綜合醫(yī)院全科門診中乏力患者特征及就診原因分析

劉穎，朱弘月，賀穎，邱艷，任文，任菁菁

2005年世界家庭醫(yī)生組織（WONCA）定義了全科醫(yī)生應(yīng)具備的6個崗位勝任力和3個基本特征，其中包括早期未分化健康問題的處理［1］。早期未分化健康問題，又稱未分化疾病（medically unexplained physical symptoms，MUPS）是指處于疾病早期尚未明確具體歸屬或在醫(yī)學(xué)上無法解釋的軀體癥狀，如乏力、疼痛、咳嗽等［2］。既往研究發(fā)現(xiàn)在國內(nèi)綜合性醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，無論是線上還是線下門診，因MUPS就診的患者均占很大的比例［3-7］。然而，針對在綜合性醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科因乏力就診患者的特點和病因等尚缺少相關(guān)的研究。本文將通過回顧浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院（浙大一院）全科門診近1年因“乏力”就診患者的病歷資料，分析乏力患者的基本特點及可能病因，以期為全科醫(yī)生更好地處理因乏力就診的患者，開展更好的全科診療服務(wù)提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取在2017-07-01至2018-06-30浙大一院全科門診電子病歷系統(tǒng)中所有以“乏力待查”為就診原因之一的患者為研究對象，共納入301例。

1.2 研究方法 采用回顧性分析方法，收集浙大一院全科門診電子病歷系統(tǒng)中以“乏力待查”作為就診原因之一的患者基本情況（性別、年齡、就診時間和是否以乏力為第一就診原因），并對其當(dāng)次及隨后就診記錄進行分析，了解其乏力病因及最終去向。如患者因“乏力待查”短時間內(nèi)在全科門診多次就診，僅記錄1次。所有資料由雙人收集并核對，確保收集記錄準(zhǔn)確無誤。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用Excel 2013收集并整理，采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的基本情況 301例患者中，男148例（49.2%），女153例（50.8%），年齡18～88歲，平均年齡（48.3±13.3）歲，男性平均年齡為（46.2±14.6）歲，女性平均年齡為（50.4±11.7）歲。就診時間上患者最多的是在2018年第二季度，為95例（31.6%），181例（60.1%）以乏力為第一就診原因（見表1）。

2.2 乏力患者就診目的及去向分析 因乏力就診的301例患者中，105例（34.9%）患者經(jīng)過就診后未明確病因，建議其隨訪（14例，13.3%）或進一步檢查（91例，86.7%）后失訪；79例（26.2%）患者初步明確某系統(tǒng)疾病引起的乏力，其中最常見的問題是消化系統(tǒng)疾病（22例，27.8%）和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病（18例，22.8%）（見圖1）；76例（25.3%）患者建議其至專科進一步就診明確病因，其中轉(zhuǎn)診最多的專科是精神衛(wèi)生科（30例，39.5%）（見圖2）；41例（13.6%）患者就診目的是健康評估（見表2）。

2.3 不同特征患者就診目的及去向分類比較 不同性別、年齡、就診時間（按季度）乏力患者就診目的及去向分類比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；是否以乏力為第一就診原因，不同患者就診目的及去向分類比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表 3）。

3 討論

乏力，又稱疲勞，是多種疾病的常見癥狀，病因繁多，涉及各個軀體系統(tǒng)［8］。無論年齡、性別和健康與否，每個人都有過乏力的體驗［9］。本研究結(jié)果顯示，浙大一院全科門診因“乏力”就診的患者男女比例接近1∶1，年齡覆蓋18～88歲各個年齡階段，超過半數(shù)人以乏力為第一主訴就診，全年各個時間段均有患者因乏力就診。不同性別、年齡、就診時間（按季度）乏力患者就診目的及去向分類比較無差異。

表1 全科門診301例乏力患者基本情況Table 1 Characteristics of general medical outpatients with fatigue from a general hospital

表2 全科門診乏力患者就診目的及去向分析Table 2 Consultation purposes and outcomes of general medical outpatients with fatigue from a general hospital

圖2 轉(zhuǎn)診至不同專科的乏力患者分布情況Table 2 The distribution of outpatients with fatigue by the transferred specialty department

圖1 確定某系統(tǒng)疾病乏力患者分布情況Figure 1 The distribution of outpatients with fatigue by the identified cause

表3 不同特征患者就診目的及去向分類比較〔n（%）〕Table 3 Consultation purposes and outcomes of general medical outpatients with fatigue from a general hospital by demographic features

乏力既可指客觀肌力下降導(dǎo)致的乏力，也可指主觀感覺上的乏力（難以/無法開始活動、易疲勞、精神疲勞等），或是對困倦或難以抑制睡意的表達［8，10］。因此，在乏力評估過程中，首先需要明確患者所指乏力具體含義。乏力按病因分類包括生理性和病理性。生理性原因包括勞累、精神壓力、睡眠不足、時差等；病理性原因包括急慢性軀體疾病、精神疾病、藥物毒性及成癮物質(zhì)使用等。病理性乏力是一個重要的公共健康問題，其可對人的情感、社會或職業(yè)功能帶來嚴(yán)重的影響［10］。因此，對于全科醫(yī)生來說，建立關(guān)于乏力的鑒別診治和管理能力十分必要。當(dāng)患者以乏力就診時，首先需要進一步評估是否合并焦慮、抑郁癥狀，血細(xì)胞計數(shù)和促甲狀腺激素水平是否正常，有無糖尿病、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、肝腎疾病等問題，如存在這些情況，則需治療相關(guān)疾病并重新評估；如不存在上述情況，則需對患者睡眠狀況進行詳細(xì)評估，觀察患者是否存在睡眠呼吸暫停的危險因素或癥狀、早醒、不寧腿綜合征或存在夜間腿部運動，如存在這些情況，需進一步進行睡眠監(jiān)測判斷；如不存在上述情況，則判斷是否存在原發(fā)性或繼發(fā)性失眠，根據(jù)判斷選擇認(rèn)知行為治療和/或藥物治療；若該治療無改善，則需進一步進行睡眠監(jiān)測以協(xié)助進一步判斷。在乏力的管理中，掌握合適轉(zhuǎn)診時機也是非常重要的。當(dāng)乏力原因可能是重度抑郁癥或有自殺傾向時，以及慢性疲勞癥候群治療效果不好時，需轉(zhuǎn)診至精神科協(xié)助治療，當(dāng)檢查出嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病時，如心力衰竭、肝衰竭、腎衰竭、惡性腫瘤、艾滋病等，全科醫(yī)生需將患者轉(zhuǎn)診至各專科進一步治療。

在本研究中，經(jīng)過全科門診初診后，明確具體問題在全科診治和轉(zhuǎn)專科診治的患者各占約1/4。在全科診治的患者中，最常見的乏力原因是消化系統(tǒng)問題和內(nèi)分泌系統(tǒng)問題；在轉(zhuǎn)診至專科診治的患者中，其中因各種身心疾病轉(zhuǎn)至精神衛(wèi)生科者最多，提示當(dāng)全科醫(yī)生面對乏力患者時，不要忽略對其進行精神因素和社會家庭生活評估。對于乏力患者的評估，在初始評估中未發(fā)現(xiàn)病因，應(yīng)在1～3個月后再次評估。而在本研究中，34.9%的患者未明確乏力的具體病因，單次就診后1年內(nèi)未再在本院復(fù)診。這是綜合性醫(yī)院中一個普遍存在的現(xiàn)狀，流水式就醫(yī)，而作為綜合性醫(yī)院的全科醫(yī)學(xué)科如何為患者提供連續(xù)性照顧，是值得我們不斷探索的話題［11］。另外約有13.6%的患者就診目的為常規(guī)健康評估。乏力是腫瘤的一種常見癥狀，30%的腫瘤患者有乏力癥狀［12-13］。因此，在面對一個乏力患者時，不要忽略根據(jù)患者的情況對其進行針對性腫瘤篩查。

雖然乏力病因繁多，但如患者6個月后仍未明確病因，歸為特發(fā)性慢性疲勞。此外，多種疾病可伴隨有乏力的癥狀。在本研究中，約1/3的患者未明確乏力的具體病因，而乏力是否是其就診的第一原因，不同患者就診目的及去向分類存在差異。如果患者乏力伴隨新近診斷的軀體疾病一并出現(xiàn)，則需觀察治療軀體疾病后乏力是否能改善。如不能改善，還需進一步診斷乏力進行對應(yīng)評估。

2018年9月國家衛(wèi)生健康委科教司發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地（綜合醫(yī)院）全科醫(yī)學(xué)科設(shè)置指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知》（國辦發(fā)〔2018〕3號）文件中要求到2020年，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地（綜合醫(yī)院）獨立設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科，并建立具有門診教學(xué)功能的全科門診。綜合醫(yī)院全科門診教學(xué)工作中，規(guī)范帶教MUPS的診治是其中非常重要的一個方面。乏力既是全科門診MUPS中最常見的問題之一，也是每個人都會遇到的癥狀。慢性持續(xù)性乏力將嚴(yán)重影響人的日常生活能力，需進行長期的管理和隨訪。因此，在全科醫(yī)師培訓(xùn)階段，教會其如何對乏力患者進行規(guī)范的接診、評估和隨訪十分重要。

綜上所述，乏力既可為一種急性問題，也可為一種慢性健康問題。作為全科醫(yī)師既要掌握乏力的正確評估和病因鑒別，也要對慢性乏力患者進行規(guī)范化的隨訪。

作者貢獻：劉穎、任菁菁進行文章構(gòu)思與設(shè)計；劉穎、朱弘月、賀穎進行資料收集與整理；劉穎、朱弘月撰寫論文；劉穎、賀穎、邱艷、任文修訂論文；任菁菁負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。