我國關于護士處方權的研究進展及建議

馮斯特，李秀芝，李 莉，趙允蘭

（泰山護理職業學院，山東 271000）

護士處方權是指護理人員在臨床實踐中被授予開具藥物和相關檢查的權利[1]。廣義上的護士處方權包括護士對病人的飲食、心理、治療、疾病發展以及護理級別進行的判斷與決策。目前國際上包括英國、美國、澳大利亞、加拿大、瑞典、新西蘭等在內的許多國家的護士已取得處方權[2]。中國的香港[3]和臺灣地區[4]也已開放護士處方權。目前我國大陸（內地）尚未完全開放護士處方權。隨著專科護士和護理門診的出現，護士處方權越來越成為制約護理事業發展和護理專業自主權[5]的重要因素。丁舒等[6]的調查顯示，69.3%的護士認為在護理專科門診中遇到的主要困難和障礙是沒有處方權。因此，本文通過閱讀大量文獻，現將國內關于護士處方權的研究現狀進行總結，以期為今后的研究提供參考和方向。

1 我國關于開放護士處方權的探索與實踐研究

雖然目前我國大陸（內地）尚未真正完全開放護士處方權，但部分地區和院校已開始實踐探索與實踐。

1.1 安徽省首先開展護士處方權[7]2017 年8 月，安徽省率先在全國開展了社區高級執業護師試點，將78名經過專科護士培訓并取得專科護士證書的經驗豐富的高年資護士下沉到22 個社區衛生服務中心開展工作。這78 名護士不僅開設了7 個專科護理門診，還可以針對社區的老年人、孕產婦、嬰幼兒（3 類人群）以及高血壓、糖尿病、精神病、腦卒中康復（4 類疾病）病人開具營養處方、運動處方、心理處方、檢查處方等非藥物處方以及醫師指導下的藥物處方等。自此，安徽省成為我國第一個開放護士處方權的省份。已有研究證實開放護士處方權后社區糖尿病病人的滿意度、空腹血糖控制和糖尿病高年資護士的專業價值感等均較實踐前有所改善[8]，但關于開放高血壓、精神病、腦卒中等疾病的護士處方權尚未見效果評價。

1.2 北京大學護理學院首先開啟Nurse Practitioner（NP）培養 Nurse Practitioner(NP)，即開業護士，在美國[9]、澳大利亞[10]、加拿大[11‐12]作為高級實踐護士（ad‐vanced practice nurse，APN）的分支和代表，具有獨立診斷、決策、轉診病人、開具藥物和診斷性檢查以及實施某些特殊操作的權利。2017 年9 月，北京大學醫學部護理學院迎來了第一批“高級執業護師”方向的專業碩士，他們的長期培養目標即擁有有限處方權的高級執業護師，逐漸對標國際上擁有處方權的NP[13]。自此開始了基于中國國情的本土化NP 的研究生教育和培養。

2 我國關于護士處方權的調查研究

目前，國內部分學者針對我國護士處方權的準入資格、護士處方權的內容、促進護士處方權開放的因素及教育相關課程等進行了一系列調查研究，現總結如下。

2.1 關于開放護士處方權促進因素的研究 李幸[14]應用德爾菲法對20 位護理專家進行咨詢后，確定了促進護士處方權實施的因素，構建了以國家、衛生行政管理部門、教育機構及醫療機構為基礎的政策、管理、教育、實踐4 個維度的層次結構模型，建議國家制定相關法律法規和政策給予一定資質的護士特定情況下的部分處方權，如高熱、過敏性休克病人緊急情況下的急救藥物處方，高血壓、糖尿病等慢性病情況下的藥物延續處方或調整處方；制定處方護士的職責范圍及實踐標準和考核標準；完善護理學基礎理論課程的設置；開展社區護士培訓，首先在社區護士中實施護士處方權等。

2.2 關于護士處方權準入資格的研究 張根柱[15]的研究中應用德爾菲法對60 位醫護專家進行咨詢，結果得出護士處方權的準入資格為：具有護理本科學歷以及主管護師資格且有5 年的三級醫院工作經驗。汪苗等[16]的研究通過對安徽省14 所醫院的1 056 名醫護人員進行在線問卷調查，結果發現，擁有本科學歷、5～9年工作經驗、中級職稱的護士獲得處方權的贊成率最高。李進鵬[17]的研究中應用德爾菲法對19 名社區護理及醫療專家進行專家咨詢后，初步確定擁有社區處方權護士的資質要求為：同時具有主管護師資格、護理本科學歷且至少5 年社區工作經驗或者具備護理碩士研究生學歷且至少擁有2 年社區工作經驗。

2.3 關于護士處方權內容的研究

2.3.1 臨床護士處方權內容的研究 韓慧慧[18]的研究指出：可以首先給予有一定資質的臨床護士高熱、低血糖癥、高血壓急癥、過敏性休克、哮喘持續狀態、急性喉水腫、心搏驟停等7 項急癥情況和延長處方情況中的慢性病管理（如癌癥姑息治療、高血壓、高血糖、高血脂）共11 項特定情況下的具體藥物處方。汪苗等[16]研究發現，醫護人員對護士處方權贊成率較高（90%左右）的項目有導尿、灌腸、鼻飼、輸液及注射相關用物、傷口造口護理用具、糖尿病的檢查、儀器及試紙、清潔及消毒類藥物，而對藥物處方權的贊成率則較低，為33.74%～74.07%。

2.3.2 各專科護士處方權內容的研究

2.3.2.1 社區護士處方權內容的研究 李進鵬[17]的研究中應用的德爾菲法經過兩輪專家訪談后，初步確定了我國社區護士可開具處方的內容共14 類74 種，主要涉及藥物、器械、敷料、消毒液、檢查等。其中可開具的藥物處方主要為專業要求低、毒副作用小、不良反應少的社區常用普通藥物，如無菌生理鹽水、葡萄糖注射液、對乙酰氨基酚、布洛芬等。

2.3.2.2 腫瘤專科護士處方權內容的研究 楊葉青[19]的研究中應用半結構訪談法和德爾菲法進行了調研，指出腫瘤專科護士能夠參與開具處方的特定情況包括慢性癥狀管理中的癌性疼痛、嘔吐、便秘等7 種情況；腫瘤急癥中的失血性休克、腦疝等5 種情況以及包括血常規、血培養、痰培養在內的9 項實驗室檢查。同時，該研究也確定了腫瘤專科護士開具處方的形式及內容，主要包括獨立處方和協議處方兩種形式，如癌性發熱情況下護士可開具獨立處方萘普生片、吲哚美辛片，但地塞米松由于適應證和禁忌證較難把握則建議護士開具協議處方。

2.3.2.3 急診專科護士處方權內容的研究 李銳臻[20]的研究中應用半結構訪談法和德爾菲法咨詢專家意見后，在綜合考慮藥物毒副作用、病人安全問題、是否搶救首選或必要措施、護士開藥能力以及有可能承擔法律責任等因素后，最終確定急診科護士可以開具處方的15 種特定情況下107 條內容，涉及搶救藥物11 大類19 種，如生理鹽水、腎上腺素、706 代血漿、20%甘露醇等；搶救措施4 大類20 種，如吸痰、吸氧、建立靜脈通路、電除顫、心肺復蘇等；輔助檢查2 大類7 種，如測血糖、抽血、心電圖等。其中92.52%的條目的處方為護士獨立處方，但上述處方不涉及包括哌替啶在內的麻醉管制藥物。

2.3.2.4 糖尿病專科護士處方權內容的研究 宋華文[21]應用德爾菲法對42 位醫療專家和護理專家進行兩輪專家咨詢后，提出了針對糖尿病專科護士的3 種處方形式，分別為獨立處方、協議處方和補充處方，并給出以下建議：護士可以開具獨立處方的內容有糖尿病病人健康教育處方，血糖和尿糖監測檢查處方以及一次性針管式注射器等器械處方；常用經典降糖藥物磺脲類和會診單建議先以協議處方形式開具，即與醫師共同協議的前提下開具處方；雙胍類、Q 葡萄糖苷酶抑制劑、長效胰島素、胰島素泵和胰島素筆以補充處方形式開具，即在不改變藥物種類的情況下，護士根據病人的血糖水平延長或調整處方藥物的劑量。

2.4 關于護理教育中增設護士處方權相關課程的研究 張根柱[15]的研究中應用德爾菲法對60 位醫護專家進行護理本科增設護士處方權相關課程的咨詢后，對我國的護理本科教育提出以下建議：增設相關法律法規課程如處方管理辦法、醫療事故處理條例、醫患法律關系等和護理干預課程；另外在現有藥理學課程的基礎上增加藥物劑量計算、病人用藥知識教育、病人用藥依從性及對策、藥物濫用問題、護士在藥物治療中的作用及責任以及非處方(OTC)藥物知識等內容。然而，上述研究目前僅僅停留在理論階段，并未進行實踐檢驗，其可行性也未可知。因此，急需小范圍試點研究進行實踐檢驗。綜上所述，目前我國關于護士處方權的理論和探索研究均處于起步階段，還需進一步實踐、驗證與完善。

3 關于開放護士處方權的建議

3.1 制定護士處方權的相關法律法規與政策 汪苗等[16]對護士處方權準入資質和處方內容的調查研究中指出，開放護士處方權一方面可以提高護士工作的自主性和靈活性，促進護理學科的發展，另一方面可能會增加醫療糾紛，增加護士工作的風險，因此亟須出臺相關法律法規和保障政策。建議國家在廣泛調研、反復專家論證的基礎上借鑒英美等發達國家的先進經驗，結合我國國情制定我國護士處方權的相關法律法規和政策。這些政策法規應該包括處方權護士的資質要求、培訓要求、考核要求[22]等。資質要求中應明確規定護士的學歷、職稱、工作年限作為基本準入條件，并對綜合能力如人際溝通能力、健康評估能力、評判性思維能力進行考評；培訓要求應包括完成多少學時、哪些課程的培訓，以及最終要通過哪些考試等具體內容。

除了處方權護士的準入資格以外，還需明確規定護士的權利、義務與法律責任，明確處方護士的合法地位。并給予護士行使處方權所相應的勞動價值補償，并將此收費項目納入醫保，使收益與風險并存，以鞭策與激勵護士處方行為。

3.2 從小范圍做起，由點帶面循序漸進，逐步開放處方權 縱觀英美等國的護士處方權歷史可以發現，處方權的獲得經歷了漫長的過程。英國從1986 年Cum‐berlege 報告提議社區護士應該擁有有限的處方權開始，到1992 年正式立法《護士處方法》規定社區注冊護士可以擁有護士處方權但僅限于敷料、器械和少量的處方藥物[23]，這中間經歷了6 年。隨后不斷修正和拓寬護士處方權范圍。

美國從1971 年愛達荷州成為第一個正式批準NP擁有處方權的自治州開始[24]，直到2016 年美國最后一個州佛羅里達州也給了護士處方權，并允許護士開具一些過去嚴格管制的藥品，但僅限于NP[25]，這中間經歷了45 年，不僅護士處方權被承認，且處方權內容也在不斷擴大。另外，在美國，護士處方權的主要執業地點為初級衛生保健診所及專科門診[26]。在我國，專科護士被認為具備此專科領域最新的護理知識和技能[27]。

因此，建議我國也可從小范圍做起，先給予一定范圍的有限的處方權，然后由點帶面循序漸進逐步開放處方權：從社區護士和專科護士開始逐步開放處方權；從慢性病穩定期病人、姑息照護（如疼痛管理）病人、健康促進者（如免疫接種）、需要急救[28‐29]的病人開始逐步開放處方對象；從常規檢查、慢性病健康教育、常規器械與敷料、急救時的搶救措施等非藥物處方開始逐步開放處方內容；從協議處方、補充處方、延續處方開始逐步開放處方形式，最后從小范圍試點開始逐步推廣到全國。

3.3 學歷教育長期培養與繼續教育短期培訓雙管齊下 在美國[9]、澳大利亞[10]、加拿大[11]、波蘭[30]等國家只有具有碩士或博士學歷的高級實踐護士（advanced practice nurse，APN）方可成為處方護士。汪苗等[16]的研究也指出碩士學歷的護士申請處方權的意愿更強。可見長期、系統的學歷教育是處方護士的穩定、可靠來源。然而我國目前的護理碩士、博士研究生的培養方案中并未涉及處方權的相關課程，因此建議今后的高等護理教育增加處方權相關課程的學習，如處方權相關法律法規課程、高級藥理學、體格檢查、診斷學、病理生理學[31‐33]等。另一方面，對于目前在職的高年資、高學歷的臨床護士，國家可以開展關于護士處方權的短期培訓項目，護士通過資格考試后可獲得處方權資格[7]。這樣學歷教育與繼續教育雙管齊下，共同為國家培養處方護士人才。