1 例新型冠狀病毒肺炎一線歸隊人員醫學觀察期發生腦出血的術后護理

張 晴，王 艷，厲春林，聶惠婷

（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，湖北430000）

新型冠狀病毒疫情嚴重，已廣泛影響國內外多個國家[1-2]。所有醫務人員在臨床工作中都面臨很大的風險。一方面是高密閉環境下的高強度工作，在人員相對不足的情況下盡量治療和護理更多的病人；另一方面醫務人員存在被感染的危險，身體狀況和心理狀態都可能發生異常。在醫療活動過程中都可能密切接觸到確診或疑似感染的病人，因壓力較大而出現身體與心理的不良反應。因此，根據當前防控實際，一線醫護人員階段性歸隊休整進行醫學隔離及觀察非常必要，而在醫學觀察期出現意外并入院處置目前鮮有報道，現對本科室收治的1 例從新型冠狀病毒肺炎一線歸隊醫學觀察期第7 天突發腦出血病人的術后護理進行報道，為護理同仁提供參考。

1 病例介紹

病人，男，36 歲，1 月31 日因“不明原因意識障礙3 h 余”收入我科，無高血壓史、無糖尿病史、無抽煙、飲酒史。入院頭顱CT 示：右側丘腦出血，雙側側腦室、第四腦室積血。急診負壓手術室全身麻醉下行腦室鉆孔引流術＋氣管切開術。2 月1 日胸部CT 示：右肺上葉及雙肺下葉少許斑點、斑片影，考慮感染性病變可能。血常規：白細胞計數：20.02×109/L，中性粒細胞16.33×109/L，淋巴細胞1.03×109/L。2 月8 日因引流管堵管行雙側腦室外鉆孔引流術＋顱內壓探頭導管術，2 月18 日頭顱CT 示血腫較前吸收，拔除雙側腦室外引流管行腰椎穿刺引流術，2 月22 日拔除腰椎穿刺引流管，轉入康復科繼續治療。

2 流行病學

病人入院前支援某院重癥一線2 周，有密切接觸新型冠狀病毒肺炎病人史，同事轉述入院前曾有低熱（具體體溫不詳）、腹瀉癥狀，1 月31 日發病經發熱門診搶救，有間接暴露史，術畢查體溫38.1 ℃。入院胸部CT 右肺上葉及雙肺下葉少許斑點、斑片影。根據《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》，經全院會診，按疑似病例對該病人進行三級防護。

3 護理措施

3.1 特護團隊建設 科內醫療組組建特護團隊：神經外科主任1 名，負責診療及全院會診事宜；主治醫師2名，24 h 留守病房輪班負責病人病情的上報及處置事宜；病區護士長1 名，擔任特護組長，主要負責病房管理及協調工作；護理人員7 名，三班制，每班8 h，白班/中班/夜班輪班負責病人基礎護理、治療、病情觀察及病情匯報。

3.2 病房感染控制管理

3.2.1 醫護人員個人防護培訓

3.2.1.1 穿脫防護服培訓 根據新型冠狀病毒肺炎疫情，高度強調隔離防護意識。病區內設立清潔區、緩沖區、污染區，并有明顯標識[3]。特護團隊著裝按三級防護標準，護目鏡、N95 口罩、防護服、隔離衣、手套、鞋套等防護耗材有序集中放置，相對應區域張貼穿脫防護服流程，教學督導對特護團隊進行三級防護的隨班培訓，保證人人過關，強化防護意識。

3.2.1.2 咽拭子標本采集及送檢要求 病人術后咽拭子標本均抽取痰液標本。有研究表明，痰標本的病毒含量高于咽拭子標本[4]。操作護士按三級防護要求，需佩戴全屏防護面罩，將試管內配的長頭棉簽頭部，放置氣管切開處可達最深部，正反轉動360° 5 次取出，在長頭棉簽中間壓痕處折斷放置于試管。標本雙層密閉塑料袋貼“疑似”標識送檢。

3.2.2 病房環境及物品消毒管理 SARS 病毒（SARS-CoV）對紫外線和熱敏感，56 ℃30 min、乙醚、75% 乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒[5]。

3.2.2.1 病房物品消毒 配制2 000 mg/L 的“84”溶液對門把手、各類儀器(心電監護、顱內壓監護儀、輸液泵等)、地面、床單元進行擦拭消毒。

3.2.2.2 空氣消毒 對病房環境進行紫外線燈消毒，每日2 次，每次30 min，每日開窗通風換氣，中央空調關閉，病房配置一臺空氣凈化器24 h 運行。

3.2.2.3 醫用垃圾及更換病員服的處理 醫用垃圾雙層垃圾袋密閉轉運銷毀。更換的病員服及床單元用品按本院醫院感染管控要求，用橘色垃圾袋密閉送洗消毒。

3.2.2.4 呼吸機終末處理 根據相關研究建議[6]使用一次性呼吸管路，首選密閉式吸引裝置。①呼吸機外表面徹底消毒：選用75%醫用乙醇擦拭消毒。②外部回路：使用一次性呼吸機回路（含一次性過濾器），使用完畢后按照感染性醫療廢物進行雙層黃色垃圾袋封閉銷毀處置。③確認氧源和空氣源的潔凈：常規更換呼吸機主機和空氣壓縮機的空氣過濾網。④呼吸盒的消毒：呼吸盒雙層黃色垃圾袋密閉并貼注“疑似”的標識送我院消毒中心消毒。

3.2.3 病人外出檢查防護 因疫情需要，CT 室為住院部的病人設立單獨檢查區域，為避免病人外出檢查時的直接暴露，在病人外出檢查時給病人被罩上層覆蓋隔離床罩、佩戴一次性眼罩、一次性外科口罩、避免人工氣道口處氣溶膠的侵入，氣管切開口處予以簡易呼吸器攜儲氧袋輔助呼吸，攜帶便攜式血氧指脈氧夾，隨時關注病人血氧飽和度情況。返回病房后病人用過的一次性用品丟棄于雙層密閉黃色垃圾袋，簡易呼吸器密閉封存送消毒中心消毒。更換床單元用品并全身擦浴。

3.3 并發癥的護理

3.3.1 暴露性角膜炎的預防 病人術后恢復期處于昏迷狀態，眼保護機制受損，無法自主控制眼睛的閉合與睜開，瞬目反射消失，有發生暴露性角膜炎的風險。有研究表明，保持眼睛的閉合和濕潤，能夠有效預防暴露性角膜炎的發生[87。日間給予氯霉素眼藥水（08：00、12：00、16：00），晚間（20：00）使用紅霉素軟膏。眼藥水/眼藥膏滴注/輕輕擠入下眼瞼結膜囊內，并用食指輕輕按壓，保證更多的眼藥水/眼藥膏進入眼周。眼藥水/眼藥膏使用完畢予以凡士林紗布覆蓋雙眼，以避免燈光、空氣中的浮塵、吸痰操作時痰液的濺入對眼睛的刺激。

3.3.2 預防誤吸及營養失調的風險管理 病人術畢口、鼻、氣管切開口處溢出胃液顏色分泌物，結合頭顱及胸部CT 結果分析可能因顱內壓增高發生誤吸，2月1 日遵醫囑予以胃管置入，行胃腸減壓，引流液為褐色混濁液80 mL，2 月3 日病人口鼻、氣道未見明顯胃液狀分泌物，胃腸減壓未見明顯引流液。調節腦室外引流高度，抬高床頭30°，每日3 次口腔護理（09：00、15：00、21：00），口腔護理液為過氧化氫聯合氯己定漱口液。科學計算病人能量需求，考慮病人胃腸耐受情況，予以早期滋養喂養[8]，標準定制喂養方案：初始喂養從10 mL/kg（42～84 kJ/h）啟動（240 mL/d），最初的喂養逐步增加達到84 kJ/h 左右的熱量時，開始根據耐受狀況逐步加量到目標足量25～30 mL/kg，每隔6 h檢查喂養1 次。病人體重62 kg，按照每日目標能量需求105～125 kJ/(kg·d)計算病人每日目標能量為6 479～7 775 kJ/d。第1 天予以短肽工業制劑百普力500 mL 以20 mL/h 泵入，6 h 后監測胃潴留量約95 mL，請腸內營養小組會診予以甲氧氯普胺10 mg 肌內注射。有研究表明，促胃動力藥( 如甲氧氯普胺等) 能提高胃排空能力和增強腸內營養耐受性[9]。第1 天～第3 天輸注240 mL 停止，監測2 d，6 h 回抽胃液1 次，每次約50 mL 胃潴留，第4 天予以鼻腸管置管，每班觀察病人腹脹、腹瀉情況，每日監測血清蛋白情況。逐步增量，病人在第8 天基本達到目標能量（6 270 kJ/d）。

4 結果

截至2 月18 日病人意識由昏迷轉為模糊，格拉斯哥（GCS）評分由院前3 分轉為9 分，各項指標正常，生命體征平穩，未發生暴露性角膜炎。每日監測血常規，血清蛋白波動在35.5～40.8 g/L，未見腹瀉及腹脹。累計做胸部CT6 次，無明顯進展，考慮感染性肺炎可能。咽拭子檢測6 次（每次間隔均為2 d），均為陰性，解除醫學隔離，2 月22 日轉入康復科康復治療。特護團隊共計11 人，胸部CT 均正常，咽拭子核酸檢測均為陰性。

5 小結

疫情期間許多醫護人員自己孤身一人度過整個疫情，其人身安全存在一定的隱患。有條件者建議酒店集體單間隔離，采用一對一搭對互監互助、每日科內線上打卡等措施提高醫護人員醫學觀察期間單人隔離人身安全指數。