加速康復(fù)外科在兇險性前置胎盤病人中的應(yīng)用效果

王 穎，白井雙，黃 崢，高 峰

（鄭州大學第一附屬醫(yī)院，河南450052）

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指利用循證醫(yī)學證據(jù)對圍術(shù)期護理措施進行優(yōu)化組合，以達到最大限度減少應(yīng)激、加快病人術(shù)后康復(fù)的一種外科治療模式[1]。現(xiàn)已應(yīng)用于骨科、乳腺外科、婦產(chǎn)科等多個領(lǐng)域。兇險性前置胎盤是指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為胎盤附著于原子宮瘢痕的前置胎盤，伴或不伴有胎盤植入[2]。兇險性前置胎盤合并胎盤植入者，在終止妊娠時常發(fā)生致命性大出血，10%的病人超過10 000 mL，使孕產(chǎn)婦死亡率增加[3]。治療兇險性前置胎盤伴植入最傳統(tǒng)的方法是子宮切除術(shù)，但子宮切除對產(chǎn)婦的心理及生活造成了極大影響，腹主動脈球囊阻斷術(shù)可以暫時性阻斷腎下腹主動脈供應(yīng)盆腔的血供，可以減少出血及出血導致的相關(guān)并發(fā)癥，降低了子宮切除的風險，減少了大量失血給病人帶來的身體創(chuàng)傷。但兇險性前置胎盤術(shù)后疼痛問題一直是臨床亟待解決的問題，術(shù)后疼痛不同于內(nèi)科疾病所引起的慢性疼痛，疼痛變化呈現(xiàn)峰谷變化，在術(shù)后3 d內(nèi)疼痛變化幅度較大，疼痛較為劇烈，往往嚴重影響病人情緒、睡眠以及早期恢復(fù)的進程。河南省某三級甲等醫(yī)院產(chǎn)科成立兇險性前置胎盤產(chǎn)婦加速康復(fù)示范病房，基于加速康復(fù)理念制定產(chǎn)婦加速康復(fù)方案，為制定兇險性前置胎盤產(chǎn)婦干預(yù)措施提供參考依據(jù)，對促進兇險性前置胎盤產(chǎn)婦早期康復(fù)有重要意義，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河南省某三級甲等醫(yī)院2016 年3 月—2017 年5 月收治的100 例兇險性前置胎盤病人為研究對象。按照入院順序，將2016 年3 月—2016 年10 月收治的50 例兇險性前置胎盤病人作為對照組；將2016 年11 月—2017 年5 月收治的50 例兇險性前置胎盤病人作為試驗組。納入標準：符合術(shù)前彩色多普勒超聲檢查和核磁共振成像檢查明確診斷為兇險性前置胎盤，前置胎盤位于原子宮切口瘢痕處。排除標準：腹主動脈球囊阻斷術(shù)禁忌證者。本研究取得我院倫理委員會同意，兩組病人及家屬均簽署知情同意書。兩組年齡、分娩孕周、孕次、產(chǎn)次比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組病人一般情況比較

表1 兩組病人一般情況比較

例數(shù)50 50組別試驗組對照組t 值P年齡（歲）31.50±4.08 30.62±4.16 1.07 0.29分娩孕周（周）33.26±1.95 33.30±1.93?0.10 0.92孕次（次）3.08±0.97 3.02±1.00 0.31 0.76產(chǎn)次（次）1.64±0.72 1.70±0.68?0.43 0.67

1.2 干預(yù)方法 兩組均由同一醫(yī)護團隊實施腹主動脈球囊阻斷術(shù)。

1.2.1 試驗組干預(yù)方法

1.2.1.1 成立加速康復(fù)小組 由產(chǎn)科主任、主管醫(yī)師、麻醉科主任、麻醉醫(yī)師、康復(fù)師、護士長及責任護士共同組成多學科協(xié)作組，參考婦科加速康復(fù)指南[4]、促進術(shù)后康復(fù)的麻醉管理專家共識[5]等國內(nèi)外加速康復(fù)指南制定兇險性前置胎盤產(chǎn)婦快速康復(fù)方案并實施。產(chǎn)科主任及主管醫(yī)師負責制定加速康復(fù)治療方案，進行手術(shù)方式的優(yōu)化及術(shù)后隨訪；麻醉科主任及麻醉醫(yī)師負責制定規(guī)范化疼痛治療方案，控制術(shù)中補液量；護士長及護理人員負責術(shù)前評估及疼痛評估、疼痛干預(yù)后效果評價、數(shù)據(jù)收集、健康宣教及術(shù)后隨訪；康復(fù)師負責病人預(yù)防下肢靜脈血栓方案的制定及早期下床活動的指導。

1.2.1.2 兇險性前置胎盤產(chǎn)婦加速康復(fù)方案 ①評估及宣教。責任護士對入院病人進行首次評估，內(nèi)容包括病人的一般資料、既往史、過敏史、自理能力評估、深靜脈血栓形成危險因素評估、壓瘡評估及跌倒、墜床風險評估。術(shù)前大部分產(chǎn)婦存在焦慮的心理應(yīng)激，麻醉科醫(yī)師和護士在術(shù)前應(yīng)對病人及家屬進行認真的宣教和輔導，這是實施產(chǎn)婦快速康復(fù)的第一步[6]。宣教的主要內(nèi)容包括：可能采用的麻醉方式；鎮(zhèn)痛方式的選擇，如術(shù)中是否應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵；圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛策略，包括急性疼痛的處理；術(shù)前準備須知，包括飲食、腸道準備及術(shù)前備皮；圍術(shù)期病人及家屬如何配合醫(yī)療護理工作，如醫(yī)用彈力襪及充氣壓力泵的使用方法。②術(shù)前準備。告知兇險性前置胎盤產(chǎn)婦術(shù)前6 h 起禁食固體食物，術(shù)前2 h 可飲用含12.5%的糖類400 mL。術(shù)前病人進食糖類對機體代謝有積極意義[7]。麻醉誘導前2 h 進食高糖類可以減輕焦慮、饑餓和口渴的感受，并減弱術(shù)后胰島素抵抗，減少術(shù)后蛋白質(zhì)損失，維持肌力，加速病人康復(fù)[8]。術(shù)前不進行機械腸道準備。術(shù)前保持皮膚清潔，毛發(fā)較長的建議剪毛而不采取剃毛。留置尿管并于術(shù)后24 h 內(nèi)拔除，術(shù)后早期拔除尿管有利于降低尿路感染，減輕病人心理負擔，促進病人早期下床活動[9]。術(shù)前在護士指導下常規(guī)使用醫(yī)用彈力襪，下肢靜脈血栓風險因素高的病人，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗血栓藥物。③疼痛管理。疼痛評估：評估病人疼痛病史，制定疼痛管理計劃。指導病人掌握疼痛評估的方法及主動報告疼痛，術(shù)后觀察并詢問產(chǎn)婦子宮下段是否存在壓痛等情況，對照組與試驗組均應(yīng)用數(shù)字評定量表(Numerical Rating Scale，NRS)對圍術(shù)期疼痛進行常規(guī)評估，該量表被廣泛應(yīng)用于臨床和科研，且信效度良好[10]。目的是讓病人根據(jù)自身感覺對當下疼痛進行評估，客觀地反映病人當下真實感受。責任護士接診病人后即刻應(yīng)用NRS 量表完成首次疼痛評估，常規(guī)每4 h 評估1 次，當病人告知疼痛或疼痛評分＞4 分時，病區(qū)護士應(yīng)及時采取處理措施，在主管醫(yī)師指導下給予鎮(zhèn)痛治療，急性疼痛治療主要以藥物為主，包括阿片類藥物、對乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥以及局部麻醉藥等，阿片類是常用鎮(zhèn)痛藥物[5]，阿片類藥物伴有惡心嘔吐甚至呼吸抑制的不良反應(yīng)，因此首選非阿片類藥物。護士增加再評估及再干預(yù)，直至病人疼痛評分≤4分，恢復(fù)常規(guī)評估。麻醉方式的選擇：對于兇險性前置胎盤的腹部手術(shù)，本研究采用預(yù)先胸段硬膜外阻滯的多模式鎮(zhèn)痛管理來控制術(shù)后疼痛[11]。麻醉前應(yīng)用α2受體激動劑如右美托咪定和非甾體類抗炎藥，輔助麻醉、預(yù)防性鎮(zhèn)痛及減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用，麻醉科醫(yī)生切皮前，使用局麻藥混合低劑量阿片類藥物，聯(lián)合監(jiān)測及鎮(zhèn)靜的術(shù)后疼痛，促進術(shù)后恢復(fù)。④圍術(shù)期液體管理。產(chǎn)婦抵抗力降低，細菌容易經(jīng)陰道上行而發(fā)生產(chǎn)褥感染。為防止術(shù)后感染，本研究術(shù)前半小時給予病人輸注一定劑量的抗生素。圍術(shù)期液體管理是麻醉管理中的重要部分[1]。麻醉科醫(yī)師盡量避免術(shù)中過多的液體輸入，主管醫(yī)師及麻醉醫(yī)師溝通協(xié)作，根據(jù)病人各項生理指標及具體情況制定補液計劃，術(shù)后輸液不超過24 h。⑤保溫措施。術(shù)中低體溫多由麻醉藥物抑制機體體溫調(diào)節(jié)功能及手術(shù)致熱量大量丟失所致，預(yù)防圍術(shù)期低體溫行之有效的方法是進行術(shù)前保溫[12]。應(yīng)保持病人機體溫度高于36 ℃，進入手術(shù)室前使用加熱毯預(yù)熱病人。術(shù)中加速康復(fù)外科團隊護士負責通過以下方式來維持機體溫度：提高手術(shù)室室溫；使用暖風被；使用加熱床墊；使用靜脈輸入液體加溫裝置。⑥康復(fù)鍛煉。快速康復(fù)小組護士指導病人術(shù)前和術(shù)中應(yīng)用醫(yī)用彈力襪，術(shù)后穿刺點加壓1 kg 鹽袋6～8 h。術(shù)側(cè)肢體制動12 h，24 h 后可下床活動，采用充氣壓力泵防止血栓的發(fā)生。康復(fù)師出院時為病人制定每日預(yù)防下肢靜脈血栓的方案，使其預(yù)防深靜脈血栓形成的措施延續(xù)到術(shù)后28 d[13]，康復(fù)師對病人下床活動及應(yīng)用醫(yī)用彈力襪、充氣壓力泵的時間進行記錄。

1.2.2 對照組干預(yù)方法 采取常規(guī)護理方法，手術(shù)前由責任護士向病人介紹手術(shù)方式為腹主動脈球囊阻斷術(shù)，術(shù)前禁食12 h，禁飲6 h。麻醉方式是胸段硬膜外阻滯，術(shù)后去枕平臥、禁食水6 h。采用傳統(tǒng)術(shù)前皮膚準備剃除手術(shù)區(qū)域毛發(fā)；術(shù)前口服全腸道灌腸液；常規(guī)留置尿管，術(shù)后3 d 拔除；僅術(shù)后使用充氣壓力泵預(yù)防下肢靜脈血栓；術(shù)中無特殊保暖措施。

1.3 效果評價 ①應(yīng)用NRS 量表客觀評估病人的疼痛強度[14]。使用方法：將疼痛程度用0～10 共11 個數(shù)字表示，0 表示無痛，10 表示極痛，中間數(shù)值表示不同程度的疼痛。責任護士介紹評估方法，由病人根據(jù)自我感覺選取相應(yīng)數(shù)字表示其疼痛程度。②根據(jù)雙下肢血管彩超判斷病人下肢靜脈血栓形成情況。③康復(fù)師督促病人早期下床活動并記錄病人臥床時間。④護士負責從病案系統(tǒng)中獲取病人的住院時間。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用百分數(shù)進行描述，組間比較采用χ2檢驗。定量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標準差(x±s)描述，兩組數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布時組間比較采用t 檢驗。全部假設(shè)檢驗均為雙側(cè)檢驗，檢驗水準α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間疼痛評分比較（見表2）

表2 兩組術(shù)后疼痛評分比較 單位：分

表2 兩組術(shù)后疼痛評分比較 單位：分

例數(shù)50 50組別試驗組對照組t 值P術(shù)后12 h 1.76±0.77 2.44±0.64?4.787 0.000術(shù)后第1 天1.22±0.89 2.08±0.60?5.675 0.000術(shù)后第2 天0.82±0.72 1.38±0.64?4.125 0.000

2.2 兩組術(shù)后臥床時間及住院時間比較（見表3）

表3 兩組術(shù)后臥床時間、住院時間比較 單位：d

表3 兩組術(shù)后臥床時間、住院時間比較 單位：d

例數(shù)50 50組別試驗組對照組t 值P術(shù)后臥床時間2.80±0.81 4.12±0.75?8.486 0.000住院時間4.38±0.83 6.02±0.82?9.935 0.000

2.3 兩組下肢深靜脈血栓發(fā)生情況 試驗組病人下肢深靜脈血栓發(fā)生率為6%，對照組發(fā)生率為24%，兩組下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.353，P＜0.05）。

3 討論

3.1 加速康復(fù)外科理念可以減輕兇險性前置胎盤產(chǎn)婦的疼痛反應(yīng) 本研究結(jié)果顯示，通過構(gòu)建加速康復(fù)外科團隊優(yōu)化病人的疼痛管理，可以減輕試驗組病人的疼痛反應(yīng)，提高舒適度。本研究試驗組的疼痛管理包括病人教育、疼痛評估和疼痛治療，術(shù)前告知病人如何評估和報告疼痛，可選擇的治療方法和治療目標。有針對性的病人教育能夠緩解病人的焦慮情緒，減少鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)靜藥物需求和縮短住院時間，這與成燕等[15]研究結(jié)果一致。疼痛評估是疼痛有效管理的重要環(huán)節(jié)，定時進行評估，應(yīng)用NRS 量表評估病人的疼痛強度，根據(jù)評估結(jié)果確定鎮(zhèn)痛方案。本研究使用減少阿片類藥物的多模式鎮(zhèn)痛策略管理術(shù)后疼痛，減少每種藥物用藥劑量，不良反應(yīng)相應(yīng)減低[5]。加速康復(fù)外科疼痛管理涵蓋圍術(shù)期全程，應(yīng)根據(jù)病人疼痛程度、治療效果和不良反應(yīng)，及時調(diào)整疼痛管理方案，促進病人術(shù)后康復(fù)。

3.2 加速康復(fù)外科理念可以促進兇險性前置胎盤產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù) 加速康復(fù)外科理念是應(yīng)用現(xiàn)在臨床上已經(jīng)成熟的理論與方法來減少和消除病人的負性應(yīng)激反應(yīng)，在外科圍術(shù)期應(yīng)用廣泛，在婦產(chǎn)科應(yīng)用處于初步階段。本研究發(fā)現(xiàn)，實施加速康復(fù)外科管理后，明顯縮短了病人的臥床天數(shù)及住院時間，改善了下肢靜脈血栓的發(fā)生情況。試驗組的加速康復(fù)外科小組采取術(shù)后24 h 內(nèi)拔除尿管，使病人早期下床活動。有研究發(fā)現(xiàn)，早期下床活動可以加速血液循環(huán)，從而減少下肢靜脈血栓的發(fā)生，促進術(shù)后康復(fù)[16]。本研究試驗組下肢靜脈血栓的預(yù)防涵蓋術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后全程，在康復(fù)師指導下預(yù)防策略全面。加速康復(fù)外科小組中麻醉醫(yī)師控制術(shù)中液體輸入量，婦科手術(shù)半小時前應(yīng)用抗生素等措施降低了感染風險，術(shù)后靜脈輸液不超過24 h，在病人能耐受的前提下控制液體輸入量，但這一措施的推行需要麻醉醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)師的密切配合。有研究顯示，術(shù)前腸道準備過度增加病人的術(shù)前饑餓及焦慮感，機械刺激時間及禁食時間過長引起的蛋白質(zhì)消耗、水電解質(zhì)的紊亂，可延長術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間[17]。本研究試驗組術(shù)前不進行腸道準備，避免對胃腸蠕動及蛋白質(zhì)消耗的影響，有利于術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)。加速康復(fù)外科理念推薦術(shù)前的皮膚準備，不僅減少手術(shù)切口感染的風險，避免了剃毛備皮導致的皮膚損傷[1]。本研究應(yīng)用暖風被對病人保暖，術(shù)中用輸液加熱裝置，保持病人體核溫度高于36 ℃，促進了病人舒適度。應(yīng)用加速康復(fù)外科全面優(yōu)化的圍術(shù)期處理及治療方法，有助于促進疾病的康復(fù)。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建了加速康復(fù)外科的多學科管理團隊，綜合了加速康復(fù)外科疼痛專家共識及婦科圍術(shù)期加速康復(fù)外科指南，制定及推進適于本研究的加速康復(fù)外科護理措施，取得了良好效果。加速康復(fù)外科理念的實施貫穿多個環(huán)節(jié)，下一步應(yīng)加強多學科合作，進一步探索并循證有益于病人的行之有效的護理措施，為兇險性前置胎盤產(chǎn)婦制定安全、可行的加速康復(fù)外科護理方案，促進病人快速康復(fù)。