鼻腔濕化在腦出血病人經鼻置入胃管中的應用

張淑芳

（山西醫科大學第一醫院，山西 030001）

腦出血術后病人常處于高代謝狀態，能量需求明顯增加，易出現負氮平衡[1]。研究表明，腦出血病人術后給予合理的腸內營養治療，可有效糾正營養不良及代謝失衡狀態[2]。目前，胃管成為臨床上給予腸內營養最主要的管道。但腦出血術后病人常因意識障礙不能配合吞咽、舌后墜、分泌物積聚等情況而增加了經鼻留置胃管的難度，從而導致反復置管[3]。反復置管對鼻腔黏膜的反復刺激極易導致鼻腔黏膜損傷引發鼻腔出血。血壓控制不穩是腦出血加重再出血的重要危險因素[4]。鼻咽部黏膜神經、血管豐富，輕微的疼痛刺激均能反射性地引起病人血壓升高[5]。經鼻置入胃管屬于刺激性操作，對病人血壓波動影響比較大。因而，腦出血術后病人經鼻置入胃管相對于一般病人更為困難，對于臨床護理人員也是極大挑戰。鑒于此，本研究旨在探討鼻腔濕化在腦出血術后病人經鼻置入胃管中的應用效果，為臨床應用提供實踐指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用臨床隨機對照研究，選擇2017年10 月—2018 年6 月在我院神經內科住院的92 例腦出血術后病人。納入標準：年齡>18 歲；不能經口進食，需要經鼻留置胃腸管；鼻腔無手術史且黏膜完整；病人知情同意。排除標準：出、凝血功能異常；對利多卡因過敏；試驗過程中退出研究或死亡的病人。根據預實驗結果計算共需76 例病人，考慮到可能有失訪病例，將樣本量擴大至92 例。按照隨機化數字表法將病人分為觀察組和對照組，每組46 例，兩組病人在性別、年齡、基礎疾病、格拉斯哥昏迷評分（GCS）等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。本研究經我院醫學倫理委員會同意，所有病人或家屬均知情同意并且自愿參與本研究。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預方法 對照組給予常規經鼻置入胃管方式，石蠟油潤滑胃管前端，測量鼻尖至劍突的距離，并做好標記，戴無菌手套，手持胃管從鼻腔緩緩插入胃內。證實胃管在胃內后，妥善固定。觀察組在對照組的基礎上在置入胃管前使用利多卡因聯合巴曲亭進行鼻腔局部濕化，具體實施方法：①將1ku 巴曲亭用2 mL 生理鹽水稀釋后與2%鹽酸利多卡因注射液2 mL配成濕化液；②置入胃管前將濕化液加入面罩霧化器中，外接氧源，調節氧流量6 L/min，然后將面罩霧化器放置于病人鼻部給予鼻腔濕化。鼻腔濕化過程中抬高床頭大于30°，鼻腔濕化結束后等待3～5 min再置入胃管。

1.2.2 觀察指標 ①置管前后平均動脈壓（MAP）波動最大差值：置管前記錄MAP 值，置管過程中觀察動脈血壓波動，取MAP 峰值，兩者差值則為MAP 波動最大差值。②鼻腔出血：置管后肉眼可見鼻腔出血或經行電子鼻內窺鏡檢查鼻腔有血跡，有其中之一均視為鼻腔出血。③一次性置管成功率：第一次便將胃管順利置入病人胃內則視為一次性置管成功。

1.2.3 統計學分析 采用SPSS20.0 統計軟件進行數據分析，符合正態性分布的定量資料以均數±標準差（）表示，兩組比較采用t檢驗；非正態分布數據采用Mann‐WhitneyU非參數檢驗，兩組比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人置管過程MAP波動最大差值比較（見表2）

表2 兩組病人置管過程MAP 波動最大差值比較 單位：mmHg

2.2 兩組病人鼻腔出血情況比較（見表3）

表3 兩組鼻腔出血情況比較 單位：例（%）

2.3 兩組病人一次性置管成功率比較（見表4）

表4 兩組病人一次性置管成功率比較 單位：例（%）

3 討論

3.1 鼻腔局部濕化能夠有效控制血壓波動 術后血壓控制不良是腦出血加重的重要原因，其中包括持續高血壓或血壓大幅度波動，血壓波動過大會對所形成血栓產生強力的沖擊而再出血[6]。一項調查顯示，鼻胃管置入的疼痛刺激僅次于動脈血標本的采集[7]。從解剖學上看，咽部分布有喉返神經，對異物的刺激非常敏感，胃管置入過程中極容易引起病人反射性血壓波動。表2 結果顯示，觀察組置管過程MAP 波動最大差值明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。表明置入胃管前給予含有利多卡因鼻腔濕化液，相對于常規置入胃管方式，能夠有效地控制動脈血壓波動。分析原因可能為：2%鹽酸利多卡因注射液是一種穿透力強、吸附黏膜快、作用強的表面麻醉劑[8]。鼻腔濕化后小劑量利多卡因能夠均勻地附著于腦出血術后病人的鼻腔表面，能夠選擇性阻斷局部感覺神經的傳導，使得局部的刺激感短暫消失，起到潤滑和麻醉的雙重作用，從而降低了胃管置入的不適感，因而能夠很好地避免了因疼痛刺激而造成的血壓波動過大。

3.2 鼻腔局部濕化能夠降低鼻腔出血發生率 腦出血術后由于病人咳嗽、吞咽反射遲鈍或消失，食道阻力增加，置管過程中，由于刺激使痰液增加，加大了氣道阻力，緩慢柔和動作置入胃管一般難以克服其阻力[9]。另外從解剖學上看，鼻腔黏膜里含有豐富的血管和神經，外界刺激很容易導致鼻腔黏膜損傷而引起出血[10]。因而腦出血術后病人置入胃管過程中鼻腔黏膜損傷發生率特別高，國外一項調查顯示發生率為37.8%～65.4%[11]。表3 結果顯示，觀察組鼻腔黏膜損傷發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。表明置入胃管前給予含有巴曲亭鼻腔濕化液，相對于常規置入胃管方式，能夠有效地降低腦出血術后病人鼻腔出血發生率。分析原因可能為：巴曲亭作為一種速效、使用方便的酶性止血藥，止血作用快速可靠，且無明顯毒副作用和過敏反應[12]。另外巴曲酶對血液具有凝血和止血雙重功能，對機械性所致的出血具有良好的止血效果[13]。

3.3 鼻腔局部濕化能夠提高一次性置管成功率 表4 結果顯示，觀察組一次性置管成功率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組在置入胃管前給予病人利多卡因聯合巴曲亭鼻腔濕化液，一方面能夠暫時消除病人置管過程中鼻腔黏膜疼痛刺激感，利于病人配合，另一方面能夠保護鼻腔黏膜，降低鼻腔出血發生率，使得護理人員能夠沉著地進行置管操作，因而大大地提高了一次性置入胃管成功率。

4 小結

綜上所述，利多卡因聯合巴曲亭進行鼻腔濕化用于腦出血病人經鼻置入胃管效果顯著，能夠有效地控制病人因置入胃管帶來的血壓波動，降低鼻腔出血發生率，并且提高了一次性置管成功率。