化療間歇期居家腫瘤病人跌倒預(yù)防研究進(jìn)展

田 露，陳 英，崔金銳，龍艷慧

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院，湖北430030）

跌倒是指出現(xiàn)突發(fā)的、不自主、非故意的體位改變,病人倒在地上或更低的平面，其發(fā)生率是評價護(hù)理質(zhì)量的敏感指標(biāo)之一。世界衛(wèi)生組織(WHO)公布的數(shù)據(jù)顯示，65 歲以上人群中1/3 的人每年至少會跌倒1次。由于獨特的病理機制和特殊的治療方式，腫瘤病人具有更高的跌倒發(fā)生率。據(jù)報道，腫瘤病人跌倒發(fā)生率高達(dá)22%～50%，發(fā)生跌倒的次數(shù)是同年齡段非腫 瘤 病 人 的2 倍[1?2]，且 有75% 的 跌 倒 發(fā) 生 在 家 中[3]。嚴(yán)重跌倒事件往往會導(dǎo)致腫瘤病人肢體損傷，增加病人額外傷痛，甚至危及生命，還會引起跌倒恐懼、社交孤立感等心理問題，給社會及家庭帶來沉重經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，最終影響腫瘤病人生活質(zhì)量，降低生存時間[4?5]。化療是治療腫瘤的有效方法，但受化療藥物毒性作用所致的體力下降、功能障礙、營養(yǎng)不良等因素的影響，跌倒風(fēng)險進(jìn)一步增加。近年來，國內(nèi)外研究者已經(jīng)逐步重視化療期腫瘤病人跌倒預(yù)防，但多集中在住院期間的干預(yù)，較少關(guān)注化療間歇期居家腫瘤病人跌倒預(yù)防。因此，本研究就化療間歇期居家腫瘤病人跌倒危險因素、居家安全評估工具及居家腫瘤病人跌倒預(yù)防干預(yù)措施進(jìn)行綜述，旨在為腫瘤病人跌倒預(yù)防管理工作提供參考依據(jù)。

1 概述

化療間歇期是腫瘤病人在完成一個階段的化療后，為減少化療藥物對機體正常細(xì)胞尤其是骨髓細(xì)胞的損害, 以及對其他臟器產(chǎn)生的毒副作用而間隔停藥的一段時間，一般為2～3 周，在此期間大多數(shù)病人以居家休養(yǎng)為主[6]。化療間歇期居家跌倒預(yù)防能幫助提升病人生活質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)療成本。由于國外化療形式以日間化療/門診化療為主，而我國以住院化療形式為主，因此在跌倒預(yù)防管理上存在差異。國外主要是以社區(qū)為中心，多學(xué)科合作開展工作，其成員主要有職業(yè)治療師、營養(yǎng)師、康復(fù)師、醫(yī)護(hù)人員等。工作內(nèi)容主要是居家環(huán)境安全評估、環(huán)境改造、健康教育、定期隨訪等，并強調(diào)病人及其家屬的自我管理能力[7?8]。我國于2011 年發(fā)布的《三級腫瘤醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011 版）》中將防范與減少病人跌倒納入評價指標(biāo)，腫瘤病人跌倒預(yù)防引起廣泛關(guān)注[9]，但國內(nèi)有關(guān)腫瘤病人跌倒的研究多集中在住院期間，對化療間歇期居家病人跌倒預(yù)防關(guān)注較少，尚未形成相應(yīng)的管理策略。

2 化療間歇期居家腫瘤病人跌倒危險因素

跌倒是多因素共同作用的結(jié)果，危險因素越多，發(fā)生跌倒的可能性就越大。由于治療環(huán)境的轉(zhuǎn)換，除了一般跌倒因素外，如年齡、性別、疼痛、跌倒史、意識狀態(tài)、疾病診斷等，化療間歇期居家腫瘤病人還會因跌倒意識松懈、居家環(huán)境不安全、化療藥物毒副反應(yīng)、家庭支持系統(tǒng)薄弱以及負(fù)性情緒等因素的影響而發(fā)生跌倒[10?11]。

2.1 跌倒認(rèn)知因素 研究表明，跌倒認(rèn)知決定了預(yù)防跌倒意識，預(yù)防跌倒意識越好,預(yù)防跌倒的行為就越好[12]。徐靈莉等[13]指出，病人的跌倒意識深受跌倒預(yù)防氛圍的影響，在住院期間護(hù)士對病人實施跌倒風(fēng)險分級護(hù)理，并每天進(jìn)行跌倒知識宣教，營造了良好的跌倒預(yù)防環(huán)境，而在化療間歇期居家階段，大部分病人缺少醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督提醒及病友間的相互學(xué)習(xí)，跌倒意識極易懈怠，導(dǎo)致跌倒預(yù)防行為依從性降低。吳洪美等[14]研究顯示，腫瘤病人跌倒認(rèn)知能力還受到病人文化程度的影響，文化程度高的病人易于理解跌倒預(yù)防內(nèi)容，跌倒認(rèn)知水平優(yōu)于低文化程度者。此外，Tosoni等[15]研究指出，存在原發(fā)性頭頸腫瘤的病人或腫瘤腦轉(zhuǎn)移的病人更容易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，引起記憶力、理解力、定向力下降。因此，需要重點關(guān)注文化程度低、頭頸部腫瘤的化療人群，著力營造良好的居家跌倒預(yù)防氛圍，并根據(jù)個體特點，采取合適的健康教育形式，以提高居家病人跌倒認(rèn)知水平。

2.2 居家環(huán)境因素 相比于住院環(huán)境，出院病人面臨的居家環(huán)境更加繁雜。在居家跌倒的環(huán)境因素調(diào)查中，居室中地面濕滑、家居物品擺放雜亂、樓梯臺階破損或不平坦、居室內(nèi)燈光昏暗、浴室內(nèi)未使用防滑墊、缺少坐便器等都是居室內(nèi)誘發(fā)跌倒的危險因素[16?17]。Sattar 等[18]對癌癥病人跌倒居家環(huán)境因素的分析指出，36%的癌癥病人跌倒發(fā)生在室內(nèi)，其中常見的地點依次是客廳（14%）、浴室（13%）、臥室（10%）、樓梯處（9%）。Fletcher 等[19]研究證實，家中有一種或多種危險環(huán)境因素的病人，更有可能發(fā)生跌倒。Stevens 等[20]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，浴室跌倒引起損傷的概率是客廳跌倒的2.5倍，這說明不同地點的跌倒造成的后果不盡相同。因此，要重視居家環(huán)境的改善，尤其是衛(wèi)生間區(qū)域的安全改造。

2.3 化療藥物毒副反應(yīng) 由于機體完全代謝化療藥物所需的時間較長，加上病人平均住院日的縮短，導(dǎo)致化療引起的疲乏、胃腸功能紊亂、感覺異常等副反應(yīng)在出院后才會顯現(xiàn)，從而增加了化療間歇期居家病人的跌倒風(fēng)險[13]。Curt 等[21]對有過化療史的病人進(jìn)行隨訪，研究結(jié)果表明，近30%的病人存在每天的疲勞感。由于疲乏癥狀往往不能通過休息或睡眠進(jìn)行改善，病人容易出現(xiàn)精力不足，注意力難以集中，加上肢體乏力，身體平衡感降低，跌倒隨之發(fā)生[22]。此外，化療藥物的毒性作用還會引起感覺障礙，表現(xiàn)為“手套?襪套”樣分布的肢體麻木、針刺感。Kolb 等[23]指出，存在感覺異常癥狀的病人跌倒風(fēng)險是一般病人的3 倍。另外，化療藥物毒性作用還可引起惡心、嘔吐、食欲不佳等消化道癥狀，導(dǎo)致病人營養(yǎng)攝入減少，加重病人營養(yǎng)不良狀況，機體耐力進(jìn)一步下降[24?25]。由此可見，化療藥物引起的疲乏、功能障礙、營養(yǎng)不良等副反應(yīng)是引起化療間歇期居家腫瘤病人跌倒的重要因素。

2.4 家庭支持因素 家庭是化療間歇期病人活動的主要場所，家庭支持對降低病人跌倒風(fēng)險發(fā)揮著重要作用。一方面家庭成員關(guān)注病人安全問題，幫助病人建立安全的居家環(huán)境，提醒病人注意可能存在的安全隱患，時刻陪伴病人，能有效降低跌倒風(fēng)險，另一方面獨居或無照護(hù)者的病人往往需要進(jìn)行更多的居家活動，如購物、烹飪、做家務(wù)等，日常活動量增加，跌倒風(fēng)險隨之升高[26]。此外，化療間歇期病人在應(yīng)對癌癥事件的打擊及化療藥物毒副反應(yīng)時，容易產(chǎn)生孤獨感、無助感等痛苦體驗，此時，若缺少來自家庭的情感支持，極易加重病人的悲觀情緒，增加跌倒風(fēng)險[27]。姜萍嵐等[28]指出，病情較重、存在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移、文化程度較低、家庭問題比較多的病人獲取的外部支持較少，而性格開朗、樂于向他人求助的病人家庭支持利用度高。故護(hù)士在對居家病人實施延續(xù)性跌倒預(yù)防干預(yù)時，要充分了解病人心理動態(tài)及其社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，幫助病人充分利用家庭支持，并鼓勵家屬多陪伴，多提醒，妥善安排處理好家務(wù)，減少病人心理壓力和頻繁的日常活動，降低跌倒發(fā)生風(fēng)險。

2.5 負(fù)性情緒因素 腫瘤病人一般會經(jīng)歷否認(rèn)期、焦慮期、妥協(xié)期、抑郁期和接受期5 個階段的心理歷程[29]。化療間歇期病人需要反復(fù)多次入院接受治療，過程漫長，醫(yī)療費用較昂貴，給家庭及個人帶來沉重經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，這加重了病人焦慮、抑郁等悲觀情緒。一項有關(guān)跌倒與抑郁關(guān)系的薈萃分析顯示，重度抑郁病人的跌倒風(fēng)險是正常病人的4 倍，負(fù)性情緒的應(yīng)激反應(yīng)會讓病人思維遲緩，意志活動減退，導(dǎo)致腫瘤病人活動耐力降低，跌倒的危險性隨之升高[30]。同時過高估計自身體力，害怕麻煩照護(hù)者，又不愿聽從醫(yī)護(hù)叮囑，習(xí)慣獨自行動是另一個重要的潛在隱患。

3 居家安全評估工具

目前，有關(guān)跌倒居家環(huán)境安全評估的標(biāo)準(zhǔn)量表主要有居家跌倒風(fēng)險篩查量表（Home Falls and Acci?dents Screening Tool，HOME FAST）、Westmead 家庭安全評估表（WeHSA）、家庭安全自評工具（HSSAT）、SAFER Home 評估表、Cougar 家庭安全評估表（Cou?gar Home Safety Assessment，CHSA）。

3.1 HOME FAST 由澳大利亞學(xué)者M(jìn)ackenzie等[31]研制，主要用于測量居家跌倒危險因素。該量表包含25 個條目，涉及居家環(huán)境和軀體功能兩方面內(nèi)容。每個條目采用二級評分法，對所有危險因素的答案均為“是”或“否”，得分0～25 分，得分越低，居家環(huán)境越不安全。2015 年國內(nèi)學(xué)者郭啟云等[32]將其漢化，漢化版HOME FAST 總Cronbach′s α 系數(shù)為0.919，各維度的Cronbach′s α 系數(shù)分別為0.927，0.961，在我國社區(qū)中具有良好的信效度。該量表的缺陷是沒有設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)的風(fēng)險等級。

3.2 WeHSA 由澳大利亞研究者Clemson 等[33]研制而成，是專門針對跌倒環(huán)境危險因素的評估量表。該量表由72 個條目構(gòu)成，內(nèi)容不僅包括居室、衛(wèi)生間環(huán)境因素，與跌倒相關(guān)的其他因素，如起坐、穿鞋、藥物等因素也包括在其中。由于該量表條目較多，通常要1.0～1.5 h 才能完成，因此該量表適用于職業(yè)治療師進(jìn)行專業(yè)評估。

3.3 HSSAT[34]是美國職業(yè)治療師用于社區(qū)人群的自我評估工具,由美國州立大學(xué)老年職業(yè)治療研究小組研究完成，該小組從2009 年開始，經(jīng)過不斷地完善和補充，目前形成了HSSAT5.0 版本。它由7 個部分組成，內(nèi)容涉及工具使用說明、居家環(huán)境檢查清單、危險因素應(yīng)對方法及建議、活動日志和有關(guān)居家環(huán)境改造的資源等。相比于以上的居家環(huán)境安全評估工具，HSSAT 為使用者提供了圖文并茂的文字解說，有助于使用者理解工具內(nèi)容。目前，該工具被職業(yè)治療師們認(rèn)為是有效的自我管理工具，但是頁數(shù)偏多，使用者評估所需要時間較長。

3.4 SAFER Home 評估表 由加拿大學(xué)者Chiu 等[35]研究設(shè)計，該評估工具由居住情況、活動、環(huán)境危險因素、廚房、家務(wù)、進(jìn)食、浴室和廁所、藥物、娛樂、溝通、游走及照護(hù)12 個方面、74 個條目構(gòu)成，是目前最接近心理測量量表標(biāo)準(zhǔn)的評估表。

3.5 CHSA 由Fisher 等[36]研究者開發(fā)，其條目內(nèi)容由多個層面構(gòu)成，結(jié)構(gòu)性明顯，既有統(tǒng)計危險因素的數(shù)量，又有自己的評分。SAFER Home 評估表及CHSA均應(yīng)用于職業(yè)治療師對居家危險因素的評估。

4 化療間歇期居家腫瘤病人跌倒預(yù)防措施

多因素干預(yù)措施聯(lián)合個體化方案被認(rèn)為是有效的跌倒預(yù)防策略。化療間歇期居家腫瘤病人跌倒預(yù)防的措施主要包括健康教育、環(huán)境改善、癥狀管理以及運動營養(yǎng)等。

4.1 多樣化健康教育方式 研究表明，健康教育是提升病人及照護(hù)者跌倒認(rèn)知水平最有效的方法[37]。Potter等[38]將132 例病人及其家庭照顧者隨機分為對照組和實驗組，對照組接受標(biāo)準(zhǔn)健康教育形式，實驗組在一般教育的基礎(chǔ)上接受居家DVD 視頻教育，干預(yù)3個月后的隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，實驗組跌倒發(fā)生次數(shù)低于對照組（P＜0.05），實驗組照顧者跌倒預(yù)防意識強于對照組（P＜0.05）。周蓮清等[39]將微視頻、微信公眾號等新媒體運用到腫瘤病人健康教育中，結(jié)果提升了病人的主觀能動性，強化了宣教效果，有效減少了跌倒發(fā)生率。秦英等[40]采取多維度的健康教育方式對化療期腫瘤病人進(jìn)行健康宣教，內(nèi)容主要貫穿于病人化療前、化療中期及化療后。化療前主要對病人實施風(fēng)險評估及跌倒危險因素告知，化療中期根據(jù)病人文化水平程度實施分層宣教，化療后病人出院時通過健康教育視頻宣教，結(jié)果顯示貫穿于化療整個周期的多維度健康宣教，能顯著提高化療病人跌倒預(yù)防知識水平,有效減少了跌倒事件的發(fā)生。由此可見，應(yīng)該采取多樣化的健康教育形式對化療間歇期居家病人實施跌倒預(yù)防教育，并要充分利用DVD、視頻教學(xué)、微信等新媒體技術(shù)的優(yōu)勢。

4.2 創(chuàng)造舒適安全的居家環(huán)境 居家環(huán)境危險因素錯綜復(fù)雜，評估起來較難，迄今還沒有較為全面而且簡便易實施的標(biāo)準(zhǔn)[41]。Painter 等[42]指出，職業(yè)治療師能有效幫助病人識別居家環(huán)境中的危險因素，也有研究指出可通過護(hù)士入戶隨訪的方式，幫助病人降低居家環(huán)境風(fēng)險[43]。但是職業(yè)治療師或護(hù)士入戶隨訪的方式需要更多的人力資源，并不是最經(jīng)濟的方式。因此，亟待研制出簡單且適用于腫瘤病人的居家跌倒風(fēng)險自評工具，幫助病人自己識別家中環(huán)境風(fēng)險[44]。此外，為了營造更加安全的居家環(huán)境，護(hù)士應(yīng)該主動囑咐病人及其家屬扔掉家中可能引起絆倒的東西（如破損的小地毯），建議在浴缸或淋浴間內(nèi)外以及廁所旁邊增加扶手，在活動頻繁的地方張貼醒目的警示標(biāo)識，還可在樓梯兩側(cè)設(shè)置欄桿或為家中添置更多或更亮的燈來確保居室光線充足[45]。

4.3 綜合管理化療相關(guān)癥狀 化療期間相關(guān)癥狀群是引起病人跌倒的高危因素，目前尚無特效藥治療。化療相關(guān)癥狀群管理的護(hù)理措施主要包括知識宣教、癥狀評估及健康指導(dǎo)[46]。Shi 等[47]聯(lián)合病人家屬及其他社會支持系統(tǒng)，通過心理暗示、說教、鼓勵等方式幫助病人緩解抑郁等情緒癥狀，并通過書面材料、定期家庭隨訪的形式，幫助病人樹立對化療相關(guān)癥狀的正確認(rèn)知，此外，還通過制定居家功能鍛煉和恢復(fù)計劃來增強病人機體功能。馮芳茗等[48]應(yīng)用“知識?技能?支持”癥狀管理方案對化療期腫瘤病人消化道癥狀群進(jìn)行干預(yù)，并以自我效能理論為框架，制定了病人出院后隨訪方案，即在病人出院前建立隨訪檔案，出院后進(jìn)行每周1 次的電話隨訪，隨訪過程中加強知識宣教，并了解病人生活質(zhì)量及功能狀態(tài)變化，結(jié)果表明該方案能有效改善癌癥化療病人消化道癥狀情況。由此，醫(yī)護(hù)人員需積極地參加化療相關(guān)癥狀控制的知識培訓(xùn)，豐富自身知識儲備，加強對化療間歇期居家病人的跟蹤隨訪，使其獲取癥狀控制的相關(guān)知識，增強其自我管理能力，減少由化療后副反應(yīng)誘發(fā)的跌倒。

4.4 積極進(jìn)行運動鍛煉 運動鍛煉能夠增強病人平衡力，緩解疲勞癥狀，有效降低跌倒發(fā)生率。對于化療間歇期居家病人，應(yīng)該在專業(yè)人員的指導(dǎo)下接受安全、規(guī)律、持續(xù)的跌倒預(yù)防運動項目。Zhang 等[49]研究表明，2 d 1 次，每次1 h，持續(xù)12 周的太極拳運動能夠改善化療病人神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能，增強意識同手眼及其他部位的協(xié)調(diào)配合，還可以緩解由于化療藥物引起的疲乏感。Taso 等[50]在相關(guān)研究中指出，每周2 次，每次60 min，持續(xù)8 周的瑜伽鍛煉可以增強肢體柔韌性和機體平衡力量，緩解機體疲勞，但對緩解焦慮、抑郁等意義不大，分析可能與干預(yù)時間短有關(guān)。彭偉萍[51]在一項對照實驗中發(fā)現(xiàn)，接受每周3～5 次，每次20～30 min，持續(xù)30 d 的有氧運動干預(yù)的病人在疲勞緩解程度、生活質(zhì)量評分方面均優(yōu)于對照組。總結(jié)以上的研究后發(fā)現(xiàn)，針對化療病人運動形式以增強病人平衡及協(xié)調(diào)性的運動為主，但關(guān)于運動頻率、時長沒有統(tǒng)一定論。美國老年醫(yī)學(xué)會指出，一項有效的跌倒預(yù)防訓(xùn)練項目，訓(xùn)練持續(xù)時間不應(yīng)該少于12 周，每周至少進(jìn)行2 次，過多或過少的功能鍛煉對病人平衡力均有負(fù)面影響[52]。由此可見，應(yīng)該指導(dǎo)化療間歇期居家病人練習(xí)增強平衡和協(xié)調(diào)性為基礎(chǔ)的運動，避免暴發(fā)性強、動作幅度大、頻率高的劇烈運動，如快跑、大運動量器械健身等。每次運動的時長可根據(jù)病人病情而定，當(dāng)病人處于化療癥狀明顯時適當(dāng)?shù)販p少功能鍛煉，以恢復(fù)體力，避免由于體力不支引起摔倒[53]。建議以社區(qū)為單位，建立基于群組或居家的運動鍛煉形式，安排專業(yè)康復(fù)師為病人提供指導(dǎo)，在每次運動鍛煉前對病人健康狀況進(jìn)行評估，并進(jìn)行長期、系統(tǒng)的跟蹤隨訪，增強化療間歇期居家腫瘤病人身體活動能力和平衡能力，減少跌倒發(fā)生。

4.5 全面改善營養(yǎng)狀況 研究已經(jīng)證實，嚴(yán)重的營養(yǎng)缺乏與病人跌倒風(fēng)險增加有關(guān)，化療間歇期的營養(yǎng)管理能有效預(yù)防腫瘤病人跌倒[54]。由于不同病人在治療方式、癌癥類型、腫瘤位置、胃腸狀況、飲食偏好、社會環(huán)境等方面存在差異。因此，營養(yǎng)風(fēng)險篩查對確定營養(yǎng)不良的病人或盡早確定有營養(yǎng)不良風(fēng)險的病人意義重大[55]。腫瘤病人應(yīng)該在治療的各時期進(jìn)行重復(fù)多次的營養(yǎng)風(fēng)險評估，對于高營養(yǎng)風(fēng)險的病人應(yīng)盡早采取干預(yù)措施。目前，體重秤測量體重是居家病人常用且簡單易行、經(jīng)濟有效的方法，當(dāng)體重減輕到低于標(biāo)準(zhǔn)體重15%時提示存在營養(yǎng)不良，應(yīng)及時向營養(yǎng)師及醫(yī)護(hù)人員匯報[56]。被廣為推薦的營養(yǎng)評估方法還有營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表（NRS?2002）、營養(yǎng)不良通用篩檢工具（MU?ST）等[57]。居家病人營養(yǎng)支持的途徑主要根據(jù)病人病情選擇，消化系統(tǒng)正常的病人推薦經(jīng)口進(jìn)食，存在消化系統(tǒng)功能障礙的病人可選擇家庭腸內(nèi)營養(yǎng)[58]。同時，廖春[59]研究表明，通過建立營養(yǎng)健康檔案，定期電話隨訪的方式能夠有效促進(jìn)化療間歇期病人飲食行為的改變。因此，居家病人需要著重觀察體重變化情況，社區(qū)或醫(yī)院應(yīng)增加病人獲取營養(yǎng)咨詢的途徑，盡早對病人實施營養(yǎng)干預(yù)及指導(dǎo)。

5 小結(jié)

化療間歇期居家腫瘤病人跌倒危險因素眾多，一旦病人在家中發(fā)生跌倒，勢必會對個人、家庭及社會帶來巨大的負(fù)擔(dān)。目前，國內(nèi)有關(guān)化療期腫瘤病人跌倒的預(yù)防多集中在病人住院期間實施的風(fēng)險分級管理、健康教育等措施方面，較少關(guān)注化療間歇期居家腫瘤病人跌倒預(yù)防。因此，未來的研究應(yīng)該在借鑒國內(nèi)外已有經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，著力于化療間歇期居家腫瘤病人跌倒預(yù)防具體實施策略及效果的研究，探索出符合我國國情的病人安全管理策略，有效保障病人安全。