分級診療實施中家庭醫生團隊建設現狀及對策研究

彭雅睿，施楠，陶帥，張黎，倪紫菱，陶紅兵

實行家庭醫生簽約服務，強化基層醫療衛生服務網絡功能，是深化醫藥衛生體制改革的重要任務，也是維護人民群眾健康的重要途徑。國內外家庭醫生服務的實踐研究表明，家庭醫生制度有利于引導居民進行基層首診，優化醫療資源利用，提高居民健康水平［1］。2018年8月《關于進一步做好分級診療制度建設有關重點工作的通知》（國衛醫發〔2018〕28號）提出，三級醫院要主動調整門診病種結構，引導診斷明確、病情穩定的患者向下轉診，基層醫療衛生機構要穩步推進家庭醫生簽約服務工作，提升基層醫療衛生機構基本醫療服務能力。目前我國家庭醫生服務制度不斷健全，家庭醫生數量快速增長、質量不斷提高，但在分級診療制度實施中，家庭醫生團隊的建設也逐漸暴露出一些問題。家庭醫生團隊作為基層醫療衛生機構的主體，發揮著重要的作用，為了能夠實現分級診療的目標與初衷，探討家庭醫生團隊的建設至關重要。本文旨在通過文獻研究和對深圳羅湖、上海閔行、河南息縣三地的實地調研，梳理并總結調研地區的家庭醫生團隊建設經驗，從而為我國家庭醫生團隊的建設提供對策與建議。

1 分級診療實施中家庭醫生團隊建設存在的問題

1.1 家庭醫生團隊在分級診療中的網底與核心作用不足 目前我國分級診療往往由上級醫院主導，家庭醫生團隊未能充分發揮“守門人”的作用，部分上級醫院利用分級診療進行“跑馬圈地”運動，虹吸基層醫療衛生機構資源［2］。專科醫生加入家庭醫生團隊多為“掛名”，在家庭醫生簽約服務實際工作中的參與度不高［3］。雙向轉診中，患者“上轉容易、下轉難”，且轉診綠色通道有待完善，很難落實家庭醫生簽約服務中規定的優先轉診服務［4］。

1.2 家庭醫生團隊服務能力不足 （1）家庭醫生數量不足，2013—2017年我國家庭醫生數由14.55萬人增長至25.27萬人，每萬人口家庭醫生數也由1.07人增長至1.82人，但距離每萬人口2～3名家庭醫生的政策目標仍有一定差距（見圖1）［5］。此外，我國轉崗培訓的家庭醫生人數遠高于“5+3”規范化培養人數，家庭醫生人才急需與規范化培養周期較長之間的矛盾仍較為突出（見圖2）。（2）上級醫院“虹吸效應”明顯，高素質的醫護人員不斷向上級醫療機構流動［6］，家庭醫生團隊成員不僅“引不進”，而且“留不住”［7］。基層醫療衛生機構家庭醫生與上級醫療機構專科醫生相比，總體學歷較低，缺乏診斷和治療常見病所需的知識和技能［8］，難以根據簽約居民多層次的服務需求提供個性化服務。服務人員數量不足和質量不高的問題，制約了基層醫療衛生機構的服務能力［9-10］。

1.3 家庭醫生團隊服務積極性不高 目前我國家庭醫生團隊激勵機制不完善，簽約服務使得家庭醫生團隊工作量增加，然而增加的工作量未能在薪酬上得以體現［11-12］，且家庭醫生待遇與上級醫院專科醫生差距較大，對職業發展前景的認同感和滿意度較低，導致現有家庭醫生團隊成員對開展衛生服務的積極性不高，不能充分發揮主觀能動性［13］。此外，目前我國社區衛生服務中心醫務人員績效考核形式多基于標化工作量進行核算［14-15］，雖取得了一定的成效，但家庭醫生、護理人員、公共衛生人員績效分開考核，對家庭醫生團隊成員之間的合作激勵性不強。

1.4 家庭醫生服務支撐體系不完善 （1）分級診療中各級醫療機構的醫療電子信息系統缺乏整合［5］。信息系統的孤立制約了轉診工作的開展，也不利于檢查結果的互認，造成了醫療資源的浪費。此外，我國分級診療實施中的信息化活動主要在支持上級醫院，基層醫療衛生機構信息化建設的滯后加重了家庭醫生團隊簽約和日常工作的負擔。（2）醫保的經濟杠桿作用不足。雖然醫保報銷對基層醫療衛生機構有政策傾斜，但仍無法有力引導居民基層首診［11］，且醫保經費對上下級醫療機構單獨付費也不利于機構之間的利益整合。（3）分級診療實施中各級醫療機構尚未制定相應的轉診標準與流程規范，制約了家庭醫生團隊與上級醫院的臨床整合。

2 典型地區分級診療中家庭醫生團隊能力建設及運行機制分析

近年來，我國各地區家庭醫生制度建設不斷推進，不少地區已經摸索出一些典型經驗。上海市于2015年啟動了“1+1+1”簽約試點，即居民在自愿與家庭醫生簽約的基礎上，再選擇1家區級和1家市級醫院簽約，居民在簽約醫療機構組合內預約優先就診，通過家庭醫生優先轉診。深圳羅湖醫院集團于2015年建立，是一體化緊密型唯一法人代表的醫院集團，集團由5家區屬醫院和35家社康中心組成，集團內實行分級診療。河南息縣醫聯體于2014年建立，由4家縣醫院、19家鄉鎮衛生院及村衛生室組成，為居民提供一體化服務。本研究于2018年7—12月對上海閔行、深圳羅湖、河南息縣開展了實地調研，分別對三地的衛生健康委員會、社區衛生服務中心、村衛生室及家庭醫生團隊共39位負責人進行結構化訪談。針對行政人員的主要訪談內容包括：社區衛生服務中心構建的家庭醫生服務團隊的服務內容、服務模式；社區衛生服務中心的人才管理方案；社區衛生服務中心與其他衛生服務機構的分工、協調及合作情況等。針對醫務人員的主要訪談內容包括：家庭醫生團隊的人員構成、工作現狀；家庭醫生團隊與上級醫院/專科醫生的合作情況；互聯網和信息化手段在日常工作中的應用情況；提高家庭醫生服務能力的激勵因素；社區衛生服務中心對醫務人員的績效考核情況等。通過收集整理相關政策文件和訪談資料，對三地的家庭醫生團隊建設經驗進行梳理與總結（見表1）。

圖1 2013—2017年我國家庭醫生數量增長情況Figure 1 The growth of family doctors in China from 2013 to 2017

圖2 2013—2017年我國家庭醫生數量結構Figure 2 The structure of family doctors in China from 2013 to 2017

3 分級診療中家庭醫生團隊建設對策

3.1 提高家庭醫生團隊服務能力

3.1.1 以居民為中心進行健康風險分層和個性化服務方案制定 作為居民健康“守門人”，簽約服務不能局限于診治常見病、多發病，也要重視疾病防控和健康管理。為簽約居民進行健康風險分層并制定個性化服務方案，這不僅體現了以患者為中心，還能提高家庭醫生團隊的服務質量，增強居民對其的信任感。可以借鑒上海閔行的經驗，根據簽約居民健康狀況，對其進行健康風險評估，并制定個體和群體健康改善方案，提高簽約居民滿意度和基層首診意愿。

3.1.2 擴充家庭醫生隊伍，調整家庭醫生團隊結構 目前我國全科醫生培養模式主要為“5+3”模式，即先接受5年的臨床醫學（含中醫學）本科教育，再接受3年的全科醫生規范化培養。此外，對符合條件的基層在崗執業醫師或執業助理醫師，按需進行1～2年的轉崗培訓，同時嚴格執行城市醫院醫生在晉升主治醫師或副主任醫師職稱前到基層累計服務1年的規定，以充實家庭醫生人才隊伍。然而，家庭醫生數量不足與人才急需的矛盾較為突出。因此，在加強全科醫生教育培養與轉崗培訓的同時，將黨團員、志愿者、社區健康促進員等社會各方人力資源納入家庭醫生團隊，不僅有利于減輕團隊負擔，增強其與社區居民的聯系，還能提高其服務質量和居民滿意度。

3.2 提高家庭醫生待遇，激發家庭醫生團隊服務積極性 2012年經濟合作與發展組織（OECD）健康數據顯示，英國、美國家庭醫生薪酬分別是社會平均收入的3.6倍和3.5倍［16］，在英美發達國家，家庭醫生不僅社會地位高，收入也高于社會平均水平［17］。我國全科醫生制度建設起步較晚，社會地位和薪酬待遇同專科醫生相比較低。基層醫療衛生機構“收支兩條線”管理、家庭醫生團隊薪酬受工作績效影響較小等因素，影響了家庭醫生團隊的工作積極性。因此，應提高家庭醫生團隊待遇，如：（1）將其績效與工作內容掛鉤，運用標化工作量對家庭醫生團隊整體進行績效考核而非分開核算績效；（2）縮小與專科醫生待遇差距，減輕上級醫院的“虹吸效應”，從而提高基層醫療衛生機構醫務人員的工作積極性，發揮其主觀能動性；（3）為家庭醫生團隊成員制定職業發展規劃，拓寬基層衛生服務隊伍的職業發展路徑，促使其接受繼續教育與培訓，在提高家庭醫生服務能力的同時，增加其職業認同感，從而讓家庭醫生團隊成員“引得進，留得住”。

表1 分級診療實施中典型地區家庭醫生團隊能力建設及運行機制Table 1 Capacity building and operation mechanism of family doctor team in typical regions in the implementation of hierarchical medical treatment system

3.3 完善家庭醫生服務支撐體系

3.3.1 醫保打包付費倒逼上級醫院提高家庭醫生地位目前我國醫保資金的總額預付制是按照醫院的歷史數據和一定的增長率在所有定點醫療機構間進行分配，分配對象是各個單獨的醫保定點醫療機構。而在醫療資源整合這一大環境下，將醫保資金統一打包支付給實施分級診療的醫療機構，使得醫保資金由上、下級醫療機構統一支配，從而加強上級醫院對家庭醫生團隊簽約服務的重視程度，促使上下級醫療機構形成利益共同體，使上下級醫療機構的理念由“保疾病”向“保健康”轉變，突出基層醫療衛生機構家庭醫生團隊在分級診療中的健康“守門人”作用。

3.3.2 制定雙向轉診的臨床路徑 我國衛生服務整合主要通過組織整合促進系統整合，很少涉及臨床路徑、診療規范的制定和修訂，以及不同服務機構間協作的流程規范等臨床整合策略［18］。而英國、美國、新西蘭等發達國家在進行衛生服務體系整合的實踐中尤其注重臨床路徑的整合，且其臨床路徑由專科醫生與家庭醫生共同制定，各類醫師的職責明確，且每年都進行修訂［19-20］。我國應加強對不同級別醫療機構臨床整合的重視程度，家庭醫生團隊與上級醫療機構專科醫生共同制定適用于雙向轉診的臨床路徑，明確家庭醫生團隊與上級醫院專科醫生的職責，加強其相互協作，為患者提供一體化服務。

3.3.3 加快有利于家庭醫生醫療服務的信息化建設（1）要利用信息系統簡化家庭醫生簽約程序。目前我國大多數地區家庭醫生簽約仍使用紙質資料，既加重了家庭醫生團隊成員的負擔，又容易造成信息錯漏。因此，可借鑒上海市簽約經驗，利用市民卡或居民健康卡進行簽約，也可以利用信息化平臺，通過身份證、微信、手機應用程序軟件進行簽約，以減輕家庭醫生團隊工作負擔。（2）要基于信息系統科學測量家庭醫生團隊工作績效，家庭醫生團隊工作內容細致復雜，提高家庭醫生團隊待遇，首先要科學測量其工作績效，績效考核要與其簽約居民的數量和構成、門診工作量、服務質量、居民滿意度等掛鉤。而科學測量績效的前提是完善的信息系統。（3）要促進上下級醫療機構信息平臺的互聯互通。統一的信息平臺能加強家庭醫生團隊與上級醫院專科醫生的溝通協作，促進雙向轉診。同時，能夠促進檢查結果互認，避免醫療資源的浪費。

4 小結

分級診療的價值在于增強基層醫療衛生服務能力，突出家庭醫生的網底與核心作用，提高醫療服務的連續性，降低患者疾病周期的費用。然而，由于上級醫院“跑馬圈地”和“虹吸效應”，家庭醫生團隊未能充分發揮“守門人”的作用。因此，為提高基層醫療衛生機構的家庭醫生團隊服務能力，本文根據上述典型地區經驗，從政府、醫保機構、上級醫院、家庭醫生團隊自身4個方面，總結了分級診療實施中家庭醫生團隊建設的對策（見圖3）。政府要加強家庭醫生培養和轉崗培訓力度，確保家庭醫生人才隊伍增量提質；同時將社會人力資源納入家庭醫生團隊，調整家庭醫生團隊結構。轉變“收支兩條線”管理模式，科學測量家庭醫生團隊績效，提高其提供醫療服務的積極性，從而提高基層醫務人員待遇。家庭醫生團隊要加強主觀能動性，對患者進行健康風險評估，制定個性化服務方案，提高患者滿意度，使基層首診的觀念深入人心；同時與上級醫院專科醫生共同制定雙向轉診的臨床路徑，加強醫療服務的連續性與一體性。醫保機構作為醫療服務購買方，可將醫保資金整體打包付費給上下級醫療機構，使上下級醫療機構利益趨同化。最終，通過增強家庭醫生團隊在分級診療中的網底與核心作用，優化醫療資源利用，提高群眾健康水平。

作者貢獻：彭雅睿進行文章的構思與設計、文獻/資料整理，撰寫論文；張黎、倪紫菱進行文獻/資料收集；施楠、陶帥進行論文修訂；陶紅兵對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

圖3 分級診療實施中家庭醫生團隊建設對策Figure 3 Countermeasures of family doctor team building in the implementation of hierarchical medical treatment system