血管性癡呆的研究進展

趙騫康

(天津市職業病防治院 神經內科，天津 300011)

血管性癡呆(vascular dementia，VaD)是引起癡呆的第二大原因。VaD具有病因復雜、異質性強的特點，根據病因將VaD分為危險因素相關性、缺血性、出血性、其他腦血管病、腦血管病合并阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)等，而缺血涉及大血管、小血管、低灌注、低血流量等情況，其他腦血管疾病包括腦靜脈竇血栓形成、腦動靜脈畸形等[1]。本文就VaD的定義與流行病學、相關因素、臨床癥狀、診斷標準、量表評定、防治等方面進行綜述。

1 VaD的定義與流行病學

VaD是主要的癡呆類型之一，僅次于由腦血管疾病引起的AD。VaD是具有認知、情緒和社會功能衰退的癡呆綜合征，引起語言、記憶、視覺空間技能、情緒、人格等認知功能障礙。VaD多發生于腦卒中后3個月內，表現為突發性或階段性階梯性認知功能障礙、假性延髓麻痹、個性及情緒變化等，晚期表現為綜合性癡呆及記憶力、計算能力、思維能力、自我認識能力、定向能力等受損，人格發生顯著變化。動脈粥樣硬化和腦血管病在75歲以上人群中較為常見，且與認知功能障礙有關[2]。VaD的風險隨著年齡的增長而增加。在AD高危人群中，75%以上癡呆患者的病因是血管因素，而不是退行性疾病[3]。VaD的發病率因人群、篩查方法、診斷標準和時間周期的不同而存在差異。據世界衛生組織調查，在歐洲和美國VaD患者占所有癡呆患者的10%～20%[4]。亞洲VaD的發病率也在逐年上升，主要與腦卒中發病率高有關。在我國上海市老年人(≥60歲)VaD的發病率占老年癡呆人群的26.3%[5]。約有1/3的65歲以上的腦卒中患者3個月內會發生VaD[6]。腦血管病是VaD的主要病因，腦血管病患者發生VaD的概率為36%～67%[7]。多數VaD患者的MRI呈現白質超信號病變[8]。腦血管病的主要危險因素包括老年、原發性高血壓、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥、高纖維蛋白原、吸煙等[9]，其他一些因素如阻塞性睡眠呼吸暫停、充血性心力衰竭和體位性低血壓也可導致腦血管病、認知功能障礙。研究表明，有先兆子癇病史的婦女在晚年患癡呆的風險很高，特別是VaD(HR為3.46，95% CI：1.97～6.10)[10]。

2 VaD的相關因素

2.1 動脈粥樣硬化相關因素動脈粥樣硬化相關因素包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病等。長期高血壓可引起腦血管痙攣、腦供血障礙、缺血性壞死等，從而引起認知功能障礙。Reddy等[11]對65～85歲的高血壓患者進行6 a的隨訪，發現高血壓患者發生VaD的概率是非高血壓者的2倍。高血糖也是動脈粥樣硬化的高危因素，可引起微血管病變。目前，多個研究資料表明糖尿病與VaD關系密切。在糖尿病患者的神經影像學中發現了腔隙性腦梗死。動脈硬化導致小動脈管腔閉塞、腔隙性梗死，可能會影響記憶和認知功能。高脂血癥會增加VaD的發病風險，其機制可能與高脂血癥引起的動脈粥樣硬化、血管內膜增厚、管腔狹窄、腦灌注減少有關。心房顫動是心臟病卒中后癡呆的最可能病因，心房顫動還可引起腦栓塞和腦功能障礙。嚴重的多支穿支動脈狹窄和低灌注導致深部白質不全梗死，臨床表現為Binswanger病。這些聯合作用導致血流阻力增加，自我調節和儲備功能受損，深部白質灌注不足和不完全梗死[12]。Binswanger病中白質病變的嚴重程度與穿通動脈粥樣硬化引起的狹窄程度成正比[13]。

2.2 非動脈粥樣硬化因素非動脈粥樣硬化因素包括遺傳、感染、社會心理和人群。遺傳因素、感染因素與VaD的關系目前尚未完全明確。Grau-slevin等[14]發現ApoEε4等位基因可能與VaD的發生有關。受教育程度低、不良生活事件多、心理不健康、不參加團體活動、對生活不滿意的老年人患VaD的可能性增加。Mormina等[15]研究表明，隨著年齡的增長，腦功能退化，表現為腦萎縮和白質變性，易發生癡呆。VaD的病理生理機制表現為低灌注、氧化應激和炎癥，導致內皮細胞損傷、血腦屏障損傷、初始免疫激活，致使腦細胞功能損害。

3 VaD的臨床表現

記憶障礙是VaD患者最早出現的癥狀并逐漸加重。伴隨著記憶障礙，注意力不集中，定向、計算和識別能力均有不同程度的下降。認知障礙的特征是注意力、信息加工、執行功能缺乏。認知障礙達到一定程度會表現為行為障礙和人格障礙，最終導致腦功能全面衰退。不同腦損傷部位有相應的神經功能障礙。VaD導致前額葉皮質到基質節和相應丘腦皮質區域的接觸纖維受損。患者前額葉紋狀體回路受損時出現帕金森綜合征的表現，如運動慢、步伐短、構成聲音障礙等。AD和VaD在神經心理學特征上有很高的相似性，兩者均會出現記憶喪失、執行機能障礙、視覺空間障礙等。但是VaD患者抑郁和冷漠的癥狀很明顯，很少出現妄想和幻覺[16]。

4 VaD的診斷標準及量表的應用

雖然VaD認知功能障礙的癥狀與AD相似，但對長期記憶的損傷程度相對較輕，對額葉執行功能的損傷較重[17]。一般癡呆篩查量表如簡易精神狀態檢查(mini mental status examination，MMSE)主要用于篩查AD，對VaD的篩查可能不敏感。其他關注注意力和執行功能的量表，如蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)或血管性癡呆評估量表更適合篩選VaD患者。

多個合作組織或國際研究小組先后制定了5項VaD診斷標準：ICD第10版標準、NINDS-AIREN標準、AD-DTC標準、DSM-IV標準以及我國本土標準草案。這5項標準包括癡呆的標準、腦血管病的證據、與腦血管病的病因和癡呆的關系。以病理診斷為金標準，發現各標準的敏感性很低但具有較高的特異性。各標準對VaD和AD的鑒別能力較好，但對單純VaD和混合性癡呆的鑒別能力較差[18]。與其他標準相比，DSM-IV標準具有較高的敏感性和較低的特異性，適合臨床應用。

MMSE是應用最廣泛的認知篩查量表。該量表由10個問題組成，共30個項目，每個答案或操作正確記為1分。MMSE評分在國內有3種劃分界點：北京大學心理健康研究所推薦的文盲組≤14分，非文盲組≤19分；上海市心理健康中心推薦文盲組≤17分，小學組≤20分，中小學以上組≤24分；北京協和醫科大學醫院神經內科AD研究組劃定文盲組≤19分，小學組≤22分，中學及以上組≤26分。在臨床實踐中，上海市心理健康中心的標準使用較為普遍。國內研究比較了以上3種分界點對AD患者的敏感性，分別為46.8%、57.5%和93.2%[19]。

缺血指數量表(hachinski incheinic score，HIS)由Hachinski于1975年編制，1988年由量表合作研究小組修訂。HIS來源于臨床經驗，有Hachinski記分法和Rosen記分法，Hachinski評分法在臨床常用。Hachinski評分18分：4分或4分以下疑似AD；7分或7分以上疑似VaD；5～6分疑似混合性癡呆。HIS操作簡便，靈敏度高，特異性強，是鑒別VaD和AD的有效工具。應注意的是，需要在診斷和確認癡呆后使用該量表評估患者情況。

5 VaD的預防與治療

VaD是唯一可以預防和治療的癡呆類型[20]。控制危險因素有利于預防血管性認知障礙的發生[21]。預防VaD的關鍵是警惕腦血管病。阿司匹林具有抗血小板聚集作用，可使腦血管病復發率降低22%[22]。圍絕經期女性服用雌激素可改善認知功能，腦訓練可預防輕度癡呆的進展。VaD的早期治療主要是改善腦功能。通過改善大腦功能可以恢復認知功能，盡可能延緩疾病進展。改善腦循環的藥物主要有二氫麥角新堿、鈣離子拮抗劑、煙酸等，可增加腦血流量，防止鈣超載和自由基損傷，起到腦保護的作用。這類藥物能促進腦代謝，加快腦神經細胞中氨基酶、磷脂和葡萄糖的利用速度，提高反應性和興奮性，進而增強記憶力，主要包括胞苷二磷酸膽堿、膽堿能前體、膽堿酯酶抑制、選擇性膽堿能激動劑等。VaD患者的康復應以護理和心理支持為基礎，特別是中晚期患者[23]。同時，應盡快對患者進行早期認知訓練和日常生活能力訓練。多數VaD患者在病程的某一階段會出現一種或多種精神癥狀，包括睡眠、抑郁、焦慮、譫妄和精神病癥狀，應及時治療[24]。

6 結論

盡管對VaD的研究取得了很大的進展，但尚未完全明確該疾病的發生機制等內容。本文對VaD的流行病學、相關因素、臨床癥狀、測量量表及防治等方面進行了闡述，但需要進一步探討VaD的血清學檢測、影像學特征及相關基因等方面的內容，以促使臨床早期診斷和預防VaD。