呼吸內科臨床藥師開展藥學服務的實踐與體會

樊鵬利，劉銀萍，祁獻芳

(河南省人民醫院 藥學部，河南 鄭州 450003)

隨著醫改的深入，“藥品零加成”政策的執行，這對于在醫院工作的藥師來說，既是機遇，又是挑戰。新醫改的執行，督促醫院藥學由傳統的“藥品保障型”向“藥學服務型”轉變[1]。作為一名在醫院工作的藥師，在不斷提高自身業務能力的同時，還需積極參與到患者的藥物治療團隊，發揮藥師在藥物治療管理中的作用。本文從作者的臨床工作經驗出發，總結了呼吸內科臨床藥師如何能取得臨床醫生的信任，融入患者的藥物治療團隊。

1 協助臨床合理用藥，控制次均費用

為了控制醫藥費用不合理增長，切實減輕患者醫藥費用負擔，河南省人民醫院制定了《關于控制醫藥費用不合理增長的管理規定》。臨床藥師在此過程中應該如何發揮自己的作用，從何處著手協助臨床科室合理用藥，降低次均費用，是值得思考的問題。臨床藥師在呼吸科查房期間，從重點監控藥品著手，統計出科室用量前十名的重點監控藥品，分析其用藥合理性，并反饋至科室，減少了重點監控藥品的使用，降低了患者的次均費用。另一方面，積極參與制定患者的藥物治療方案。以肺部占位性質待查的患者為例，若患者無發熱、咳膿痰等感染癥狀及體征時，可先完善相關檢查，待肺部占位性質明確之后，再給予針對性治療。臨床藥師未干預之前，臨床醫生對于此類患者，常規給予左氧氟沙星氯化鈉注射液抗感染治療。臨床藥師干預后，降低了次均費用，減少了不良反應的發生，促進了抗菌藥物的合理使用。

2 開展藥物重整，降低用藥差錯

藥物重整(medication reconciliation，MR)是指獲得患者完整的院外用藥清單，比較目前正在使用的藥物與入院前或轉科前的用藥醫囑是否一致的規范化過程[2]。

在歐美國家，藥物重整是藥師的重要職責[3]。意大利一項由藥師主導的針對老年患者藥物重整的前瞻性干預研究表明，在急性入住醫院內科病房的多病老年患者中，藥物相關問題是很常見的，90例住院老年患者的911種處方藥物中，藥師識別出455種與藥物相關的問題，主要是由于處方藥物不適用于老年多病患者和臨床有害的藥物-藥物相互作用[4]。當藥師發現這些與藥物相關的問題后，臨床醫生接受并實施了大約2/3的藥物重整建議，說明基于醫院藥師和臨床醫生在藥物重整過程中綜合協作的可行性和可接受性，然而由于研究設計的局限性，不能確定藥師主導的藥物重整干預是否與臨床結果(如不良事件發生率、再住院率和死亡率)相關聯。我國大陸地區此項工作起步較晚，未形成常態化。作為呼吸內科臨床藥師，可借鑒國外的藥物重整形式，對新入院患者、轉科患者開展藥物重整。姚慧娟等[5]研究表明，通過對患者用藥依從性和藥物相關問題進行評估，發現臨床藥師參與慢性氣道病患者藥物治療管理是有必要的。楊旭等[6]研究發現，臨床藥師對支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病患者實施藥物重整后，重整組的藥物治療費用明顯低于非重整組，滿意度明顯高于非重整組。作者在呼吸內科臨床實踐中，查閱相關文獻，設計了《呼吸內科住院患者藥學評估表》及《藥物重整表》，通過藥學問診詳細了解患者的用藥史，并開展藥物重整，患者和醫生的認知度高，降低了藥品不良反應的發生率，提高了患者的依從性和滿意度。

3 提供用藥建議，確保用藥安全

用藥建議是臨床藥師的一項基本工作。當在審核醫囑過程中發現不合理用藥情況時，應及時與臨床醫生溝通，并提供合適的用藥建議，有利于促進臨床合理用藥，保障患者用藥安全[7]。臨床藥師每天跟隨醫生進行查房，認真審核住院患者的醫囑，依據藥品說明書以及相關的臨床診療指南，結合患者的病情變化、肝腎功能等，提出針對性的用藥建議，并及時完善用藥建議記錄表。自2018年6月至2019年6月在呼吸科查房期間提供了135條用藥建議，其中改變治療方案84條(占62.2%)，調整用法用量43條(占31.9%)，調整療程8條(占5.9%)，保證了臨床診療過程中用藥的安全、有效，降低了藥源性損害的發生。

4 參與疑難、危重癥患者病例討論

臨床藥師通過參與疑難危重患者病例討論，結合自己的專業知識，給出具體的討論意見，發揮藥師在臨床危重癥患者救治中的作用。參與病例討論，可以全面掌握患者病情，針對性開展藥學監護。如在一次病例討論中，討論吉非替尼致嚴重暴發性紫癜后，如何選擇肺癌靶向藥物。藥師首先根據患者的藥物治療史，采用Naranjo評估量表法[8]，對因果關系進行了評價，判定患者的暴發性紫癜與使用吉非替尼很可能有關，即具有客觀證據或定量檢測結果支持。然后提出了相應處理措施，臨床醫師采納了藥師建議，給予停藥對癥處理。患者癥狀好轉后，重新引入靶向藥物治療，未見明顯不良反應發生。

5 開展合理用藥宣講

通過在科室開展合理用藥講座，如抗菌藥物分類及特點，抗真菌藥物合理使用，霧化吸入療法等知識，針對臨床用藥中存在的問題進行探討，對臨床用藥產生了一定的積極作用。針對呼吸內科抗菌藥物使用頻率高的問題進行分析，通過嚴格把握適應證，降低聯合使用比例，縮短使用療程等措施[9]，促進了臨床抗菌藥物合理使用，降低了抗菌藥物使用強度。針對臨床上中成藥喘可治注射液霧化吸入的問題，參考霧化吸入療法相關專家共識[10-11]，中成藥因無霧化吸入制劑，所含成分較多，安全性有效性證據不足，不推薦霧化吸入。臨床藥師干預后，未再出現中成藥注射液霧化吸入的不合理現象。

6 加強患者用藥教育

慢性阻塞性肺疾病(簡稱“慢阻肺”)是呼吸內科常見的慢性疾病。最新流行病學調查結果顯示，我國40歲以上人群患病率為13.7%，估算全國慢阻肺患者人數接近1億，構成我國嚴重的疾病負擔[12]。吸入療法是慢阻肺的一線基礎治療方法，而吸入裝置的選擇及其正確使用是吸入療法的基礎[13]。然而，慢阻肺患者吸入裝置的使用情況并不樂觀，一些患者由于對吸入劑的認知不足等原因，不能正確使用吸入裝置，影響藥物的療效，進而導致依從性不佳。一項對于阻塞性肺疾病患者使用定量氣霧劑吸入技術錯誤的系統評價與meta分析結果表明，在美國近3/4的患者不能正確使用定量氣霧劑[14]。關于哮喘和慢阻肺患者吸入技術關鍵錯誤與健康結局之間關系的系統評價結果顯示，慢阻肺患者吸入裝置使用錯誤和不良結局相關，錯誤的減少和結局改善之間存在明顯的關聯[15]。故應對患者的吸入技術進行評估并且干預[16]。因此臨床藥師設計了《吸入裝置使用藥師評估報告》以及《常用吸入裝置使用檢查清單》，對使用吸入裝置的慢阻肺患者，評估其吸入裝置使用的規范性，指導患者正確使用吸入裝置。

綜上所述，臨床藥師要結合自己所在科室特點選擇合適的切入點，呼吸內科臨床藥師在做好抗菌藥物合理使用的同時，可從呼吸系統慢性疾病的管理著手，如開展藥物重整，吸入裝置使用狀況評估，吸入裝置使用依從性評估等，與醫生護士形成團隊，共同參與慢病患者的管理。