我國出院準備度的研究現狀

桑麗云，商臨萍

（1.山西醫科大學護理學院，山西 030001；2.山西醫科大學第一醫院）

新型醫療體制改革政策下縮短平均住院日有利于醫院實現社會效益，提高經濟效益[1]，而由于住院日的縮短病人出院時尚處于疾病恢復階段，為減少病人出院后不良事件發生、保證病人出院安全及快速康復回歸社會，良好的出院準備至關重要。國內外多用出院準備度（readiness for hospital discharge）評估病人出院準備情況[2]。多項研究顯示，出院準備度較好的病人其出院后生活質量和滿意度較高，且再入院率、病死率、急診就診率較低[3‐4]。出院準備度作為院內治療與出院后自我管理的重要連接點，引起越來越多的學者關注。目前，出院準備度已成為國外多個國家出院計劃的核心內容[3，5]，而國內對其研究尚不成熟。本研究主要對出院準備度的內涵、評估工具、發展現狀以及國內關于出院護理的研究進行綜述，重點關注出院準備度在我國發展現狀，指出目前研究中存在的問題和下一步的研究方向，旨在保證病人出院安全。

1 出院準備度的內涵

“出院準備度”這一概念由英國學者Fenwick[6]于1979 年首次提出，是指醫護人員對病人生理、心理和社會三方面狀況進行綜合評估，分析判斷病人是否具備離開醫院、回歸社會、進一步康復的能力，是病人對是否準備好出院的感知。Galvin 等[7]對出院準備度進行概念分析，認為出院準備度既是一種狀態，也是一個過程，包括4 個方面的內容：生理穩定（包括生理功能穩定和自我管理能力）、社會支持（出院后有足夠的支持滿足病人需求，包括物質和精神方面）、心理應對能力（病人有足夠的自信和能力應對困難）、信息和知識（有足夠的信息和知識處理出院后出現的問題）。目前出院準備度的內容并沒有統一，但評估出院準備度對病人、醫院和社會的意義已得到多項研究證實。出院準備度好，住院日縮短，床位周轉快，可合理利用醫療資源，提高社會效益和經濟效益[8]。Weiss 等[5]對998 例外科老年病人進行了出院準備度評估，結果顯示，出院準備度較低的病人再入院風險較高。Weiss 等[9]對4 個急癥醫院16 個護理單元的1 892 例術后病人進行調查研究，結果顯示較好的出院準備度可使每個護理單元平均節省54 萬美元的醫療費用。國內一項病例對照研究顯示，出院準備度好可降低急性心肌梗死心肺復蘇后病人出院6 個月后社會功能缺陷發生的風險[10]。還有學者對318 例住院病人進行出院準備度調查研究，結果顯示，出院準備度充分者較不充分者對醫院和醫護人員的滿意度高（P<0.001）[5]。出院準備度這一概念隨著醫療政策、學者的深入研究以及病人的需求被不斷賦予新的內涵，評估內容更加準確和全面，真實地反映病人出院準備的實際情況，針對薄弱點重點干預，切實提高病人出院準備度，保證出院過渡期病人的安全。

2 出院準備度的評估工具

平均住院日是一個評價醫療質量和效率、效益的綜合指標，新型醫療體制改革背景及快速康復的興起，縮短平均住院日成為醫院的追求目標[1]，在此前提下如何保證病人出院安全是一個值得思考的問題。判斷病人是否做好出院準備，出院準備度評估尤為重要，只有經過準確的評估，后期的實施措施才會有效，選擇適合的評估工具是保證準確評估的前提，目前國外的評估工具發展較成熟，國內有待發展。

2.1 國外出院準備度評估工具 出院準備度評估量表包括普適性量表和專科性量表。普適性量表主要是出院準備度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS）[11]，該量表已在術后病人、慢性病、癌癥等病人中廣泛應用。專科性量表如新生兒出院評估工具（the Neonatal Discharge Assessment Tool,N‐DAT）[12]、產后出院準備度量表（Perceived Readiness for Dis‐charge after Birth Scale，PRDBS）[13]、全髖關節置換術病人出院評分量表（Post Total Hip Replacement Dis‐charge Scoring Scale，PTHRDSS）[14]、精神分裂癥病人出院準備度評估問卷（the Readiness for Discharge Questionnaire，RDQ）[15]等。出院準備度評估工具隨評估者和被評估的對象不同，種類也不同，評估者可以是醫護人員，也可以是病人自己，而評估的對象包括病人和（或）照顧者。如PTHRDSS 和RDQ 是由醫護人員從專業角度來評估的，而RHDS 是病人根據自身實際情況來評估的。對于一些患兒及長期需要照料的病人如癌癥、腦卒中病人等出院時照顧者準備情況對病人的康復也非常重要，目前關于評估照顧者準備度最常用的量表是CPS（Caregiver Preparedness Scale）[16]，此外還有脆弱嬰幼兒父母出院準備度評價（FIPRE）[17]等。

2.2 國內出院準備度評估工具 國內使用的出院準備度評估量表是對國外量表進行漢化，其中應用最廣泛的是Weiss 編制的RHDS，目前主要有兩種漢化的版本。Zhao 等[18]將RHDS 量表翻譯成中文版，并在202 例喉切除術病人中進行應用，共包含4 個維度23個條目，第1 個條目為病人是否做好出院準備，屬于是非題，其余22 個條目從自身狀況、疾病知識、出院后應對能力、可獲得的社會支持4 個維度進行評估，經檢驗該量表內容效度為0.97，Cronbach's α 系數為0.97。我國學者Lin 等[19]考慮東西方差異，將量表進行精簡，形成包含3 個維度共12 個條目的中文版RHDS，并在癌癥和腦卒中病人中進行信效度檢驗，Cronbach's α 系數為0.89，內容效度為0.88。RHDS 的兩種漢化版本已應用于我國多種疾病病人，并取得了一定的效果。

我國劉延錦等[20]將CPS 進行漢化，并在腦卒中病人中檢驗信效度，中文版CPS 的Cronbach's α 系數為0.925，分半信度為0.864，重測信度為0.807，效度較高；王孝燕[21]對PTHRDSS 進行漢化，其Cronbach's α系數為0.682，各條目與其維度的相關系數為0.83～1.00，目前國內對該量表應用較少。

綜上所述，國內漢化的中文版量表有RHDS，CPS，PTHRDSS，尚未見國內學者自編有關病人出院準備度的量表。因此，未來的研究應探索更多適合于我國本土文化、符合我國病人需求的出院準備度量表，旨在更加準確評估，有效提高病人出院準備度。

3 出院準備度的研究現狀

國外出院準備度研究較早，較為成熟，目前主要為針對提高病人和（或）照顧者出院準備度的干預研究；國內出院準備度研究起步較晚，但發展迅速，最早是2013 年董玉靜等[22]對腦卒中病人出院準備度的研究，作者沒有解釋相關概念且借鑒國外某質性研究自編調查表，緊接著是趙會玲等[23]發表的“病人出院準備度護理研究進展”將這一概念引入國內，以“出院準備度”作為關鍵詞，截至2018 年12 月31 日中國知網上可查詢到相關文獻78 篇，而2018 年發表的就有45 篇文獻，占比57.69%。由此可見，出院準備度是近年來研究熱點。國內目前的研究多集中在各類疾病病人出院準備度現狀及影響因素，提高出院準備度的研究主要通過出院服務或出院計劃，國外目前主要通過制定出院標準來提高出院準備度。病人出院準備度的研究對象有外科術后病人、慢性病病人、癌癥病人、產婦、精神分裂癥病人等，而照顧者出院準備度主要是腦卒中病人及患兒照顧者。

3.1 外科術后病人 在快速康復與臨床路徑理念下，外科術后病人平均住院日逐漸縮短，手術對病人來說是一個應激因素，因此病人出院準備情況對術后康復非常重要。DeStephano 等[24]對230 例機器人進行的腹腔鏡子宮切除術后病人的出院準備情況進行調查，其中90%（207/230）病人認為已做好出院準備，唯一導致出院準備度不足的因素是手術時間長。有學者對5例全髖關節置換術后病人進行扎根理論研究，關于出院準備情況得出3 個主題：自信、家人和朋友支持、感覺安全[25]。Fiore 等[26]組建國際專家團隊，運用德爾菲法確定結直腸術后病人出院標準，有效提高了病人出院準備度。國內研究側重于現狀調查，幸露等[27]對239名腹部外科病人和家屬分別進行出院準備度調查，分別有195 例（81.59%）病人和218 名（91.21%）家屬認為自己已做好出院準備，兩者出院準備度總分均處于中等偏上水平，但家屬出院準備度評分高于病人，差異有統計學意義。因此，醫護人員給予出院指導時應綜合病人和家屬共同的出院準備情況來進行，提供更全面出院服務。王孝燕[21]對合肥市168 例全髖關節置換術后病人出院準備情況進行調查，出院準備情況較好的占73.20%(123/168)，婚姻狀況、是否留置引流管及術后Harris 評分影響該類病人的出院準備度。歐陽一雪等[28]調查了210 例腰椎退行性疾病術后病人出院準備情況，出院準備度標準化得分為（7.71±0.94）分，屬于中等水平，其中個人狀態和應對能力得分較低；164 例脊柱術后病人出院準備不足，其中準備好的病人只占71.3%（117/164）。有研究顯示，出院準備度總分為（142.38±34.23）分，處于較低水平[29]。綜上所述，常見手術病人出院準備度較好，一些大型手術術后病人準備度不足，可能原因：一是由于疾病嚴重，病人抵抗力下降，二是因為對疾病認知不足。

3.2 慢性病病人 慢性病病人在院內接受短暫的治療后，出院后的延續護理和自我管理更為重要，因此提高慢性病病人出院準備度對保證病人出院安全、提高自我管理水平和降低非計劃再入院率有重要的意義。國內外對慢性病病人出院準備度研究較多，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、糖尿病、冠心病、慢性心力衰竭等。周不畏等[30]對115 例COPD 病人出院準備度進行調查，病人主觀上都認為已做好出院準備，量表評估結果顯示，出院準備度處于中等水平，其中疾病知識和出院后應對能力得分較低。程婧等[31]對316 例充血性心力衰竭（CHF）病人進行調查，結果顯示出院準備度處于低水平狀態。慢性病病人出院后應對能力和疾病知識得分相對較低，首次發病病人對疾病認知不足，多次住院的病人由于疾病的反復性，長期以往，耐心減退，應對能力也有所下降。目前對慢性病病人出院準備度研究多為現狀研究，干預研究較少，之后可以將出院準備度與慢性病延續護理相結合。

3.3 癌癥病人 癌癥病人是慢性病病人中的特殊群體，大多會接受手術治療、放療及化療，因此癌癥病人和家屬承受的壓力更大。李燕等[32]對141 例胃癌根治術病人進行調查，其中138 例病人認為自己已做好出院準備，出院準備度總分為（151.36±15.64) 分，其中出院后應對能力和可獲得的社會支持得分較低。劉珊珊等[33]對212 例肺癌病人和其責任護士進行出院準備情況調查，護士評分高于病人，但都處于中高水平，差異有統計學意義（P<0.05），而導致護患評分差異的因素有病人婚姻狀況及護士的學歷與職稱，因此出院準備計劃的制定應結合多方面的評估情況。劉會靜等[34]對468 例老年前列腺癌術后病人出院準備度進行調查，得分處于中下等水平，4 個維度中病人疾病狀況和應對能力得分較低。癌癥病人出院后應對能力和可獲得的社會支持不足，醫護人員應從這兩方面重點給予干預。

3.4 產婦 二孩政策開放，產婦數量越來越多，醫療資源更加緊張，產婦在院內治療時間顯著縮短，為了保證產婦出院后安全以及生理心理健康，對其進行出院準備度評估很有必要。國外對產婦出院準備度研究較為全面，其中最多見的是早產兒父母出院準備度的研究。國外一項研究顯示，早產兒母親心理狀況會影響出院準備度，存在心理障礙的產婦比不存在的產婦可獲得的新生兒重癥監護室（NICU）支持少、情緒準備度低、家庭凝聚力低，并且有心理障礙的產婦出院時嬰兒幸福感和自身幸福感會降低[35]。有研究顯示賦能教育能提高早產兒母親的出院準備度[36]。周丹丹等[37]使用出院準備度量表對湖南省390 例產婦進行調查，結果顯示出院準備度總分為（155.87±28.05) 分，準備情況較好，但產婦對疾病的相關知識和個體狀態準備不足，孕婦參與學校的情況、住院期間護士健康教育效果、產婦的母乳量以及嬰兒的健康狀況會影響其出院準備度情況。成磊等[38]制定了提高早產兒父母出院準備度的循證方案，有效提升了照顧者的照顧能力。國外對早產兒父母出院準備情況進行質性研究，但國內少見質性研究，可通過扎根理論研究切實了解早產兒父母的需求。

3.5 照顧者 目前對于照顧者出院準備度研究主要集中于腦卒中病人和患兒的照顧者。國外一項研究顯示181 名心臟外科患兒父母中，96%（173/196）父母認為已做好出院準備，關于醫療需求、需要注意的問題、給誰和何時打電話、孩子允許和限制的行為，以及后續治療的知識，超過90%的受訪者認為他們的知識≥8分(0～10 分)，只有68%的受訪者為他們的社區服務知識評分≥8 分[39]。一項研究結果顯示，住院兒童父母出院指導質量與父母出院準備狀態的感知呈正相關，父母報告的出院準備狀態與出院后應對困難呈負相關，護士對出院準備狀態的評估與重新入院呈負相關，出院準備度評分增加1 個百分點(10 分)后，再入院的可能性降低了52%[40]。劉娟娟等[41]對200 例腦卒中病人照顧者準備度進行調查分析，處于較低水平。張旭等[42]采取家庭賦權方案，使腦卒中病人照顧者準備度提高。目前對病人照顧者關注度不足，之后需開展相關高質量的研究提高照顧者準備度，從而利于病人的康復。

3.6 其他 此外，目前出院準備度的研究還涉及一些精神疾病病人、危重病人、傳染病病人等。國內一項研究顯示，精神分裂癥病人出院準備總體情況較好，其中病人疾病知識知曉程度不夠理想[43]。永久起搏器植入病人出院準備處于中等水平，社會支持與出院指導質量是影響出院準備度的主要因素[44]。154 例結核病病人出院準備度處于較低水平，疾病不確定感屬于中等偏高水平，兩者呈負相關（P<0.05）[45]。對139 例主動脈夾層術后病人進行出院準備度調查，總分為（161.81±12.73）分，處于較高水平，其中病人對疾病知識和可獲得的社會支持得分較低[46]。由此看來，出院準備度這一概念適用于評估多種疾病病人出院準備情況，建議醫院可將其作為病人常規評估內容。

4 國內關于出院護理的相關研究

臨床路徑作為目前廣泛使用的管理模式，對降低平均住院日、節省醫療費用、保證治療效果有重要的意義[47]，但是臨床路徑重點在于院內治療。對于慢性病而言，延續護理是其重要的內容，延續護理關注的是院外護理情況，在我國以社區為基礎的慢性病管理開展的不盡如人意，因此病人出院準備情況至關重要。院內治療與院外管理的連接點即出院護理研究較少，國內對病人出院護理一般都是健康教育，指導出院后注意事項，對病人出院評價指標大多數是對醫護人員的滿意度，并沒有真正從病人整體情況考慮是否已做好出院準備。近年來，出院護理的重要性受到越來越多的學者關注，主要是出院計劃的制定與實施，出院計劃是延續護理的一種類型，其目的是保證病人從生理、心理和社會方面安全出院，目前我國主要在慢性病管理中應用了出院計劃，發展不是很成熟，沒有形成一套完整的體系[48]。出院計劃的第一步是評估，但是現在還沒有全面的出院評估工具，而出院準備度作為評價出院情況的簡單實用的量化評估工具在國內還沒有得到廣泛使用。

5 小結

在國家大形勢下，快速康復和臨床路徑、慢性病延續護理及“二孩”政策的開放，保證病人安全是核心，因此各類病人的出院準備度非常重要。自2013 年我國學者將“出院準備度”這一概念引入國內，近兩年來發展迅速，但不夠成熟。國內研究方法較為單一，多為現狀調查研究，可借鑒國外的質性研究方法和干預研究。國內評估工具多是對國外工具的漢化，建議國內學者根據國內實際情況編制適合本國病人使用的高信效度的評估工具，準確評估病人出院準備情況。其評估者可以是醫護人員，也可以是病人和（或）家屬，不同人群評分存在差異，如何綜合不同人群的評估結果制定切實有效的干預計劃有待研究。目前國內出院標準主要由醫生根據病人病情和生理功能決定，并沒有對病人各方面進行綜合評價，現在的醫學模式是以病人整體為核心，因此筆者建議可對計劃出院的病人使用出院準備度評估量表，從生理、心理、社會支持多方面評估病人是否具備出院的能力，最終確保病人安全出院。