成人腎移植病人免疫抑制劑所致代謝紊亂及護理干預研究進展

趙上萍，周美池，谷 波，譚其玲

（四川大學華西醫院，四川610041）

免疫抑制劑的使用減少了移植物排斥，明顯增加了器官移植病人的存活率。但免疫抑制劑作為雙刃劍，在抑制排斥反應的同時，伴隨著一系列的不良反應，從而引發了新的健康問題，影響了病人的術后康復和生活質量。代謝紊亂是腎移植受者免疫抑制劑常見的不良反應之一，不僅是降低移植物和病人長期存活率的高危因素，也是移植術后發生心血管疾病的重要危險因素[1]。護理人員在管理、護理和協助腎移植受者適應代謝紊亂過程中有不可替代的作用，腎移植專科護士需要了解及熟悉代謝紊亂相關護理進展，以便指導腎移植受者長期自我管理，預防心血管意外發生，保證腎移植受者的長期生活質量。

1 免疫抑制所致的代謝紊亂

免疫抑制劑所致的代謝紊亂是指腎移植術后為預防排斥反應而終身服用的免疫抑制劑引起的一系列血糖、血脂、蛋白質、尿酸、骨代謝等的代謝紊亂副作用，導致高血壓、高血脂、高尿酸、肥胖或高體質指數（BMI）、血糖耐受不良甚至移植后新發糖尿病（PTDM）[2]。

1.1 血脂異常 一項對1 088 例病人為期12 年的跟蹤隨訪獲知，他克莫司(TAC)、環孢素(CsA)最常見的不良反應是血脂紊亂，發生率為21.4%[3]。另一項研究數據顯示，腎移植受者術后血脂異常的發生率高達80%，環孢素是低密度脂蛋白膽固醇和三酰甘油升高的獨立危險因素，相較之下，他克莫司對血脂的影響較小[4]。由此可見，血脂異常的發生率處于波動中，同時不同藥物對血脂的影響不同。

1.2 糖代謝紊亂 糖皮質激素和他克莫司通過影響糖代謝途徑造成糖代謝紊亂甚至發生PTDM，會增加移植腎失功和病人死亡風險。腎移植術后有65%病人出現血糖異常，6.9%～15.2% 的腎移植受者出現PTDM[3,5]。大量研究發現，他克莫司是PTDM 發生的獨立危險因素之一[3,6]。他克莫司作為一種鈣調磷酸酶抑制劑（CNIs），主要通過T 細胞的活化增殖發揮免疫抑制作用，且對細胞因子分泌的抑制作用存在劑量依賴關系[7]。因此，他克莫司可能通過抑制胰島素分泌造成胰島素抵抗從而影響血糖水平。當控制他克莫司濃度低于10 ng/mL 時，可降低PTDM 發生率。同時在藥物濃度穩定后可通過飲食或口服降糖藥來調節。腎移植術后PTDM 的危險因素包括年齡＞45 歲、肥胖（BMI＞30 kg/m2）、糖尿病家族史、丙型肝炎感染和應用免疫抑制劑（糖皮質激素、CNIs 和西羅莫司）[8]。

1.3 高血壓 當病人在未使用降壓藥物的情況下，非同日2 次測量血壓，收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或舒張壓≥90 mmHg 或需要服用降壓藥物控制血壓都認定為移植術后高血壓。術后1 年高血壓發病率為71.9%～93.0%，主要以收縮壓和舒張壓同時升高為主，其中服用CsA 組的病人高血壓發病率高于TAC 組[9?10]。免疫抑制劑造成血壓升高的原因可能與內皮功能紊亂、增加交感緊張以及水鹽潴留有關[11]。臨床上存在移植術后頑固性高血壓，聯合使用3種甚至更多降壓藥仍無法有效控制血壓，與病人的腎功能、服藥依從性和準確性等有關[12]。

1.4 高尿酸血癥 高尿酸血癥與免疫抑制劑通過增加尿酸的再吸收有關，甚至引發痛風，可增加移植腎失功風險[13?14]。高尿酸血癥（女性＞360 μmol/L，男性＞420 μmol/L）發 生 率 為42.1%[15]，危 險 預 測 因 素 為 男性、低肌酐清除率、高BMI、激素及環孢素使用[16]。

1.5 骨代謝紊亂 腎移植術后6 個月內有約14.5%的病人會發生骨質流失[17]，隨著術后時間的推移，骨密度逐漸下降，使病人出現骨質疏松，其發生骨折風險高于普通人的3.6～3.8 倍[18]。腎移植術后骨代謝紊亂主要是免疫抑制劑的使用，如他克莫司通過抑制人骨髓間充質干細胞增殖及向成骨細胞分化[19]，綜合作用下引起腎移植受者鈣代謝紊亂，破壞了成骨細胞、破骨細胞正常凋亡，打亂體內雌激素、雄激素、降鈣素等激素水平，從而使骨質流失高于骨質生成[20]。

2 護理干預

2.1 增強病人免疫抑制劑用藥依從性 首先，保證服用劑量的準確。遵醫囑劑量服用，不能擅自增減或停服藥物。研究顯示，足量霉酚酸的使用，可以減少他克莫司的劑量，在保持較強的免疫抑制作用即成功地降低急性排斥反應發生率的同時，顯著減少他克莫司所致的腎毒性、高血脂和新發糖尿病等不良反應，較好地達到了療效和毒性間的平衡[21]。這樣的平衡需要醫、護、患三方的合作，同時按隨訪要求查血藥濃度，以確保移植腎及病人的安全。同期使用的其他藥物有可能明顯提高和降低他克莫司血藥濃度，因此應告知醫生同時服用的其他藥物，以便隨訪過程中醫生分析病人血藥濃度波動的原因。食物也能使他克莫司的吸收率和吸收程度下降，故須空腹服用或餐前1 h、餐后2 h 服用。在臨床醫生的指導下，選用不良反應輕、療效穩定藥物（如五脂膠囊、酮康唑）和他克莫司聯合使用，可使TAC 血藥濃度平穩，同時節約移植病人的醫療成本。再者，保證準時服用藥物。形成病人住院?出院用藥健康教育計劃，協助病人在住院期間養成間隔12 h 的服藥習慣，如設置服藥提醒，護理人員根據藥物濃度及醫囑及時告知病人調整劑量，定期檢查病人對藥物劑量和時間的掌握程度。出院后計劃足夠至下次隨訪時的藥量。建立院外醫護患的溝通機制，通過網絡平臺QQ、微信即時回答病人對藥物疑問，保證其用藥正確。最后，定期監測。首要的是準確監測藥物濃度，血藥濃度監測是免疫抑制劑所致相關并發癥預防的基礎。因此，護理人員應該告知病人準確抽取血藥濃度的重要性，保證空腹服用和抽血藥濃度時間的準確性，減少病人因空腹時間過長或提前抽取血藥濃度。同時，定期檢測肝腎功能及血常規，為調整藥物提供依據。

2.2 以治療為目的的生活方式改變干預 對于以上提及的代謝紊亂，都可以通過生活方式干預進行預防或協助治療。對于高危病人，立即開始生活方式干預，從調整飲食、改變不良生活習慣、養成規律鍛煉開始，其目的在于避免高危因素，讓病人積極主動地參與自我管理過程中[2,22]。腎移植受者腎功能正常后不再需要嚴格限制蛋白的攝入，可根據中國膳食指南進行進食，保證搭配均衡；對于已經出現代謝異常的病人，明確減少每日飽和脂肪酸、膽固醇、高糖和食用鹽的攝入量，增加膳食纖維食物的攝入量。改變不良生活習慣首先從戒煙限酒開始，避免飲食不規律，少點外賣，避免久坐，和醫護患共同制定BMI 控制目標。養成規律鍛煉，選擇適合自己的運動方式，術后早期以輕度有氧運動（如快走、慢跑、慢蹬自行車和走跑結合）和負重運動（如深蹲）為主。根據自身耐受情況，逐漸有規律地增加鍛煉頻率和時間。

2.3 藥物干預 如果生活方式干預尚不能糾正代謝紊亂，則需要專科醫生參與，同病人共同制定血脂、血壓、血糖控制目標。護理人員需要明確藥物利弊，對病人進行用藥指導，包括用藥的準確性、依從性和不良反應監測的指導。

2.4 心理護理 腎移植本是病人“重生”的希望，所以一旦出現代謝紊亂，一部分病人出現失望、沮喪等消極情緒，有一部分病人會過于自信，在腎功能沒影響之前會低估或不重視出現的代謝紊亂問題，以上情緒都影響病人配合藥物治療或生活方式干預。因此，護士需及時解答病人對術后康復的擔心及焦慮，關注病人是否有意志消沉等不良情緒，特別是術后存在移植腎功能恢復延遲的病人，對于以上兩類病人予以心理支持的同時予以健康教育，讓病人參與并主導自身健康的管理，從而讓其能夠長期堅持健康生活方式和服用藥物。