北美的發達國家最早開始建立腦卒中護理敏感指標,并不斷將護理敏感指標內涵深化,廣泛應用指導臨床實踐。

我國護理敏感指標研究起步較晚,腦卒中護理敏感指標構建研究從2016 年開始陸續出現。于文琦等[20]基于德爾菲法構建腦卒中護理敏感指標，一級指標、二級指標、三級指標分別為3 項、12 項、35 項。吳麗麗[21]基于循證和專家咨詢法提出17 項急性腦卒中護理質量敏感性指標，其中腦卒中過程指標包括吞咽功能評估率、吸入性肺炎發生率、深靜脈血栓預防率、跌倒壓瘡發生率等。翁艷秋[22]通過文獻回顧、現況調查、專家咨詢構建涵蓋腦卒中急性期到康復期護理全程共29 項的評價指標體系。以上研究均為單中心研究，且尚未經過實用性或敏感性驗證。

3 指標的具體構建及應用

3.1 歐洲發達國家

3.1.1 德國 一項根據預設的7 項護理過程指標對與歐洲執行分會組織（EIS）合作的德國、波蘭、英國、瑞典4 國護理質量審查[23]研究結果顯示，在2004 年—2009 年538 個中心合計542 112 例腦卒中病人隨著時間的推移接受溶栓治療比例逐漸增加；與2004 年相比，2009 年接受溶栓治療的病人增加了2～4 倍。各國吞咽功能障礙篩查比例總體來看不斷增加，德國相對較低，為70.3%。2004 年—2009 年18～80 歲的缺血性腦卒中病人的溶栓率及接受腦卒中單元治療、吞咽功能障礙篩查比例不斷升高，德國接受溶栓治療的病人比例增長最快；5 年間從6%增加到11.2%；且在接受腦卒中單元治療中德國比例最高，到2009 年已達91.2%，但在吞咽功能障礙中德國相對較低，為70.3%。另外2012年在與德國卒中登記研究組（ADSR)開展合作的區域內收集了627 家醫院超過260 000 例腦卒中病人數據并予以標準化處理,結果顯示59.7%符合條件的缺血性腦卒中病人進行靜脈溶栓；93.4%病人在48 h 內接受抗血小板治療；伴心房顫動的腦卒中病人抗凝治療率為77.6%；標準化吞咽困難篩查率為86.2%[16]。大多數過程指標都達到了既定目標,但是一些指標在不同區域中差異很大。

3.1.2 丹麥 國內專家小組根據對科學文獻的系統檢索,確定了腦卒中急性期早期CT/MRI 掃描、營養風險評估、康復治療、抗血小板抗凝治療等7 項護理過程指標,并為每項指標設立了時間區間,以觀察干預措施的及時性。后在國家指標項目下(DNIP)納入12 744例病人,結果顯示80 歲以上病人其護理質量低于年輕病人。除早期抗凝治療和早期營養風險評估外,大多數檢查過程指標與年齡相關性較小,在＜65 歲,65～80歲和＞80 歲的病人中分別有23.7%、21.4%和16.5%符合所有護理質量標準[24]。

3.1.3 西班牙 基于循證構建了13 項指標用于評估加泰羅尼亞所有急癥護理醫院的院內腦卒中護理質量。對48 家醫院共10 435 例腦卒中病人數據收集發現血壓監測率最高達99.4%；血糖監測、發熱護理、深靜脈血栓形成（DVT）預防、24 h 內影像學檢查等均在80%以上；高血壓治療為74.3%、血脂異常為62.0%；吞咽功能篩查（33.3%）、康復需求評估（38%）、心房顫動病人抗凝治療（50.3%）較低。與急性期護理相比，康復期護理質量尚待提高[25]。

3.1.4 英國 自2000 年以來國家健康結果發展中心（NCHOD）發布了大約300 項指標的匯編，Palmer 等[26]基于文獻回顧篩查現有腦卒中護理質量的指標，然后選擇6 個可行指標公開咨詢本領域專家,經過討論審查將指標細化,最后確定了溶栓率、肺炎發生率、CT/MRI 掃描3 項護理過程指標。在147 家醫院共91 936例腦卒中病人中應用，調查顯示入院后1 d 內CT/MRI 掃描率為69.7%,溶栓治療為2.6%,發生吸入性肺炎為5.3%。來自格拉斯哥大學一項Meta 分析共納入30 項研究共324 409 例病人利用7 項過程指標包括吞咽/營養評估、入住腦卒中單元抗血小板治療、影像學檢查、降脂治療、DVT 預防和早期物理治療/動員進行護理質量評估；結果顯示減少不良結果與堅持吞咽/營養評估和入住卒中單元相關[27]。

3.2 北美洲：美國 George 等基于已建立的急性腦卒中病人護理指南，與專門從事腦卒中治療的神經科醫生合作構建10 項護理過程指標：DVT 預防、出院前抗血栓治療、心房顫動病人抗凝治療、靜脈注射組織型纖溶酶原激活劑（IV-tPA）、入院后48 h 內接受抗血栓治療、血脂控制、吞咽困難篩查、健康教育、戒煙咨詢及康復評估；并在衛生部的支持下進行數據收集[28]。來自195 家醫院共56 969 例腦卒中病人數據顯示出院時接受抗血栓治療為97.6%，入院后48 h 內接受抗血栓治療為94.6% 及康復評估為90.1%，DVT 預防為85.5%。Schwamm 等[29]對2003 年—2007 年790 家322 847 例病人研究發現4 項過程指標在臨床上有顯著改善。發病后2 h 內到達的病人IV-tPA 增加30.8%，DVT 預防增加15.8%，降脂治療增加14.7%，戒煙增加28.4%。GWTG-Stroke 計劃的1 392 家醫院100 萬例腦卒中病人數據顯示2003 年—2009 年護理質量隨時間變化明顯提高。早期抗血栓治療（95.23%）、出院前抗血栓治療（95.69%）、心房顫動抗凝（90.64%）、康復指導（95.00%）均在90%以上；DVT預防（88.40%）、戒煙咨詢（88.89%）穩步提升；住院期間吞咽篩查（67.49%）、健康教育（69.54%）、急性期2 hIV-tPA（59.51%）提升。總的來看，美國腦卒中護理質量較高；在腦卒中治療、護理、與康復過程中，腦卒中護理敏感指標主要發揮著指導、監測作用[30]。

3.3 亞洲

3.3.1 泰國 Nilanont 等[31]基于科學循證選擇與腦卒中相關且被廣泛接受的指標包括入住腦卒中單元、溶栓、抗凝、抗血小板、院內二級預防等7 項,對每個變量賦予標準化定義,先在大學醫院的試點研究探討可行性,隨后在全國76 家醫院進行研究共納入1 222 例病人。結果顯示在48 h 內服用阿司匹林、入住急性腦卒中單元、給予溶栓治療的比例分別為71.1%、24.6%和3.8%；腦卒中后并發癥發生率為14.2%，其中肺炎(6.4%)和尿路感染(5.3%)是最常見并發癥，顯示了其護理質量的不足之處，要注意防范院內感染。

3.3.2 中國 我國大陸目前尚未構建統一的腦卒中護理敏感指標。2012 年—2013 年對219 家醫院19 604例病人調查[32]結果顯示，2 h IV-tPA（18.3%）及心房顫動抗凝（21.0%）較低,早期抗血栓治療、吞咽功能篩查、戒煙指導、健康教育等4 項指標較好，均高于80%。院內二級預防啟動較好，高血脂、高血糖、高血壓分別為66.3%、74.0%、65.5%，康復評估較差，為58.8%。與2007 年—2008 年相比,健康教育、吞咽困難篩查、戒煙指導等有顯著改善,但2 h 內靜脈溶栓和心房顫動病人抗凝治療沒有明顯進步。IV-tPA 是衡量腦卒中護理過程質量的重要標準,反映了卒中中心在緊急情況下治療腦卒中病人的人員、設施的準備情況；腦卒中病人較晚到達醫院可能是導致IV-tPA 率低的原因，需在今后加以改善。

3.3.3 韓國 自2005 年以來,韓國健康保險評估和評估服務（Korean Health Insurance Review & Assessment Service，HIRA)開始評估急性腦卒中護理質量；2010年構建了13 個護理敏感指標(1 個結構指標和12 過程指標)。2010 年韓國急性腦卒中質量評估報告數據[33]顯示對于任何類型的腦卒中在1 h、2 h、3 h 和6 h 內到達的病人比例分別為19.4%、33.7%、43.3% 和58.4%；其中缺血性腦卒中病人在2 h 和3 h 內到達的比例符合＜3 h 和＜4.5 h IV-tPA 時間窗分別為27.8%和36.3%；在接受靜脈溶栓治療的人群中發病至急診室入院的間隔為（824±1 437）min，病人到院至靜脈溶栓時間（DNT）由（102.8±404.6）min 減少到（79.5±139.9）min。治療在腦卒中發病后1 h、2 h、3 h 內開始為3.6%、40.6%、84.9%。總的來看，與2005 年相比所有指標都穩步提高，具有指導作用。其中吸煙史評估、血脂評估、24 h 內影像學檢查,48 h 內抗栓治療、心房顫動抗凝治療均高于95%。吞咽篩查和IV-tPA 分別為93.2%和93.5%。特別是心房顫動抗凝治療的改善幅度最大，從2005 年的65.2% 上升到2010 年的99.1%。

3.4 南美洲：巴西 Carvalho 等[34]在巴西3 家私立醫院應用美國GWTG-Stroke 腦卒中質量計劃改進7 個指標：2 h 內溶栓、入院后48 h 內使用抗血栓藥物、入院48 h 內DVT 預防；出院前抗血栓藥物、心房顫動病人抗凝、降血脂及戒煙指導。納入343 例腦卒中病人,DVT 預防最高為100%，98.5%的病人48 h 內使用抗血栓藥物；86.9%的心房顫動病人接受抗凝治療，只有56.1%的病人進行降脂治療,63.6%的病人接受戒煙指導。

4 腦卒中護理過程指標的特點

世界卒中組織、美國心臟學會、加拿大卒中質量研究中心、德國卒中登記研究組等大型腦卒中組織分別在不同時間提出相應的護理敏感指標體系，其中以過程指標為主。各個組織的過程指標雖因其經濟基礎、醫療體制、文化背景差異各有側重，同時也存在以下共同點：①指標科學、可行、可測量，應用廣泛。多數指標是基于科學循證結合臨床需求所構建，所構建牽頭單位為腦卒中領域權威組織，其構建方法與指標定義數據收集方法及指標使用方法清晰明了，并在大樣本、多中心人群中進行了敏感性驗證。②貫徹“時間就是大腦”理念，注重時間的把握，多數國家指標關注從醫院到急診室開始靜脈溶栓的時間、院內二級預防的啟動時間。通過多學科合作，減少院前、院內延誤時間，改善急救模式，從而提高病人生存質量。③不僅包括與醫療過程直接相關的指標如影像學檢查、溶栓等，還突出體現護理工作的獨特價值，如健康教育、吞咽/營養篩查、發熱處理、DVT 預防、戒煙咨詢。通過護理過程改善護理質量，從而提高腦卒中病人康復效果及降低死亡率。④指標具有監測、指導作用，能發現護理管理的短板及優勢。由于經濟、政治、文化各異，不同腦卒中護理過程指標在歐美發達國家與發展中國家中的應用存在差距，但總的來看，隨著時間推移其指標標準科學性均在上升。

5 展望

綜上所述，良好的腦卒中護理過程指標能真實、客觀、公正地反映護理過程，應用與實施護理過程指標能提高護理質量。隨著循證醫學的推廣，傳統的經驗管理已被代替,護理敏感指標在護理管理領域扮演著重要角色。目前國外主要發達國家已構建出科學、成熟的腦卒中護理敏感指標并在臨床實踐中大規模應用。而我國僅構建的通用的護理敏感指標并不能體現腦卒中特點，對于腦卒中尚未形成全國統一、公認的護理敏感指標。應借鑒國際成功經驗，探索建立符合我國腦卒中護理過程的相關指標，以保證數據收集的一致性與有效性。