中醫眼科方劑組方用藥的規律和沿革

莊曾淵，盛倩，張明明，魏春秀

方劑是中醫治病的主要方法，中醫眼科以內治為主，開好方更顯得迫切。其實每張處方都反映一個辨證論治的過程，是醫生業務能力的鏡子。為此，我們都努力學專著、背湯頭、做臨床，企盼著能“如鼓應桴”。但在一些專著面前陷入了“三不”的困境，看不懂，記不住，用不上。反復思考，并通過撰寫“《原機啟微》 的辨證和用藥特色”[1]“基于中醫傳承輔助系統的《秘傳眼科龍木論》中外障眼病方劑組方用藥規律分析”[2]“《秘傳眼科龍木論》內障眼病方劑遣方用藥規律研究”[3]“《原機啟微》用藥組方規律及學術淵源研究”[4]“李東垣從脾胃論治眼病的學術思想探討”[5]“試論李東垣陰火理論及其應用”[6]等6 篇論文，深入分析其組方用藥特點，逐步感悟到造成“三不”境地的根源在于不了解組方的指導思想，不了解不同歷史時期中醫理論、中藥藥性理論的發展狀況及其對方劑發展的影響，不能結合時代背景歷史地能動地理解方劑組方用藥的規律。為了學好眼科方劑，萌生了整理歷代組方用藥規律的想法，挖掘組方用藥的思維方式及其理論基礎，根據前期工作的經驗，以具有代表性的專著為抓手，依據組方思路的發展軌跡，將諸多方式歸納為四大類，展示其特色和沿革。

1 七十二證，對證列方

最早的眼科專著當推唐代《龍樹眼論》，惜原書已佚，據考證其內容已被收錄入明《秘傳眼科龍木論》之卷一至卷六中[7]，《龍樹眼論》創七十二證方論（內障23 證，外障49 證），以七十二證作為論治綱目，按局部病癥分類，羅列癥狀、簡述病機、隨后列方，形成了?。òY）—病機—方藥的眼病診療思維模式。七十二證對病機的分析中42 證與肝有關，其中肝臟積熱類18 證，肝臟受風類12 證，肝腎虛勞類12 證，與其他臟腑相關的病機有14 證，臟腑病機占總數的80%，而肝病病機獨占鰲頭。方藥統計，治內障48 方，最常用中藥前五位，依次為車前子、防風、細辛、人參、茯苓。治外障114 方最常用中藥依次為細辛、防風、人參、黃芩、大黃。根據《神農本草經》中藥性味分類，上列中藥以甘味最多，其次為辛味和苦味?？傮w上，內障方偏溫，外障方偏寒，藥物配伍符合“肝苦急，急食甘以緩之”“肝欲散，急食辛以散之，以辛補之，以酸瀉之”的原則。而且外障眼病肝臟風毒上沖，積熱壅盛者，應用苦寒之大黃、黃芩亦正合“風淫于內，治以辛涼，佐以苦，以甘緩之，以辛散之”的經旨。所以《龍樹眼論》的附方中雖沒有方義，也未涉及方劑配伍結構。但從上述方、藥特點分析，可以看出其組方用藥完全遵從《內經》理論，其規律可概括為：（1）用方主要依據病機，藏象學說、肝竅理論是基礎。目為肝之外侯，眼病病機在肝；（2）選藥組方重視藥性，運用藥物性味調整因時令變化等因素引起的臟氣失衡。五臟苦欲補瀉，六氣淫勝學說起到了重要作用。七十二證后被許多眼科專著沿用，按病癥列方也一度成為中醫眼科專著的主流，如明代《秘傳眼科七十二癥全書》[8]、清代《醫宗金鑒·眼科心法要訣》[9]等。古籍中證、癥不分，病名中亦混有癥名，不像現代中醫學基礎理論中病、證、癥界限清楚。七十二證的“證”是病癥（癥象），通過主癥分析病機，尚不是八綱辨證的證。

2 五輪定位，按證選方

五輪學說源于《靈樞·大惑論》，指出眼各部的形成和五臟的關系?！短绞セ莘健穂10]謂：“眼通五臟，氣貫五輪”。闡述五臟和五輪相配的內容。爾后眼科專著進一步論述五輪學說，作為眼科基礎理論指導臨床診療。最典型的如明代《明目神驗方》[11]，論五輪主病根因：血輪病，因心經大熱驚恐生，宜瀉心涼肝。氣輪病，因侵冒寒暑憂思生，宜宣肝補心。風輪病，因肝經熱毒氣怒生，宜瀉肝補腎。肉輪病，因飲食不節熱毒生，宜涼肝瀉脾。水輪病，因酒色過度虛損生，宜補肝補腎。五輪虛實用藥法：腎病宜補，肉蓯蓉、附子為主。肝病宜宣，黃芩、柴胡為主。益肺用人參，五味子為主。益氣用人參，木香為主。涼心用黃連、大黃、梔子為主。涼腎用黑牽牛、白牽牛為主。瀉肝用黃連、樸硝為主。

《明目至寶·五輪證治》[12]。五輪補瀉用藥，瀉心用大青葉、黃連、玄參。補心用烏梅、當歸、遠志。瀉肝用菊花、竹葉、龍膽草。補肝用熟地黃、當歸、大黃。補脾用陳皮、麥芽、青皮。瀉肺用桑白皮、地骨皮、防風。補肺用白術、茯苓、天門冬。瀉腎用當歸、黑牽牛、郁李仁。補腎用杜仲、菟絲子、熟地黃。

清代《眼科集成》[13]。五臟獨治、兼治、因治論，按五臟及臟腑之間關系立方，所謂“分輪認癥，按癥立方”。先按心、肺、肝、腎、脾五臟立本臟虛實獨治方，繼立上述各臟虛實兼治方，再按心病因在小腸，肺病因在心，肝病因在肺，腎病因在肝心，脾病因在肝立方。如大小眼角有病屬于心，心為血輪。眼角紅絲粗細直長，或起胬肉，或癢或痛，為實熱用瀉心湯。眼角紅赤微癢生眵為心經虛熱，用清心湯，補心湯。若眼角紅赤癢痛，胬肉突起，則為心積熱于肺，應兼治，洗心湯加石膏、黃芩、杏仁。眼角微赤微癢，生眵作癢又見白珠上兼有細細血絲，微微脹痛，為心經虛熱兼肺熱，養心湯加杏仁、槐花、桑白皮、枇杷葉、天冬、白蔻仁。眼角因在小腸，小腸實熱，心經發病，眼角紅赤不退，熱淚痛癢，胬肉生眵，八正瀉陰湯。小腸虛熱，心經發病，如眼角淡紅生眵，微癢微痛，生地養陰湯，以此類推肺、肝、腎、脾諸臟獨治，兼治，因治立方，共33 首方。自成體系，以五輪為中心，溯本求源形成五臟方論，將臟腑學說、五行生克融為一體，用于眼病治療。這是五輪學說在眼科立方用藥中最突出的用例。五輪定位、辨虛實立方論治是眼科獨特的立方用藥指導思想，和七十二證，按病證列方互相補充，相互呼應，豐富了眼科組方用藥的思路和方法。

3 整體辨證，立法組方

宋代以后，對眼病的認識進一步深入，尤其是受金元四大家學術思想的影響，眼科辨證論治體系得到充實和完善。組方用藥思路和方法隨之取得新的發展。元代《原機啟微》[14]從六淫七情、飲食勞倦、陰陽氣血、臟腑經絡論述眼病病因病機，以病機代表病名，所以雖然以眼科“十八病”為眼病辨證的綱領，其所突出的是證。如淫熱反克之病，其病因是“膏粱之變，滋味過也”“氣血俱盛、稟受厚也”“亢陽上炎，陰不濟也”“邪入經絡、內無御也”。病機是淫熱傷肝，目竅受病。表現為眵多、眊矂、緊澀、赤脈貫睛，治法為清熱散火，方用芍藥清肝散。芍藥清肝散組方白術、甘草主胃氣為君，川芎、防風、荊芥、桔梗、羌活升散清利為臣，芍藥、前胡、柴胡、薄荷、黃芩、山梔清熱為佐，知母、滑石、石膏、大黃、芒硝祛逐淫熱為使，若不秘結，去硝黃。條文中病因病機、臨床癥狀、治法方藥都很清楚，處方結構亦很規范，使眼科從辨識眼局部病癥列方變為從人體臟腑功能探求眼病本質，形成了眼病整體辨證思想，對拓展組方用藥的思路有積極意義。實際上，《原機啟微》的方劑分類、方劑組成及所選藥物和以往的眼科專篇（眼目門）比較，已發生了很大變化?！对瓩C啟微》載內眼方39 首，其中益氣聰明湯、沖和養胃湯、瀉熱黃連湯、助陽活血湯、益陰補氣丸（益陰腎氣丸《蘭室秘藏》[15]）、決明益陰丸（瀉陰火丸《蘭室秘藏》[15]）、滋陰地黃丸（熟干地黃丸《蘭室秘藏》[15]）、消毒化斑湯（消毒救苦湯《蘭室秘藏》[15]）、升麻龍膽草飲子（龍膽飲子《蘭室秘藏》[15]）出自李東垣方，足見作者對李東垣學術思想之推崇?！对瓩C啟微》 治外障方中常用中藥有防風、羌活、川芎、黃芩、當歸、蔓荊子、柴胡、黃連。治內障方中常用中藥有人參、五味子、生地黃、柴胡、黃連、熟地黃、當歸、茯苓，與張元素《醫學啟源·藥類法象》[16]比較，風生升類有防風、羌活、川芎、柴胡、蔓荊子，發散風邪方如羌活勝風湯。濕化成類有當歸、熟地黃、人參調脾胃養氣血，方如人參補陽湯。燥降收類有茯苓、五味子，淡滲通利，降逆利氣方如茯苓燥濕湯。寒沉藏類有黃連、黃芩、生地黃，苦寒泄熱堅陰，方如黃連天花粉丸。這類方藥印證了張元素“識病之標本，臟腑寒熱虛實，微甚緩急，而用其藥之氣味，隨其證而制其方也”的制方法?！对瓩C啟微》繼承了張元素、李東垣的學術思想，其組方用藥規律可歸納為：（1）整體辨證，明確病機，臟腑陰陽氣血偏勝失衡狀態；（2）針對病機利用藥性氣味厚薄、升降浮沉配伍組方加以調整；（3）運用五行生克理論觀察臟腑傳變、多臟燮理、隨證治療；（4）重視歸經，根據發病部位運用歸經學說選用藥物。《原機啟微》在組方用藥上的學術成就，標志著眼科組方思路從病（癥）—病機—方藥發展到了病證—病機—立法—方藥，從對證列方進入辨證制方的新階段。

明清時期，《原機啟微》 整體綜合辨證思路和相應的辨證組方原則得到了發展推廣。如明代《審視瑤函》[17]采錄了《原機啟微》十八病原文和君臣佐使逆從反正說及全部方劑，對各類眼病癥因法治條目清楚。清代《目經大成》[18]撰有“五臟苦欲補瀉解”“品藥制方治病解”。闡述傳統的五臟苦欲、藥品性味、君臣佐使、制方原則而載方229 首，卻仿張景岳補、和、攻、散、寒、熱、固、因八陣，每陣列眼科常用方數十首。補陣44 首，補氣、補血、溫陽、滋陰益精、明目十之八九取自內科常用方劑。同期的《目科捷徑》[19]亦主張從整體著手治療眼病，突破傳統強調五輪八廓主病一說，更重視眼病從氣血陰陽寒熱虛實辨證，專論“八極至要辨”。在方藥選用上，提出眼科要和其他各科相通，眼科治法應從內科入手。書中載內眼方59 首，其中溫熱類35 首，多引自易水派，溫熱學派的內科通用方加減而成。這個時期眼科方劑組方思路發生了重大轉折。眼科方劑已不再局限于針對眼部病癥列方，而和內科方劑整合在一起，形成了規范的辨證分析，確定治法組方用藥的思路。呈現出多種組方用藥思路綜合運用的景象，保存了具有眼科特色的七十二證，內外障五輪定位組方規律，又匯入了中醫方劑學發展的洪流，應用中醫理論陰陽五行、臟腑經絡、氣血津液、藥性組方、用方。另外就是依據病機（謹守病機）選用內科成方治療眼病。《目科捷徑》加味回陽補中益氣湯、加味回陽逍遙散就是在常用名方補中益氣湯、逍遙散中加入附子、吳茱萸等品治療陽虛火微及陰虛血寒的虛人，認為“一切虛寒皆宜之”。

此外，還有一些別樣的組方思路，如清代《眼科百問》[20]以目病即肝病主論，其處方構成一般分為三組，一是所謂的明目藥物菊花、草決明、木賊草、蒼術、白蒺藜，二是相關病機辨證所用藥，血虛補血用四物湯，氣虛主四君子湯為核心藥物，三是肝經藥和肺經藥，肝經藥有柴胡、川芎、薄荷、青皮，肺經藥為黃芩、梔子、桔梗、陳皮、大黃，如目乍暗（視力突然下降或眼前發黑），因血虛者用補肝四物湯（菊花、決明子、白蒺藜、當歸、川芎、白芍、熟地黃、茯神、棗仁、黃柏、知母、柴胡、薄荷、青皮、黃芩、梔子、桔梗、枳殼、陳皮）?！堆劭破鏁穂21]以“外障是寒，內障是氣”立論，創四味大發散、八味大發散?！秾徱暚幒贰躲y海指南》[22]提出運氣學說，對眼病發病的影響。《眼科百問》闡述了運氣導致眼病的機理和逐月治療方法及按年主氣治療，但強調要結合相關臟腑經絡證候，辨證用藥……，都可以看作是整體辨證立法組方主流的補充。

4 病證結合，方證對應

病證結合是中西醫結合在臨床研究中的成果，亦是現代中醫中西醫結合的主要臨床診療模式，病名和證名雙重診斷，以病統證，依據疾病在不同階段顯現的癥狀辨證，以中醫思維為主體針對病機立法組方。病機是方證對應的關鍵。病證結合中出現了一些新的因素影響組方用藥，一是對病理改變的認識，二是中藥藥理研究成果，三是微觀辨證的評估，因此就形成了“辨證處方+”的模式，加的內容往往根據上述三種影響因素而定，如糖尿病視網膜病變黃斑水腫加淡滲利水加大茯苓用量。前部缺血性視神經病變因其病理基礎是血液灌注障礙，加活血通絡藥物蟲類通絡，濕性老年性黃斑變性經OCT、FFA 檢查提示脈絡膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV），加用抗血管生成的中藥等。都是新的思路，也是新的科學問題。

上述內容大致勾勒出了眼科方劑組方用藥思想的發展脈絡和主要特色，從七十二證對證列方到五輪定位，按證選方，在運用臟腑理論，在辨病性病位上得到很大進展，指導臨床選方意義重大。發展到整體辨證，立法組方，應用理論指導組方，這是組方用藥思想的一大突破。由此，眼科方劑組方思想趨于成熟，理、法、方、藥形成一體。方以藥成，方劑是在中醫理論指導下，利用中藥特性，通過配伍增強治療作用和減輕毒性，糾正機體陰陽失衡，達到治療目的，組方思想的形成有賴于三大要素。即中醫理論的發揮和指導、中醫方劑組方原則發展創新以及中藥藥性理論的研究和應用，這也是學習方劑的優效門徑，理解了方劑的組方思路藥物配伍，功能主治，加減化裁，就便于掌握和臨床選用。梳理眼科方劑學術思想發展脈絡，還可傳承先賢寶貴的制方經驗、技巧，古為今用研制新方，提高中醫眼科防盲治盲能力。