接納與承諾療法在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用進(jìn)展

江 韻

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 430030）

隨著行為療法在護(hù)理領(lǐng)域的不斷應(yīng)用與發(fā)展，接納與承諾療法(acceptance and commitment therapy,ACT)作為基于正念技術(shù)的第三代行為治療理論之一，被廣泛應(yīng)用于慢性病、惡性腫瘤、精神心理疾病等多種病人的治療護(hù)理中。ACT 通過平衡接納與改變來提高心理靈活性，在改善心理及生理的健康狀況中顯示出較好的臨床作用。本文就ACT 的相關(guān)概念、基本內(nèi)容及其在護(hù)理領(lǐng)域的研究應(yīng)用進(jìn)行綜述性介紹，為護(hù)理領(lǐng)域的行為干預(yù)方法的豐富和發(fā)展提供信息支持。

1 ACT 概述

1.1 相關(guān)概念 心理靈活性是ACT 治療模型中的核心概念，指能夠靈活的、不做無謂抗?fàn)幍慕佑|當(dāng)下和接納自己內(nèi)在經(jīng)驗，堅持符合自己價值的行為，或者調(diào)節(jié)自己的行為使其符合價值[1]。ACT 是由美國治療師Steven C.Hayes 于20 世紀(jì)90 年代初所提出，是第三代行為療法中最具代表性的經(jīng)驗性行為治療法。ACT的最終目標(biāo)不是減輕病人的臨床癥狀，而是幫助病人覺察早已存在的想法和感覺，幫助其掌握有效的應(yīng)對方式來應(yīng)對不良情緒，按照自己的價值觀做出行為改變，提高病人的心理靈活性[2]。

1.2 ACT 的理論背景 認(rèn)知行為療法(cognitive‐be‐havioral therapy,CBT)作為第二代行為療法在臨床干預(yù)中表現(xiàn)出了良好的效果，然而伴隨著研究的深入，CBT 的核心理論受到了挑戰(zhàn)，研究者發(fā)現(xiàn)預(yù)期的治療效果會在CBT 理論中關(guān)鍵干預(yù)措施之前就已出現(xiàn)，認(rèn)知內(nèi)容的改變并不能解釋CBT 的效果[3]。因此，第三代行為療法應(yīng)運(yùn)而生，主要包括辨證行為療法、內(nèi)觀認(rèn)知療法及ACT。

ACT 的哲學(xué)背景是功能性語境主義，強(qiáng)調(diào)理解事物與分析問題必須動態(tài)地考慮整個事件及其發(fā)生的背景。治療師關(guān)注的是心理事件的功能即個體與所處情境之間的相互作用，而不是局限于“原始認(rèn)知內(nèi)容的改變”(如直接改變不良情緒或不合理信念本身)[4]。

ACT 的理論基礎(chǔ)是關(guān)系框架理論（relational frame theory，RFT）。RFT 認(rèn)為人類語言和認(rèn)知的核心是具有一種習(xí)得的和受語境控制的能力，可以人為地給事件建立聯(lián)系，并根據(jù)這些聯(lián)系改變具體事件的功能[1]。具有語言能力的人類可能在任何情境下,甚至可能在與原有情境性質(zhì)相反的情境中產(chǎn)生痛苦的想法[5]。比如過生日可能引發(fā)“如果我沒有被虐待,我的生活會更快樂”的感嘆，實證研究已經(jīng)證實，人類不能通過簡單地回避環(huán)境就解決自身的痛苦，而試圖改變或壓制某種思維與情緒的聯(lián)結(jié)，反而會加強(qiáng)非理性的聯(lián)系強(qiáng)度[5]。因此,關(guān)系參照理論很好地解釋了認(rèn)知領(lǐng)域的針對認(rèn)知內(nèi)容的改變?yōu)楹斡袝r適得其反，也為ACT 的冥想、接納、融合等技術(shù)找到了理論依據(jù)。

1.3 ACT 的基本內(nèi)容與治療過程 ACT 有6 個核心過程，包括正念（關(guān)注當(dāng)下、接觸當(dāng)下、此時此刻）、接納、認(rèn)知解離（認(rèn)知去融合）、以自我為背景（以己為鏡、情景化自我）、明確價值（澄清價值觀）和承諾行動。①接納(acceptance)：幫助來訪者用開放的態(tài)度來面對并接納曾經(jīng)的各種經(jīng)歷，且接納不意味著忍受；②認(rèn)知去融合(認(rèn)知解離) (cognitive defusion)：幫助病人將其思維內(nèi)容的文字含義與其實際意義區(qū)別開，退后一步去看待這些內(nèi)容而不陷入進(jìn)去[1]。如讓病人能把“我太糟糕了”的想法轉(zhuǎn)變成“我認(rèn)為我太糟糕了”。③情景化自我(self‐as‐context)：讓病人改變對于“自我”的概念，從一種被評價的概念化的自我，轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N作為心理事件的載體的自我。④此時此刻(being present)：不帶有任何評價來感受自己心理與外界環(huán)境所發(fā)生的事情，將思維和行為從過去的情境中脫離出來，從而能夠更易接受自己。⑤澄清價值觀(value)：ACT 中的價值觀是一個不斷被實踐的方向而不是某個具體的可實現(xiàn)的目標(biāo)；通過幫助病人重新找到生活的意義和動力，來促使他們通過不斷的行動將其逐步變具體、變實例化。⑥承諾的行動(committed action)：幫助來訪者將價值觀落實到具體的短期、中期、長期目標(biāo)并加以實踐。

ACT 這6 個核心過程可分為兩組。①接納與正念程序：關(guān)注當(dāng)下、認(rèn)知解離、接納、以己為鏡；②承諾與行為改變程序：關(guān)注當(dāng)下、以己為鏡、明確價值觀、承諾行動。通過正念技術(shù)來達(dá)到接納的目的，是第三代行為療法的共同特點，也是其超越傳統(tǒng)認(rèn)知行為療法，強(qiáng)調(diào)接納與改變的平衡的最直接體現(xiàn)[5]。

ACT 干預(yù)的6 個關(guān)鍵過程，每個過程的操作都有其頗具特色的技術(shù)以及相應(yīng)的練習(xí)、家庭作業(yè)等，且同一個過程會有各種不同的版本，只要它們能夠達(dá)到目的，都是被允許的。這6 個核心過程也是相互聯(lián)系相互促進(jìn)的整體，它們的操作并沒有嚴(yán)格的先后順序[4]，在治療過程中，并不是要將6 個過程依次全部使用才可以，在一次咨詢中，可以只使用一個過程，也可以6個過程全部涉及[6]。為了防止治療的僵化和集中,ACT 團(tuán)體已經(jīng)不再認(rèn)證ACT 臨床治療師[4]。

2 ACT 在臨床護(hù)理中的應(yīng)用

近年來，ACT 作為基于正念技術(shù)的第三代行為治療技術(shù)，引起了越來越多的國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。目前，ACT 已被廣泛應(yīng)用于慢性病、惡性腫瘤、妊娠分娩、精神心理疾病等多種病人的治療護(hù)理中，均顯示出較好的臨床作用。

2.1 ACT 在慢性病病人護(hù)理中的應(yīng)用

2.1.1 ACT 在糖尿病及慢性心力衰竭病人護(hù)理中的應(yīng)用 慢性疾病由于病程較長，病人心理更易產(chǎn)生波動，表現(xiàn)出抑郁、焦慮等不良情緒，而不良情緒不僅影響病人的治療依從性，同時也影響著病人疾病治療及恢復(fù)效果。因此，針對該類病人的病情進(jìn)行有效的心理治療，對病人的病情康復(fù)尤為重要。王希[7]選擇52例因糖尿病足行截肢術(shù)的病人，隨機(jī)分為對照組和觀察組各26 例，對照組行常規(guī)治療護(hù)理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施ACT，采用一對一的形式，共12 次，每周2 次，每次1h。干預(yù)6 周后，觀察組生活質(zhì)量總得分[（60.96±14.62）分]顯著高于對照組[（50.08±15.79）分]，心理靈活性得分[（24.38±5.40）分]顯著高于對照組[（28.19±5.56）分]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。與徐翠平等[8]報道的將ACT 運(yùn)用于慢性心力衰竭病人的效果一致。Vowles 等[9]在糖尿病病人的隨機(jī)對照試驗中，干預(yù)組實施糖尿病相關(guān)痛苦想法和情緒的正念、接納訓(xùn)練的ACT 干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)組更傾向于使用應(yīng)對策略，顯示出更好的自我管理水平。可見，將ACT 運(yùn)用于糖尿病及慢性心力衰竭病人的治療護(hù)理中，可有效提高病人的心理靈活性，緩解負(fù)性情緒，改善其心理及生理的健康狀況，顯示更好的疾病自我管理水平，進(jìn)而提高病人的生活質(zhì)量。但目前ACT運(yùn)用于其他慢性病病人的效果研究較少，其效果還有待于進(jìn)一步的考證。

2.1.2 ACT 在慢性疼痛病人護(hù)理中的應(yīng)用 疼痛已被認(rèn)為是第五大生命體征，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性疼痛本身就是一種疾病[10]。國內(nèi)外報道，慢性疼痛在普通人群的發(fā)生率為20%～45%[11]。可見慢性疼痛的發(fā)生率不容樂觀，且慢性疼痛長期影響病人的情緒、睡眠及社會生活，極大影響了生活質(zhì)量，探索管理慢性疼痛的有效方法，迫在眉睫。Kemani 等[12]選擇了58 例患有慢性疼痛的青少年，讓其在父母的陪同下參與了基于ACT的強(qiáng)化跨學(xué)科疼痛治療(IIPT)方案，并隨訪干預(yù)效果至治療結(jié)束后的3 個月，結(jié)果表明，隨著時間的推移,青少年所有被評估的功能（身體、社交、情感功能、疼痛強(qiáng)度等）和疼痛接受方面都得到顯著改善。Simister等[13]將67 例纖維肌痛癥病人(95%為女性)隨機(jī)分為在線ACT 治療組和常規(guī)治療組，在線ACT 治療組參與者被要求完成訪問和使用在線7 個模塊的ACT 程序，為期8 周，并隨訪3 個月的效果，結(jié)果顯示，在線ACT治療組病人疼痛接受度(P=0.005)、疼痛程度(P=0.01)、抑郁程度（P=0.02）和運(yùn)動恐懼程度（P=0.001）均有顯著改善。綜上可見，無論是常規(guī)的面對面進(jìn)行ACT 還是在線的網(wǎng)絡(luò)ACT 對慢性疼痛的病人均是一種有效的治療方法，經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員可以根據(jù)病人的病情及需求來選用適合的干預(yù)方式。

另外，ACT 在預(yù)防手術(shù)后慢性疼痛上也顯示出一定的效果。Dindo 等[14]選擇了88 例接受骨科手術(shù)的高危退伍軍人，將其隨機(jī)分為對照組和干預(yù)組，觀察組在對照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行為期1 d 的、由兩個臨床心理學(xué)家共同舉辦的5 h 的ACT 工作坊，并在術(shù)后3個月評估疼痛程度和阿片類藥物使用情況，結(jié)果表明，完成ACT 課程的參與者更早停止疼痛，且使用止疼藥的天數(shù)（58 d）顯著少于對照組（87 d），在控制基線差異后，其止痛風(fēng)險比為1.42(95%CI:0.68，2.95)；意向性分析結(jié)果表明，術(shù)后并發(fā)癥對ACT 治療結(jié)果有影響，如ACT 在無并發(fā)癥的病人中表現(xiàn)出更好的治療效果，風(fēng)險比為1.58 (95%CI:0.74,3.37)，可能是與并發(fā)癥相關(guān)疼痛的性質(zhì)及部位復(fù)雜化，病人生理及心理的負(fù)擔(dān)加重有關(guān)。說明ACT 用于手術(shù)前預(yù)防高危個體的慢性疼痛管理也具有一定成效，但針對術(shù)后有并發(fā)癥的病人的ACT 的效果仍需進(jìn)一步探索。

2.2 ACT 在惡性腫瘤病人護(hù)理中的應(yīng)用 隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人民生活水平提高及生活方式的轉(zhuǎn)變，惡性腫瘤已成為我國人口的第二位死因[15]。在長期的治療過程中，外形、軀體功能的改變，病人的身體和心理都承受著巨大的負(fù)擔(dān)，生活質(zhì)量也顯著下降。Mosher 等[16]將47 例轉(zhuǎn)移性乳腺癌病人隨機(jī)分為ACT 干預(yù)組和健康教育組，兩組均進(jìn)行6 次電話干預(yù)后，結(jié)果顯示，ACT 組的病人疲勞癥狀和睡眠障礙得到了改善，且隨訪干預(yù)后8～12 周的效果，結(jié)果顯示，僅小到中度的下降（效應(yīng)值為?0.23～?0.31）。薛翠翠等[17]初步構(gòu)建了乳腺癌康復(fù)者自我形象的團(tuán)體ACT 方案，該方案由4 個單元組成且相互關(guān)聯(lián)，包含了ACT 的六大核心過程，并選擇了30 例成年女性乳腺癌康復(fù)者將其分為3 組，各組均通過團(tuán)體干預(yù)的方式分別進(jìn)行了干預(yù)，每周1 次，每次1 個單元，約2 h，共4 次；或者每周1 次，每次2 個單元，約4 h，共2 次；結(jié)果顯示，3 組乳腺癌康復(fù)者的自我形象水平均顯著提升（P<0.05）且經(jīng)驗性回避程度顯著降低（P<0.05）。Sonia 等[18]通過群體干預(yù)的ACT 有效緩解了癌癥幸存者社交障礙和回避/反芻行為。歐麗嫦等[19]對80 例確診為乳腺癌的女性病人進(jìn)行2 周（5 次或6 次）的ACT 干預(yù)，結(jié)果也表明，干預(yù)后實驗組病人心理彈性及感知益處水平顯著高于對照組和干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。可見ACT 不受干預(yù)的方式、頻次、時長及過程的限制，運(yùn)用方式比較自由多樣，均可有效緩解癌癥病人的心理及生理問題，且效果具有一定的持久性。

2.3 ACT 在孕產(chǎn)婦護(hù)理中的應(yīng)用 孕產(chǎn)婦在妊娠及分娩過程中，需要面對身體的巨大變化、不適以及各種不可預(yù)知的危險，使其生理和心理的壓力增加，更容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，嚴(yán)重影響母嬰的健康。因此，ACT 作為一種有效的非藥物干預(yù)方法，對處于負(fù)面情緒的孕產(chǎn)婦十分重要。盧迪等[20]選擇了88 例符合產(chǎn)后抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人，將其隨機(jī)分為研究組和對照組各44 例，對照組接受常規(guī)護(hù)理，研究組在對照組常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，繼續(xù)接受為期6 周的ACT 干預(yù)，每周1 次，每次90 min。干預(yù)小組由研究者本人、臨床護(hù)士及有二級心理咨詢師資質(zhì)的心理咨詢師在進(jìn)行統(tǒng)一ACT 培訓(xùn)考核后組成。干預(yù)6 周后，研究結(jié)果表明，常規(guī)護(hù)理聯(lián)合ACT 有助于改善產(chǎn)后抑郁癥病人的抑郁情緒，并提升其自我效能感和自尊水平。Bonacquisti 等[21]對ACT 運(yùn)用于圍生期情緒和焦慮障礙的效果進(jìn)行了綜述，結(jié)果表明，由于ACT 強(qiáng)調(diào)價值觀、正念和接受，這些心理結(jié)構(gòu)顯著地解決了與圍生期情緒和焦慮障礙相關(guān)的精神疾病和行為健康狀況、軀體癥狀和病恥感，符合婦女在懷孕期間和產(chǎn)后的獨(dú)特需要。可見，ACT 通過引導(dǎo)病人認(rèn)識痛苦的普遍性，改變其消極認(rèn)知，幫助她們從認(rèn)知的糾結(jié)轉(zhuǎn)向面對當(dāng)下的事實，是改善孕產(chǎn)婦心理困擾的有效選擇。

2.4 ACT 在精神心理疾病病人護(hù)理中的應(yīng)用 現(xiàn)代文明的發(fā)展使人類漸漸脫離其自然屬性，生活節(jié)奏快、作息方式變化等都會使得精神心理疾病逐漸增多并惡化。一直以來，病人主要選擇藥物治療，但長期服藥存在著許多潛在的不良影響。隨著行為療法的發(fā)展，ACT 對于精神心理疾病的作用已越來越顯示出其效力。Ema 等[22]的研究證明，以ACT 為基礎(chǔ)的家庭心理教育可明顯改善精神分裂病人的頓悟力，且病人的暴力行為的跡象和癥狀減輕，對暴力行為的控制能力提高。Atjak 等[23]對82 例重度抑郁癥病人進(jìn)行隨機(jī)對照試驗的結(jié)果表明，ACT 和CBT 均可有效緩解抑郁癥狀，改善生活質(zhì)量，但兩種療法之間效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而趙文等[24]選取27 例高抑郁且高窮思竭慮大學(xué)生，將其分為CBT 組和ACT 組，進(jìn)行為期6 周的團(tuán)體干預(yù)，每周1 次，每次2.5 h，并于干預(yù)前1 周、干預(yù)結(jié)束當(dāng)天、干預(yù)后9 周追蹤測量被試的抑郁與窮思竭慮，結(jié)果顯示，ACT 和CBT 干預(yù)抑郁的即時效果都較顯著，但ACT 相對于CBT 而言，效果更為持久。原因可能與ACT 不針對具體的癥狀，而是從精神或者靈性的層面來引導(dǎo)病人的思維方式，這種理念需要個體在實際生活中慢慢練習(xí)與領(lǐng)悟，使得它的效應(yīng)隨時間積淀日益凸顯有關(guān)。

3 ACT 在護(hù)理管理中的應(yīng)用

在不同的職業(yè)中，醫(yī)護(hù)人員(如護(hù)理人員)一直被認(rèn)為承受著高于平均水平的壓力、焦慮和抑郁[25]。長期的消極情緒反應(yīng)對醫(yī)護(hù)人員的身心健康及人力資源生產(chǎn)力產(chǎn)生巨大影響。Heydari 等[26]將焦慮和抑郁問卷分發(fā)給精神科中心的工作人員，選擇30 例中度到重度焦慮和抑郁的人員，隨機(jī)分為實驗組和對照組15例，實驗組接受ACT 治療，每周8 次，每次90 min；對照組則不接受ACT 治療。課程(8 期)結(jié)束后再次測試，結(jié)果顯示，ACT 組與對照組比較焦慮和抑郁顯著減少。Waters 等[27]將35 名醫(yī)護(hù)人員分為ACT 組和對照組，干預(yù)前通過一般健康問卷(GHQ‐12)對醫(yī)護(hù)人員的心理困擾程度進(jìn)行了基線調(diào)查，發(fā)現(xiàn)存在輕度精神障礙（典型焦慮和/或抑郁）的比率ACT 組為93%，對照組為72%；然后為醫(yī)護(hù)人員提供臨床支持服務(wù)—ACT 講習(xí)班，ACT 組參與者完成ACT 干預(yù)和調(diào)查，然后對照組參與者不接受ACT 干預(yù)，并在3 個月后利用Jacobson 等[28]建立臨床顯著改變的兩個標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，結(jié)果表明，在干預(yù)3 個月后，ACT 組的參與者的心理痛苦程度明顯低于對照組(P<0.001)，且50% 的ACT 參與者表現(xiàn)出顯著的臨床變化，而對照組為0。當(dāng)對照組接受同樣的ACT 干預(yù)時，69%的參與者表現(xiàn)出了顯著的臨床變化。ACT 干預(yù)還顯著提高了心理靈活性及正念能力，且消極認(rèn)知融合顯著減少，但并沒有顯著降低負(fù)面認(rèn)知的頻率。Hosseinaei 等[29]展示了基于群體ACT 的培訓(xùn)減少了工作壓力，但對工作倦怠沒有明顯的影響,說明ACT 主要是通過加強(qiáng)員工的正念技能(即專注力)來減少痛苦，改善心理健康，為醫(yī)護(hù)人員的常規(guī)臨床支持服務(wù)提供了初步支持，但將ACT 應(yīng)用到醫(yī)護(hù)人員日常培訓(xùn)內(nèi)容中的研究仍然較少，其效果需進(jìn)一步探討。

4 小結(jié)

ACT 作為第三代行為療法，旨在減少無效的控制和規(guī)避策略，來提高人們的心理靈活性，從而幫助個體在經(jīng)歷負(fù)面的感覺、思想和身體感覺的情況下，過上充實而有價值的生活。近年來，ACT 引起了國外學(xué)者的廣泛關(guān)注，眾多研究表明，ACT 應(yīng)用于各類疾病及人群的治療護(hù)理中均可有效改善其生理及心理狀態(tài)。目前，國內(nèi)對ACT 的應(yīng)用研究相對較少，與此同時，現(xiàn)有的研究樣本量普遍偏少，隨訪時間也不夠長。今后需要擴(kuò)大樣本量、延長觀察時間，進(jìn)行大樣本、多中心、多病種的前瞻性隨機(jī)對照研究，以期對ACT 的干預(yù)內(nèi)容、方法、形式進(jìn)行深層的挖掘和創(chuàng)新，進(jìn)一步探索將ACT 廣泛應(yīng)用于護(hù)理領(lǐng)域的可行性，讓更多的人群受益。