中國全科醫生發展趨勢及公平性研究

付英杰，王健*，孟彥，俞樂欣，閆衛華，孔悅佳

黨的十九大報告指出實施健康中國戰略，需要加強全科醫生隊伍建設，完善全科醫學發展架構和機制。在我國，全科醫生又稱家庭醫生，是提供全面、連續、有效、及時、個性化的基層醫療衛生服務的主體［1-2］，也是我國家庭醫生簽約服務的主要提供者，被譽為居民健康的“守門人”。大力培養全科醫生、落實基層首診和推進分級診療是當前醫改的重點工作之一。2011年國務院頒布《關于建立全科醫生制度的指導意見》（國發〔2011〕23號）后，我國全科醫生隊伍發展十分迅速，然而有關全科醫生資源配置公平性的研究大都局限于以往數據或某年的區域性數據，對新的全國性數據的研究相對缺乏。本研究分析了2012—2017年我國全科醫生的發展趨勢及其資源配置的公平性，探討存在的問題，為進一步優化全科醫生資源配置提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本文的研究對象為我國大陸地區的全科醫生，包括注冊為全科醫學專業的人員和取得全科醫生培訓合格證的人員。資料來源于2013—2018年中國統計年鑒［3-8］和中國衛生和計劃生育統計年鑒（中國衛生健康統計年鑒）［9-14］，收集的資料主要包括各省（自治區、直轄市）的人口數、地理面積、經濟發展水平、各地區劃分及全科醫生相關信息。其中，東部地區包括北京、天津、河北、遼寧、上海、江蘇、浙江、福建、山東、廣東、海南；中部地區包括山西、吉林、黑龍江、安徽、江西、河南、湖北、湖南；西部地區包括內蒙古、重慶、廣西、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆［3-8］。

1.2 研究方法

1.2.1 基本指標 每萬人口全科醫生數、每平方千米全科醫生數。采用年均增長率（AAGR）反映全科醫生增速和發展趨勢，計算公式為：AAGR=其中n=年數-1［15］。采用衛生資源密度指數（HRDI）反應全科醫生的人口分布和地理分布的綜合水平，計算公式為：

1.2.2 洛倫茨曲線與基尼系數 洛倫茨曲線是以按各地區人均衛生資源的升序排列之后的累計人口的百分比為X軸，以衛生資源的累計百分比為Y軸繪制而成，其對角線為絕對公平線，曲線的彎曲程度反映總體內資源分配不平等程度，彎曲程度越大，公平性越低［17-18］。基尼系數是在洛倫茨曲線的基礎上計算出來的，可以更加準確的反映衛生資源配置的公平性，其數值越接近0說明公平性越好，越接近1說明公平性越差。參照國際標準，一般認為：0.2以下為絕對公平（最佳狀態），0.2～0.3為比較公平（較好狀態），＞0.3～0.4為相對公平（正常狀態），＞0.4～0.5為比較不公平（警戒狀態），0.5以上為非常不公平（危險狀態）［17］。本文中的洛倫茨曲線與基尼系數均由Excel 2016計算得來。

1.2.3 泰爾指數 泰爾指數從信息量與熵的概念來考察不公平性和差異性，可以衡量組內差距與組間差距對總差距的貢獻［19-20］。一般來說，泰爾指數的數值越低表示某資源配置的差異性越小，公平性越好。本文所采用泰爾指數的計算公式為：，其中，T為我國全科醫生總體配置的泰爾指數，Pi為各省人口數占全國總人口數的比重，Yi為各省全科醫生數占全國總全科醫生數的比重［16］。泰爾指數可分解為：T總=T組內其中，T總、T組內、T組間分別為總體、區域內部、區域間的差異；Pg為各區域人口數占全國總人口數的百分比；Yg為各區域擁有的全科醫生數占全國總全科醫生數的百分比；Tg為各區域的泰爾指數［17］。將泰爾指數進行分解后可得出：組內差異貢獻率=T組內/T總，組間差異貢獻率

2 結果

2.1 我國全科醫生發展現狀 2012—2017年，我國全科醫生隊伍發展情況見表1。2012—2017年我國全科醫生數由109 794人增長至252 712人，年均增長率為18.14%。2017年注冊為全科醫學專業的人數為96 235人，占38.08%，取得全科醫生培訓合格證的人數為156 482人，占61.92%。2012—2017年注冊為全科醫生專業的人數一直低于取得全科醫生培訓合格證的人數。2.2 2017年我國東、中、西部全科醫生配置情況

2017年我國東、中、西部全科醫生配置情況見表2～3、圖1。從人口分布來看，東部地區每千人口的全科醫生數量最多。浙江每千人口擁有全科醫生數最多，西藏最少，分別為每千人口0.54人和0.07人。截至2017年底，北京、上海、江蘇、浙江每千人口擁有全科醫生數超過0.30人，而西藏和陜西每千人口擁有全科醫生數仍不足0.10人。從地理面積角度來看，東部地區每平方千米的全科醫生數最多。上海每平方千米擁有全科醫生數最多，內蒙古、西藏、青海、新疆每平方千米全科醫生數均＜0.01人。我國全科醫生HRDI由西向東呈上升趨勢。上海最高為0.60，各省（自治區、直轄市）之間差異較大。

2.3 2012年和2017年全科醫生配置的洛倫茨曲線和基尼系數分析 2012—2017年按人口分布的基尼系數分別為0.31、0.29、0.26、0.25、0.26、0.26，按經濟分布的基尼系數分別為0.25、0.23、0.20、0.19、0.19、0.18，均低于0.40的警戒線水平，且2017年較2012年有所下降，按人口分布由相對公平狀態轉為比較公平狀態，按經濟分布由比較公平狀態轉為公平狀態。按地理面積分布的基尼系數分別為0.74、0.72、0.72、0.71、0.71、0.72，雖然2017年較2012年有所下降，但均高于0.40的警戒線水平，仍處于非常不公平的危險狀態（見圖2～3）。

2.4 2012年和2017年全科醫生配置的泰爾指數分析根據地理位置和人均國內生產總值（GDP）水平，將全國31個省（自治區、直轄市）分為3組。第1組人均GDP水平最高，包括北京、天津、河北、遼寧、上海、江蘇、浙江、福建、山東、廣東、海南；第2組人均GDP水平中等，包括山西、吉林、黑龍江、安徽、江西、河南、湖北、湖南；第3組人均GDP水平最低，包括內蒙古、重慶、廣西、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆［21］。表4數據顯示，2012年與2017年基于人口、地理、經濟維度評價的全科醫生配置不公平性主要來源于組內差異。其中，在人口和經濟維度中，高人均GDP組貢獻率最高，在地理維度中，低人均GDP組貢獻率最高。

表2 2017年我國東、中、西部全科醫生配置情況Table 2 Allocation status of general practitioners in eastern，central and western China in 2017

表3 2017年各地區全科醫生配置情況Table 3 Allocation status of general practitioners in different regions in 2017

表1 2012—2017年我國全科醫生發展現狀Table 1 Status of general practitioners distributed in China from 2012 to 2017

3 討論

3.1 全科醫生發展迅速，但缺口較大，人才培養制度仍需完善 2012—2017年，我國全科醫生隊伍發展十分迅速，但這與2018年國務院頒布的《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》（國辦發〔2018〕3號）中指出的“到2020年基本實現城鄉每萬名居民擁有2～3名合格的全科醫生”和“到2030年，城鄉每萬名居民擁有5名合格的全科醫生”的目標還有一定差距。與國際上對全科醫生的普遍衡量單位每人需負責簽約2 000名居民的標準更是相差甚遠。我國全科醫生大都是經轉崗培訓取得合格證書的醫生，且在社區衛生服務中心（站）和鄉鎮衛生院更為明顯，這不利于家庭醫生基層首診和分級診療工作的有效推進。經過近年來不斷的探索和實踐，我國全科醫生隊伍建設雖然取得了一定的進展，但與日益增長的基本醫療需求相比，仍存在全科醫生數量和質量有待提高、人才培養體系不健全的問題。因此，政府應發揮其主導作用，在落實現有政策的同時，不斷健全全科醫生培養、培訓制度，以實現全科醫生量和質的同步提高。（1）在培養模式方面，建議遵循全科醫生人才培養周期與原則，打造連續遞進式培養模式，盡量避免碎片化培養，逐步統一為“5+3”規范化培養模式，使全科醫生培養實現同質化［22］。（2）在培養師資方面，缺少專業的全科醫學領域的師資力量，應注重理論與實踐相結合，兼顧其醫學與教育學雙能力的培養［23］，增強全科醫生骨干的帶動作用，逐步實現全科醫生培養全科醫生。（3）在培訓（養）考核方面，建議以崗位勝任力為導向，逐步引入退出、淘汰、分流等機制［22］，持續關注全科醫生的培養質量。與此同時，也應積極關注已執業全科醫生的繼續教育和職業發展，可探索設立全科醫學持續職業發展教育基地，根據實際醫療需求，提升全科醫生亞專長服務能力，培養“全有所專”的全科醫生［24］。（4）充分利用“互聯網+”建設全科醫生培養信息平臺，發展全科醫學，如通過“慕課-翻轉課堂”模式可解決傳統全科醫生培訓成本高和質量參差不齊的問題［25-27］。

圖1 2017年我國各地區全科醫生HRDI分布Figure 1 The HDRI of general practitioners in China in 2017

表4 2012—2017年我國全科醫生配置的泰爾指數Table 4 The Theil index of general practitioners in China from 2012 to 2017

圖2 2012年我國全科醫生洛倫茨曲線Figure 2 The Lorenz curves of general practitioners in China in 2012

圖3 2017年我國全科醫生洛倫茨曲線Figure 3 The Lorenz curves of general practitioners in China in 2017

3.2 全科醫生配置不均衡，區域性差異大 本研究結果顯示，東部地區全科醫生總數、每千人口全科醫生數、每平方千米全科醫生數、HRDI均高于中西部地區，且區域性差異較大，這與周靈利等［27］、劉楚等［28］的研究結果一致，YUE等［21］、WEN等［29］分別對我國大陸地區基層衛生資源和總體衛生資源配置進行研究，在衛生設施和人力資源方面的研究結果均顯示東部地區存在優勢，衛生資源區域性差異較大。這不利于我國全科醫生制度和全科醫學的可持續發展。如何促進全科醫生在中、西部及農村地區穩定執業是當前亟須解決的問題。（1）保障基層全科醫生的物質條件，增加全科醫生的崗位吸引力。首先，建立基層編制動態調整機制，將編制逐漸向基層傾斜，有條件的地區可嘗試編制備案制管理；其次，完善基層醫療衛生機構的績效工資政策，提高績效工資水平［30］，對于編外人員可探索實行同工同酬制度；最后，加強基層醫療機構的硬件投入，給全科醫生提供一個良好的工作環境。（2）完善全科醫生制度的激勵機制，適當向中、西部及農村地區傾斜［2］。首先，對長期服務基層并做出突出貢獻的全科醫生給予一定的獎勵，增強其職業榮譽感和歸屬感；其次，在制定全科醫生人才政策時，對于愿意到農村及偏遠地區工作的全科醫生，在工資待遇、職稱晉升、進修培訓等方面加大傾斜力度，給予一定的鼓勵和支持，逐漸縮小城鄉之間的差距。（3）加快信息化建設，積極推進“互聯網+全科醫生”，使全科醫生網絡化，形成優質醫療資源互聯互通的機制，還可通過網絡便利與居民互動，營造良好的醫患關系，提高全科醫生的社會地位，使全科醫生真正成為居民健康的“守門人”［30］。

3.3 按人口、經濟配置的公平性優于按地理面積配置的公平性 研究結果顯示，我國全科醫生按人口、經濟配置的公平性均優于按地理面積配置的公平性，且2017年要優于2012年，這與近年來國家重視全科醫學的發展有很大關系。從洛倫茨曲線和基尼系數來看，按地理面積分布的洛倫茨曲線嚴重偏離絕對公平線，且基尼系數無明顯下降趨勢，處于非常不公平的危險狀態。從泰爾指數來看，在地理面積維度下，2012年與2017年的泰爾指數分別為0.689 8和0.604 2，說明區域性差異較大。有研究表明，衛生服務提供者提供服務的覆蓋面積越大，服務的質量和效率會越低［16］。而我國進行衛生資源配置時往往以人口維度為標準，幾乎不考慮地理面積的影響［16］。因此，政府在進行衛生資源規劃時，應優化衛生資源配置標準，除人口因素外，綜合考慮地理面積、經濟發展水平、服務需求、服務半徑等各因素對衛生資源利用可及性的影響，因地制宜地制定政策。此外，應提出基層醫療機構崗位設置原則和結構比例，綜合人口、地理、經濟因素，合理分配全科醫生培訓名額，加強宏觀調控和引導，鼓勵全科醫生在不同區域間、城鄉間流動，增加各地區居民基本衛生服務利用的可及性。

3.4 經濟因素對我國全科醫生配置公平性影響較大泰爾指數的結果顯示，我國全科醫生按人口、經濟、地理面積配置的不公平性均來源于組內差異。其中按地理面積配置的不公平性主要來源于低人均GDP組，這與我國西部地區經濟發展水平相對落后的現實相符。按人口、經濟配置的不公平性主要來源于高人均GDP組，這與我國東部地區經濟發達、人口相對密集的現實相符；另一方面，可能是由于近年來政府重視對西部偏遠地區和基層的投入和發展，忽略了東部相對落后的省份，而東部沿海地區利用自身的地理優勢可吸引更多的發展機會，進一步加大了東部地區內部的差異。因此，政府在制定規劃時，應充分考慮經濟發展水平，縮小由于經濟因素導致的不公平。在加快中、西部地區全科醫生隊伍發展的同時，鼓勵東部發達地區利用自身經濟優勢提高全科醫生資源的數量和質量，優化全科醫生隊伍結構，對東部欠發達省份進行政策定位，使衛生資源的流動以人口需求為導向［29］。各地區應注意縮小區域內部差異，注重自身經濟的整體發展［27］，為我國全科醫生和基層醫療衛生事業的蓬勃發展營造良好的環境。

作者貢獻：付英杰進行文章的構思與設計、數據分析、撰寫論文，對文章整體負責，監督管理；付英杰、孟彥、俞樂欣、閆衛華、孔悅佳進行文獻、數據的收集與整理；王健進行文章的可行性分析，負責論文修訂，對文章進行質量控制及校審。

本文無利益沖突。