衰弱對老年腫瘤患者的不良影響及干預研究進展

李歡歡，劉祥敏，王艷梅

衰弱是指老年人由于個體脆性增加，保持自我內(nèi)在平衡能力下降，表現(xiàn)為機體儲備能力、調(diào)節(jié)能力、抵御能力下降，對一系列不良健康結(jié)局的易感性增加[1-2]。衰弱在老年腫瘤人群中的發(fā)生率為6%～86%，中位發(fā)生率為42%[2]，可導致老年腫瘤患者不良結(jié)局增加(如增加治療毒性、死亡風險等)，嚴重影響老年腫瘤患者的生存質(zhì)量[3-4]。針對衰弱進行干預能有效改善老年腫瘤患者預后[5]。本文就衰弱對老年腫瘤患者不良結(jié)局的影響，以及目前國內(nèi)外干預措施的研究進展進行綜述，以期為我國老年腫瘤人群衰弱研究，及醫(yī)護人員開展相關(guān)治療與護理提供參考。

1 衰弱對老年腫瘤患者不良結(jié)局的影響

1.1死亡率增加 衰弱是老年腫瘤手術(shù)、化療患者死亡的獨立預測因子，可增加死亡風險，增加全因死亡率、30 d、60 d、90 d、1年等死亡率[6-8]。Nieman等[9]研究顯示，衰弱是頭頸部腫瘤住院患者死亡的獨立預測因子。Konstantinidis等[10]發(fā)現(xiàn)衰弱是唯一與行細胞減滅術(shù)后腹腔熱灌注化療腫瘤患者死亡率有關(guān)的因素，對死亡率具有強預測作用。Wang等[6]回顧年齡≥60歲接受一期化療的原發(fā)性肺癌患者，結(jié)果顯示平均隨訪3.9年后，衰弱患者全因死亡風險增加2.13倍。Orum等[11]的研究結(jié)果證明，在結(jié)直腸癌、上消化道癌、頭頸部癌癥中，衰弱患者90 d死亡風險高，是脆弱患者的3.5倍。

1.2術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生增加 衰弱是老年腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥的預測指標，對腫瘤患者術(shù)前治療與護理風險評估具有非常重要的指導作用[12]。Okabe等[13]的研究顯示，在結(jié)直腸癌患者中，衰弱患者發(fā)生嚴重并發(fā)癥的風險是非衰弱患者的3.42倍。Nieman等[9]研究發(fā)現(xiàn)，頭頸部癌術(shù)后，衰弱患者發(fā)生術(shù)后急性并發(fā)癥和術(shù)后外科并發(fā)癥的風險分別是非衰弱患者的3.9倍和2.0倍。與王強等[14]研究結(jié)果類似。

1.3放化療不良反應增加 衰弱可預測放化療毒性，也可增加放化療不良反應。Ruiz等[3]采用Fried衰弱指數(shù)(Fried Frailty Index,FFI)對接受姑息化療的非小細胞肺癌患者進行評估，結(jié)果表明在第一個化療周期中，衰弱指數(shù)≥3分的患者與化療不良反應風險增加獨立相關(guān)。Runzer-Colmenares等[15]使用老人衰弱調(diào)查問卷(Vulnerable Elders Survey,VES-13)、老年評估8項問卷(Geriatric-8,G-8)和衰弱表型(Frailty Phenotype,FP)評估衰弱，結(jié)果顯示與無衰弱患者比較，衰弱患者表現(xiàn)出更嚴重的放療毒性。Wang等[6]采用基于44個實驗室指標的衰弱指數(shù)評估患者衰弱，研究顯示60歲以上肺癌患者的化療不良反應和感染均與衰弱有關(guān)(OR=3.58，95%CI1.55～8.26)。而Baitar等[16]對85例平均年齡為76歲的腫瘤患者采用G-8問卷和格羅寧根虛弱指數(shù)(Groningen Frailty Index,GFI)評估衰弱，結(jié)果顯示衰弱不能預測短期嚴重化療不良反應。由于不同評估工具識別衰弱能力有差異，哪種工具最能有效預測放化療不良反應，目前暫未見統(tǒng)一。

1.4治療耐受性降低 衰弱可降低腫瘤患者治療耐受性，導致患者治療量減少或治療終止。Clough-Gorr等[17]證明乳腺癌患者治療耐受性與年齡無關(guān)，而衰弱的各維度均影響治療耐受性。Spyropoulou等[18]研究結(jié)果顯示，VES-13>3分的老年腫瘤患者放療不能完成情況是無衰弱患者的2.14倍，衰弱患者放療耐受性低。Hay等[19]對化療的研究也有類似發(fā)現(xiàn)。

1.5認知下降 衰弱與認知之間存在相關(guān)關(guān)系，相互影響。Fielder等[20]對36只小鼠進行刺激，發(fā)現(xiàn)衰弱可導致認知能力下降。這一結(jié)果在人體觀察中得以驗證。Magnuson等[21]采用隊列研究，對50歲以上乳腺癌患者的衰弱與認知進行縱向研究，結(jié)果顯示，主觀認知、客觀注意力和記憶力的下降均與衰弱有關(guān)。

1.6生存期縮短 衰弱會影響腫瘤手術(shù)、放化療患者的長期和短期生存期。Kumar等[22]對535例卵巢癌患者采用衰弱指數(shù)進行評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)衰弱組比無衰弱組生存期短(前者26.5個月，后者44.9個月)。與Wang等[6]研究結(jié)果類似。Guerard等[23]的結(jié)果顯示健康患者的5年生存率為72%，衰弱前期患者為58%，衰弱患者為34%。

1.7其他 除上述影響外，衰弱還可降低腫瘤患者生存質(zhì)量[24]，增加患者住院時間、費用和再入院率[25]；以及增加腫瘤患者出院后入住護理之家、康復機構(gòu)的可能性[26]。

2 老年腫瘤患者衰弱的護理干預

2.1營養(yǎng)支持干預 腫瘤本身對機體的損耗、衰弱患者生理儲備下降、放化療引起的不良反應(如惡心、嘔吐、食欲不振等)等導致腫瘤衰弱患者體質(zhì)量下降、營養(yǎng)不良(主要特征為低肌肉質(zhì)量)。低肌肉質(zhì)量是癌癥不良預后的獨立指標，越來越多的研究認為維持肌肉質(zhì)量是癌癥治療的主要目標之一[27-28]。在帶瘤生存狀態(tài)下，蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化率升高，氨基酸(如谷氨酰胺、精氨酸、半胱氨酸)成為必備條件，飲食攝入不合理可降低骨骼肌內(nèi)氨基酸的儲備，影響肌肉質(zhì)量[29]。歐洲營養(yǎng)與代謝學會推薦口服營養(yǎng)補充為首選，能量攝入為104.65～125.57 kJ/(kg·d)，蛋白質(zhì)最低攝入為1.0 g/(kg·d)，靶向補充為1.2～2.0 g/(kg·d)[30]，根據(jù)營養(yǎng)狀況、體力活動、疾病情況和耐受性單獨調(diào)整。Achilli等[31]將175例結(jié)直腸癌患者分為兩組，一組給予常規(guī)護理，另一組給予口服免疫營養(yǎng)(包括精氨酸、ω-3脂肪酸等)干預，結(jié)果顯示，兩組住院時間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.38)，但接受術(shù)前免疫營養(yǎng)的患者，術(shù)后并發(fā)癥及感染率降低(OR=0.31,95%CI0.10～0.94,P=0.04)，術(shù)后恢復時間縮短(P=0.04)，抗生素需求減少(OR=0.19,95%CI0.06～0.64,P=0.01)。

2.2運動鍛煉干預 除了充足的營養(yǎng)外，運動鍛煉可以加強老年腫瘤衰弱患者機體代謝能力，增強肌肉力量，改善炎癥反應，改善氧化應激，促進細胞修復等[32]。美國運動醫(yī)學會推薦衰弱老年人采用運動處方(有氧運動、阻力運動、平衡和柔韌性訓練)[33]。Huang等[5]將中國臺北95例乳腺癌化療患者分為三組，均采用埃德蒙量表評估衰弱，對照組給予常規(guī)護理，非運動氣功組給予放松和冥想呼吸訓練，運動氣功組給予太極鍛煉，結(jié)果顯示化療后1個月，運動氣功組衰弱得分低于對照組；化療后3個月，非運動氣功組衰弱得分同樣低于對照組，干預組衰弱得到改善。目前運動鍛煉干預證明能有效改善老年腫瘤患者的衰弱及衰弱相關(guān)因素，但長期效果尚不確定。

2.3多重用藥和共病管理 在抗腫瘤聯(lián)合治療過程中，老年腫瘤患者接受的藥物種類和數(shù)量多，造成多重用藥，其不合理用藥使患者不良風險超過預期獲益，衰弱患者面臨的風險更大，嚴重影響患者的治療效果及生存質(zhì)量。NCCN癌癥治療指南[34]中指出需定期評估癌癥患者用藥。Saarelainen等[35]報道，腫瘤患者不合理用藥高達41%,衰弱患者不合理用藥是無衰弱患者的3.05倍(OR=3.05,95%CI1.18～7.87)。老年人存在的共病數(shù)越多，發(fā)生不適當用藥的可能性越大[36]。因此加強腫瘤患者共病和多重用藥的管理成為必然。Nipp等[37]采用隨機對照研究觀察藥物咨詢干預對老年腫瘤化療患者不合理用藥的效果，結(jié)果顯示兩組不恰當用藥無統(tǒng)計學差異，但干預組潛在不恰當用藥降低。目前我國潛在不恰當用藥的相關(guān)研究相對較少，因此，結(jié)合我國醫(yī)療文化背景，借鑒國外經(jīng)驗，開展多重用藥和共病管理值得進一步探索。

2.4基于老年綜合評估(Comprehensive Geriatric Assessment,CGA)的多學科干預 CGA是指采用多學科多領(lǐng)域，從全面醫(yī)療、軀體功能、心理及環(huán)境等多維度評估，制定和啟動以保護老年人生命健康和功能狀態(tài)為目的的治療、康復、照護、隨訪計劃[38-39]，可識別腫瘤患者衰弱，挖掘患者潛在健康問題，提供針對性護理。Orum等[40]將714例老年腫瘤患者分為兩組，一組采用常規(guī)評估與護理，另一組采用CGA識別衰弱，并根據(jù)CGA評估結(jié)果給予針對性干預，結(jié)果顯示CGA組腫瘤患者短期死亡率降低(OR=0.63，95%CI0.43～0.91)。雖然CGA能有效發(fā)現(xiàn)并針對性改善老年腫瘤衰弱患者健康問題，但使用過程非常耗時，在我國推廣應用受限。

2.5其他 楊繼平等[41]的研究顯示,應用結(jié)構(gòu)化低體溫干預方案能有效維持老年腸癌衰弱患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)、降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，在老年腫瘤人群中，衰弱被證明既有預測不良結(jié)局發(fā)生的作用，還可造成多種不良結(jié)局的發(fā)生。通過識別老年腫瘤患者的衰弱，患者治療效益和風險比可得到最優(yōu)化，有助于為患者提供最佳治療方案，制定針對性護理計劃，從而減少或降低腫瘤患者不良結(jié)局的發(fā)生及其風險，最終提高老年腫瘤患者生存質(zhì)量。但不同評估工具適用的環(huán)境、人群、評估所需時間以及自身屬性的不同，哪種評估工具最能有效識別腫瘤患者衰弱，最能反映衰弱與老年腫瘤患者不良結(jié)局的關(guān)系，暫未見統(tǒng)一。同時，盡管有多種干預措施已被開展，但其推廣性值得進一步驗證。我國關(guān)于衰弱與老年腫瘤的研究仍處于起步階段，尤其需要結(jié)合我國文化背景，確定衰弱的標準化定義和最佳分界點，開發(fā)與驗證本土化評估工具，調(diào)查衰弱對老年腫瘤患者不良結(jié)局的短期和長期影響，評價不同衰弱評估方法對我國老年腫瘤人群不良影響的預測能力，比較各衰弱維度對老年腫瘤患者的影響力，驗證衰弱對老年腫瘤患者護理風險評估的作用，進一步研究衰弱對腫瘤患者的護理價值；從而針對衰弱及衰弱的相關(guān)因素，結(jié)合交叉學科，如醫(yī)學、工學、心理學、衛(wèi)生經(jīng)濟學、信息科學等，關(guān)注長短期效果，以循證為基礎(chǔ)，開展適合我國特點的老年腫瘤衰弱患者的護理干預與管理。