邵征洋運用保和丸治療小兒食積所致諸病經驗

林成雷 邵征洋 蔡超麗 林婷婷

1 浙江中醫藥大學第二臨床醫學院 浙江 杭州 310053

2 杭州市紅十字會醫院 浙江 杭州 310003

食積是一種常見的胃腸疾病，主要因小兒內傷乳食，停聚中焦，導致氣滯引發，主要表現為不思乳食、食而不化、噯氣酸腐等，也被稱為積滯[1]。現代家長對孩子多寵溺，在飲食方面常欠合理控制，使小兒食積的發病率出現日益增加的趨勢。如《幼科發揮》論述道“脾胃虛弱，百病蜂起”，小兒食積常成為其他疾病形成的基礎。邵征洋主任中醫師系浙江省名中醫，對于兒童脾系病的診治積累了豐富的經驗，尤對治療食積所致諸病頗有心得。筆者有幸隨邵師跟診學習，總結如下。

1 食積病因分析

首先，明代幼科醫家萬全提出了小兒“脾常不足”的學說，小兒脾常不足，胃腸嬌嫩，常易被飲食、情志等外因所傷，導致脾胃運化失司。《顱囟經·脈法》有載：“凡孩子3歲以下，呼為純陽。”小兒陽氣充足，因而生機蓬勃，發育迅速，這也對脾胃功能提出更高要求，更易傷于乳食，積于中焦[2]。其次，《黃帝內經》云：“飲食自倍，腸胃乃傷。”在當代生活水平不斷提升的形勢下，許多家長對孩子寵愛有加，擔心生長發育不好，過度給予高營養、高蛋白食物，而鮮有關注其所帶來之負面影響。不當的喂養方式導致飲食質或量的失衡，進而脾胃受損。其三，獨生子女多受寵溺，若稍不遂其意，便哭鬧發脾氣；加之孩子學習精神壓力大，常易肝氣郁結而致病。正如《黃帝內經》云“土得木而達”。脾胃的功能發揮和肝的疏泄功能存在密切關系[3]。若氣滯郁結，肝失調達，則影響脾的健運功能，進一步加重食積。

2 食積病機闡釋

2.1 食積化熱：飲食積于中焦，阻塞氣機，久滯而化熱。原因有二，其一，小兒為純陽之體，食積易從陽化熱；其二，現代兒童多好甜膩烹炸之物則更易生熱。如《仁齋小兒方論·積》對此論述如下：“亦有傷乳傷食而身體熱者……傷積之明驗，人未識也。”食積化熱多表現為體溫升高，或腹部膚熱等，部分患兒同時存在其他熱證，主要如口臭便秘、面紅耳赤等。

2.2 食積生痰：《醫宗金鑒》有載：“食積生痰熱熏蒸。”可見，前人已認識到食積易生痰濁。食積生痰多因飲食停滯脾胃，水谷不化反釀痰濁；或食積日久，郁而化熱，灼津為痰[4]。痰濁上貯嬌臟，壅塞氣道，發為咳嗽；亦或痰阻氣滯，上犯清竅，發為抽動。

2.3 食積氣滯：《臨證指南醫案》云：“脾宜升則健，胃宜降則和。”脾胃之氣有序升降是實現水谷消化與輸布的必要條件。若飲食過度，消化不及而積于中焦，則脾胃之氣升降失調。脾氣停滯不能升清，則化為便溏、泄瀉；胃氣滯礙不能降濁，則見痞滿、腹脹等。

3 保和丸方藥解析

保和丸首載于《丹溪心法·積聚痞塊》，具有消食化滯、理氣和胃的功效。其消導之力較為平和，可確保不傷正氣，適合小兒服用。原方由山楂、神曲、茯苓、陳皮、半夏、連翹、萊菔子7味藥物組成。其中山楂、神曲、萊菔子三藥共用，可消各種食物積滯；佐以半夏、陳皮行氣化滯；茯苓健脾和中，取消補兼施之意；再入宣透清熱之連翹，清解郁熱，使全方有升有降，有消有散。諸藥共用，食積得化，胃氣得和，諸癥可愈。

4 所致諸病治療經驗

4.1 食積與睡眠障礙：睡眠障礙屬于“不寐病”的范圍，主要表現為入睡困難，睡眠深度淺，夜間易醒等。根據五行學說，心為脾之母，脾為心之子，脾胃化生津血上養心神。如若食積中焦，脾失運化，清氣無法上供心神，則致心神不寧而見夜寐不安等癥。再者，心胃二經相互交通，胃之食積郁熱易循經上擾心神，使心煩失眠更甚。如《黃帝內經》對此論述道：“胃不和則臥不安。”

邵師認為，食積引起的睡眠障礙，多為心脾積熱型，應以清熱化積之法安其本，兼顧清心安神，如此標本兼顧，則脾胃得和，心神可安。臨證上常用保和丸合導赤散加減治之。導赤散在《小兒藥證直訣》中主治小兒心熱，原方組成包括生地黃、木通、生甘草、淡竹葉，其中因木通有毒，故臨證應用較少。隨證加減：改方中茯苓為茯神，以強寧心安神之功；加功效平和之鉤藤，以資清熱平肝、息風定驚之功；加夜交藤以助養血安神之力；若腹滿較甚不得安眠者，加厚樸、枳殼等；中焦積熱、口氣較重者，加蒲公英、石菖蒲等；夜間汗出明顯者，則加煅龍骨等。

4.2 食積與便秘：《黃帝內經》稱便秘為“脾約”,《諸病源候論·小兒雜病諸候》中分析了便秘的機理：“小兒大便不通者，臟腑有熱，乘于大腸故也。”據此可看出便秘與大腸傳導功能障礙存在密切關系。《古今醫鑒·閉結》曾曰：“若饑飽失節……耗散真陰，津液虧少，故大便燥結。”提示飲食不節乃導致“大便燥結”的重要因素。

邵師認為，治療食積所致便秘時，可分兩型對證治之。食積為有形之邪，易阻氣機，因此偏于氣滯者，應治以消食導滯、理氣通腑之法，臨證上以保和丸打底，合用承氣湯類方。承氣湯類方的基本病機在于胃熱內結，燥實氣滯，其可泄熱救陰、承順胃氣。合用承氣湯類方時，邵師常加入玄參、麥冬等藥物以護津液。小兒食積易從陽化熱，郁熱下移大腸，熱灼傷陰，傳導失司，發為便秘。因而偏于郁熱者，以消食導滯、清熱潤腸為治，臨證上常用保和丸合麻子仁丸加減。麻子仁丸潤腸與瀉下并驅，下而不傷正。考慮兒童用藥的特殊性，用藥劑量常從小取之，以效為度。加味：加生白術以強健脾潤腸之功；脘腹脹滿明顯者，加陳皮通暢脾胃之氣；腸燥津虧者，合增液湯以強增液潤燥之效。

4.3 食積與咳嗽：小兒食積咳嗽多以夜間或黎明陣發性咳嗽、咳吐黃色黏痰為主要特點，并伴有腹脹、口臭、便秘等一系列食積癥狀。食積咳嗽的概念最早出現于《脈因證治》：“食滯中焦，不能運化，成痰成飲，痰火上升，則咳嗽之癥作矣。”小兒脾之運化功能偏弱，加之飲食積滯，脾運失司，精微不化反生痰濁，痰阻氣機，隨氣機上逆犯肺，肺氣上逆而咳[5]。

邵師認為，“食積傷脾，痰濁內生”乃食積咳嗽最基本之病機。正所謂“肺為貯痰之器，脾為生痰之源”，當以健脾消食、宣肺化痰為法，既清中焦之痰食，又降上逆之肺氣，以達標本同治之功。臨證上常以保和丸為基本方，配合燥濕化痰之二陳湯進行治療。二陳湯源于《太平惠民和劑局方》，由半夏、陳皮、炙甘草、茯苓、生姜、烏梅組成，有燥濕化痰、理氣和中之功，為化痰之基本方。加味：咳嗽明顯者，加桔梗、浙貝母等；腹脹者，加入厚樸、木香等；大便溏者，加炒蒼術等；大便干燥者，加入火麻仁、百合等。

4.4 食積與抽動障礙：兒童抽動障礙，以頭面部、四肢軀干頻發而不受自主控制的運動性抽動及發聲抽動為主要特點。本病未在中醫古籍中有過專門記載，根據其臨床特點，可歸于中醫學“慢驚風”“抽搐”等范圍。明代《普濟方·嬰孩一切癇門·風癇》中曾對其發病機理進行論述：“食癇，因乳食過多，傷動脾與胃，或食停中脘，內生痰熱，氣逆上沖，為之者曰食癇。”可見，前人早已提出食積可發為抽動，并解釋其發病機制。食積內停，痰濁內生，痰郁化熱，熱盛生風，氣逆上沖，痰氣互結蒙蔽心神，發為抽動。

邵師認為，由食積所致抽動者，臨床上可分為兩型治之。一為氣郁化火型，治以清熱化積，平肝順氣，臨證上常用保和丸合瀉青丸加減治之。瀉青丸出自《小兒藥證直訣》，全方由當歸、龍膽草、川芎、梔子、川大黃、羌活、防風組成，對治療小兒肝經火郁、驚風搐搦頗有療效。二為脾虛痰聚型，治以消積健脾、化痰平肝。臨證上多選用保和丸合半夏白術天麻湯加減。后者為治療風痰的代表方。方中陳皮、半夏、茯苓、白術、甘草健脾化濕、理氣化痰；天麻息風定驚；再入少量全蝎，以強息風止痙之效。加味：癥見反復吸鼻、清嗓者，可合六味湯疏風祛痰利咽；心氣不足，精神恍惚，時有不自主動作者，可加浮小麥、益智仁、大棗等；舌苔厚膩者，加石菖蒲、佩蘭等化濕醒脾。

5 驗案舉例

患兒，女，3歲。主訴：便秘2周。家長代訴患兒2周前出現大便秘結，呈顆粒狀便，3～4日1行，伴口臭，偶感腹脹，食欲欠振，夜寐不安，入睡困難，睡中輾轉反側，出汗可，小便無殊，舌紅、苔白厚，脈數。西醫診斷為便秘，中醫診斷為便秘病，證屬乳食積滯型。治以消食導滯，清熱安神。處方如下：生山楂、雞內金各10g，陳皮、茯神、炒白芍、火麻仁、鉤藤、石菖蒲、蒲公英各6g，姜半夏、連翹各3g。7劑。水煎，每日1劑，分2次口服。用藥1周后復診，大便轉潤，1～2日1行，排便順暢，胃納、口臭及夜寐情況較前改善。予原方基礎上加淡竹葉、制玉竹各6g，繼服7劑。大便通調，舌凈納可，夜可安睡。停藥1月后隨訪，未見復發。