針刺治療視神經萎縮對視覺電生理影響的研究進展

路進寶，王雅麗，張建東

視神經萎縮（optic atrophy，OA）可由多種疾病引起，表現為視網膜神經節細胞及其軸突變性和消失，導致視覺傳導功能障礙，從而引起視野縮小，視力下降甚或喪失，是視神經病變的最終結果。一般分為原發性和繼發性兩類。OA 通常發生于視網膜至外側膝狀體之間的神經節細胞軸突變性，屬于中醫的“青盲”范疇。OA 已成為兒童視力障礙的第二大原因[1]，但由于該病的病因復雜，病程纏綿，一旦出現則預后較差，西醫目前尚無十分有效的治療手段。而針刺作為中醫治療的重要手段之一，其臨床實踐已有數千年之久，能應用于OA 的治療，并取得了一定臨床療效[2-3]。

視覺電生理作為眼科重要的客觀性功能檢查，是評價視神經及視網膜功能的重要輔助檢查手段。臨床常用的視覺電生理檢查項目主要有視覺誘發電位（visual evoked potential，VEP）、視網膜電圖(electroretinogram，ERG)、多焦視網膜電圖(multifocal ERG，mERG)和眼電圖(electrooculogram，EOG)，其中VEP 作為視覺刺激在大腦皮質產生的生物電活動，能客觀描述視覺功能，反映完整的視覺通路信息和視覺功能。依據不同的刺激形式，分為圖形VEP（pattern VEP，PVEP）和閃光VEP（flash VEP，FVEP）[4]。當前關于針刺干預OA 電生理的研究日益引起關注，本文總結分析相關研究文獻，概括如下。

1 眼周穴位配合遠端取穴治療

當前，青光眼是第二大不可逆性致盲眼病[5]。針對慢性開角型青光眼和正常眼壓型青光眼繼發視神經萎縮的研究中，采用針刺眼周睛明、魚腰、承泣等及遠端的合谷、足三里等穴位進行治療，能明顯提高患者多焦視網膜電圖（multifocal electroretinogram，mfERG）的振幅和翻轉頻率為4 Hz 多焦圖形視網膜電圖的N1、P1 波振幅，但在此過程中，mfERG 一階kernel 反應的N1、P1 波振幅未有變化，表明增強視網膜神經節細胞反應可能是針刺對青光眼繼發視神經萎縮保護機制之一[6]。在一項回顧性研究中發現，與非針刺治療組比較，針刺治療組治療后VEP 的P 波潛伏期有明顯改善[7]。另一項研究中以20 例OA 患者為研究對象，給予針刺睛明、球后、攢竹等眼周穴位及合谷、曲池、太沖等遠端穴位治療，發現與治療前相比較，治療后的P100 波振幅顯著增加，但P100 波潛伏期縮短不明顯，表明針刺能增強OA 患者受損視細胞興奮度，有助于改善視神經的傳導功能及提高視網膜功能[8]。在探討針刺治療OA 的優化方案研究中，針刺承泣、睛明、攢竹、球后及遠端穴位風池、足三里、三陰交、肝俞，治療后PVEP 的P100潛伏期相比治療前有明顯縮短，同時也發現遠、近配穴是較佳的治療方案[9]，這將有利于對OA 進行規范化的針刺治療。

2 電針聯合藥物治療

在多種原因所致OA 治療中，電針眼周穴位聯合中藥湯劑口服可以明顯縮短VEP P100 波潛伏期，且優于單純電針治療[10]。OA 治療研究中，治療組采用電針刺激百會穴、太陽穴、攢竹穴、合谷穴以及跗陽穴，聯合復方樟柳堿注射液顳淺動脈旁皮下注射，對照組給予苦碟子注射液和復方樟柳堿注射液治療，結果顯示治療組除能提高視力、緩解癥狀，同時能夠改善VEP 的潛伏期和振幅[11]。

3 特殊針刺手法治療

采用毫針透刺療法治療OA，以攢竹穴透刺睛明穴、絲竹空透刺外側太陽穴、光明穴透刺蠡溝穴，透刺深度0.8 寸至1寸，配合針刺太沖穴、三陰交穴，相比于普通針刺手法，透刺法治療組對P100 波潛伏期、振幅改善情況更佳[12]。在常規針刺眼周攢竹、風池、太陽、百會、絲竹空基礎上，對睛明穴采用深刺的手法，其對PVEP 的P100 波的振幅和潛伏時間改善方面也都明顯優于常規針刺組和西藥組[13]，可見深刺睛明穴可以明顯改善OA 患者的PVEP，提高臨床療效。

4 經驗穴位治療

針刺“眼三針”即承泣、睛明、上明穴，能明顯改善治療組的視覺誘發電位P100 潛伏期測量值[14]。針刺“夾持雙穴”即上明穴和承泣穴治療OA 是“韋氏眼科”的經驗穴，具有明顯的臨床療效，研究表明，其可以即刻縮短OA 病人P100 波的潛伏期，這可能既是針刺夾持雙穴有效性的表現之一，又是其治療的可能性機理[15]。在針刺眶內穴位睛明穴、承泣穴、上明穴和球后穴結合頭針治療OA 中，發現此種治療方案能明顯改善VEP P100 波的振幅和潛伏期，且明顯優于眶內對照組和頭針對照組[16]。睛明穴為手太陽小腸經、足太陽膀胱經、足陽明胃經、陽蹺脈、陰蹺脈交會之穴，承泣穴為足陽明胃經、陽蹺脈、任脈交會之穴，而上明穴和球后穴為經外奇穴，針刺框內穴位能增強人體中視覺中樞生物電活動和視神經的傳導性，阻止視網膜神經節細胞及其軸突的退行性病變[17]，從而有助于恢復視神經的功能。

在治療閉角型青光眼繼發的OA 中，以針刺竅明穴為主，配合眼周的睛明、攢竹、承泣等穴位，能明顯改善治療后的PVEP，竅明穴是全國著名的眼科專家及名老中醫孫河教授多年臨床實踐經驗總結的臨床效穴，其定位在枕部皮質視中樞所對應的頭皮區域，頭后枕骨粗隆0.5 cm，向上、左、右各2 cm 的橢圓形部位[18]。進一步研究中發現，相比于傳統常規針刺治療穴位，針刺竅明穴聯合常規穴位治療也能縮短PVEP 的潛伏期，提高PVEP 的振幅，表明此種聯合治療，能增強視覺通路的傳導，增加枕葉視皮層的電活動，達到改善視功能目的[19]。

針刺新明穴聯合強補手法治療OA 的臨床療效研究中，以OA 常規治療藥物組為對照，治療組以針藥聯合治療為手段，臨床有效率能達到75.0%，能明顯縮短PVEP 的P100 波潛伏期[20]。新明穴為原河南省總隊醫院眼科主任醫師李聘卿多年臨床實踐和經驗總結的經外奇穴，即新明I 穴和新明Ⅱ穴，通過捻轉結合快插慢提針刺手法加強針感到達眼區，調節眼部經氣，促進眼周血液循環，營養神經，以達到治療OA的目的[21]。

5 針刺聯合藥物治療

口服中藥治療OA 的基礎上，聯合針刺眼周的睛明穴、承泣穴、上明穴以及風池穴，可使PVEP 的振幅明顯增加，而單純口服中藥在治療前后對PVEP 的振幅并無明顯影響[22]。孫河教授曾運用通竅明目Ⅳ號（柴胡、牡丹皮、當歸、茯苓、菟絲子等按一定比例配伍而成）聯合布林佐胺滴眼液，同時針刺球后、竅明穴為主穴，太陽、精明、百會、風池、風府、大椎、足三里、三陰交、行間為配穴治療OA，經過一個月治療，視野改善，視力提高，中醫癥狀明顯改善[23]。針刺患者的球后穴、睛明穴、風池穴聯合復方樟柳堿除能夠增加臨床療效，也能改善PVEP 的潛伏期與振幅，且優于單純使用復方樟柳堿組[24]。針對OA 治療中，以神經營養藥物結合辨證配穴針刺進行治療，相比于單用神經營養藥物能明顯縮短P100 波的潛時[25]。而相比于單純西醫治療，聯合中藥及針刺治療可使PVEP 的P100 波峰潛時明顯縮短，并使P-VEP 的振幅N75-P100 值顯著提高[26]。鄭宏飛等[27]采用中藥、西藥及針刺綜合手段治療使OA 的P100 波潛伏期及振幅明顯改善，其中針刺治療是以局部取穴為主，配合全身辨證選穴治療，主穴中除常用眼周穴位，也包括了新明Ⅰ穴和新明Ⅱ穴，配穴選用風池、光明、合谷、翳明、足三里、養老、三陰交。而在以西醫常規治療為對照的研究中，同樣采用綜合治療方法以辨證取穴配合西醫常規治療及中藥治療，盡管兩組治療后均較治療前在P100 潛時上有所縮短，但組間比較未見差異[28]。

6 小結

針刺眼病是以經絡學說為指導思想來治療疾病，是我國中醫學重要的組成部分，連于臟腑，絡于肢節，調和眼周氣血陰陽，發揮益精明目作用。因其臨床可運用性強，簡便廉效，是目前具中醫特色的治療手段，得到了越來越多OA 患者的接受和青睞，包括針刺眼周穴位配合遠端取穴、經驗穴位治療、特色針刺手法治療等，都在一定程度上顯示出對OA 患者視覺電生理尤其是VEP 的改善。

盡管目前大部分臨床研究也已將視力和視野作為針刺干預OA 有效性的觀察指標，但二者是從心理物理測評角度評估視神經功能，易受多種因素的干擾，而眼電生理指標VEP 等能客觀上反映視神經傳導路徑的完整性和損傷情況，與視力及視野等指標一起有較好的綜合評判作用[29]。

在針對針灸治療OA 臨床研究的meta 分析中，在改善PVEP 方面，針灸優于藥物[30]，盡管PVEP 的P100 波的振幅與對照組相比較無差別，但在改善潛伏時間上明顯優于對照組[31]。目前臨床治療已顯示出針刺能明顯影響OA 患者的視覺電生理，尤其是PVEP 的P100 波的潛伏時和振幅，但對于本病針灸治療機制，尤其如何通過干預患者的視覺電生理而促進視功能恢復的基礎研究相對較少，因而尚無法闡明其具體的作用機制。