重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理中斷事件的研究現(xiàn)狀與對策

劉佳微，張文光

（1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院）

重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）是集多學(xué)科和技術(shù)對危重病人進(jìn)行病理生理監(jiān)測和治療護(hù)理的工作場所，ICU 護(hù)士需要執(zhí)行各種護(hù)理操作、記錄病人病情變化、調(diào)節(jié)各種醫(yī)療設(shè)備、滿足病人和家屬的需求，往往同時(shí)進(jìn)行多個(gè)任務(wù)[1]。一項(xiàng)觀察性研究表明護(hù)士22%的時(shí)間用于處理中斷事件[2?4]，考慮到人類記憶和注意力資源的有限性[5]，中斷加上多任務(wù)共存很可能導(dǎo)致護(hù)理差錯(cuò)。研究顯示：頻繁的中斷使工作失敗率增加12.1%[6]、臨床錯(cuò)誤率增加12.7%[7]、造成護(hù)士每天工作時(shí)間損失2.1 h[8]。此外，美國醫(yī)學(xué)研究所報(bào)告顯示, 中斷事件降低護(hù)士的工作效率, 影響護(hù)理質(zhì)量, 甚至對病人安全造成威脅[9]。但目前國內(nèi)關(guān)于護(hù)理中斷事件的研究主要集中在給藥過程及手術(shù)室，針對ICU 護(hù)理中斷事件的研究較少。因此，現(xiàn)對護(hù)理中斷事件的概念、ICU 護(hù)理中斷事件的發(fā)生情況及相關(guān)對策進(jìn)行綜述，以期為護(hù)理人員正確認(rèn)識、識別及干預(yù)護(hù)理中斷事件提供參考。

1 護(hù)理中斷事件的概念

國外尚缺乏對護(hù)理中斷事件明確統(tǒng)一的概念。查閱有關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)不同學(xué)者視角和立場不同，對護(hù)理中斷事件的理解存在差異[10]，差異主要集中在中斷事件導(dǎo)致護(hù)士注意力分散的持續(xù)時(shí)間及護(hù)士當(dāng)前任務(wù)是否改變兩方面。Chisholm 等[11]對社區(qū)醫(yī)院的調(diào)查中將護(hù)理中斷事件理解為：“不僅需要分散護(hù)士注意力＞10 s以上，并導(dǎo)致其改變當(dāng)前任務(wù)”。Sasangohar 等[12]將護(hù)理中斷事件定義為：“由外部因素引起的，導(dǎo)致護(hù)理人員當(dāng)前任務(wù)被中斷，從而將注意力轉(zhuǎn)移到中斷任務(wù)上的意外事件”，該研究針對注意力轉(zhuǎn)移的時(shí)間并沒有明確的限定。關(guān)于護(hù)理中斷事件概念的界定雖然不同，但都強(qiáng)調(diào)“外部突然發(fā)生的、打斷護(hù)士工作連續(xù)性、占用護(hù)士注意力資源的外來行為”。

國內(nèi)學(xué)者將護(hù)理中斷事件定義為：在規(guī)定的時(shí)間、角色及環(huán)境中，護(hù)理人員將優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)提供給病人的過程中遇到突然發(fā)生、延緩當(dāng)前事務(wù)或分散護(hù)士注意力的行為[13]。國內(nèi)對護(hù)理中斷事件的概念雖然統(tǒng)一，但是過于寬泛，缺乏特異性。在相同的研究背景下，國內(nèi)外對護(hù)理中斷事件的界定不同，中斷事件發(fā)生頻率也不相同[14?15]。因此，未來的研究應(yīng)該對護(hù)理中斷事件的概念進(jìn)一步明確，這有助于研究者對現(xiàn)有研究結(jié)果進(jìn)行對比及推廣，有利于研究者構(gòu)建相應(yīng)的概念模型，拓展護(hù)理中斷事件的深入研究。

2 ICU 護(hù)理中斷事件的發(fā)生情況及危害

2.1 ICU 護(hù)理中斷事件的發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間 ICU護(hù)理人員角色范圍廣,護(hù)理工作細(xì)微瑣碎、工作負(fù)荷重。此外，ICU 病人本身疾病危重、類型復(fù)雜、進(jìn)展快,可能因病情變化,隨時(shí)需要進(jìn)一步檢查或診療，因此，ICU 所涉及的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)常涉及多個(gè)小組，在護(hù)理工作中更易發(fā)生中斷及多任務(wù)情況。研究顯示，ICU護(hù)理中斷事件的發(fā)生頻率波動(dòng)在每小時(shí)15.3～20.9次[16?17]。中斷的持續(xù)時(shí)間平均為1.25 min[18]，然而，長久以來針對如此頻繁的中斷事件并沒有采取相應(yīng)的措施，這可能與醫(yī)護(hù)人員沒有意識到中斷事件對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的影響，并誤認(rèn)為中斷事件是護(hù)理工作的一個(gè)常見組成部分有關(guān)。

2.2 ICU 護(hù)理中斷事件發(fā)生的背景 護(hù)理中斷事件的背景即中斷的來源、當(dāng)前任務(wù)及中斷事件原因，認(rèn)識中斷事件的背景對指導(dǎo)護(hù)士如何處理中斷事件尤為重要。關(guān)于ICU 護(hù)理中斷事件的相關(guān)研究表明，其他護(hù)士是中斷的主要來源，McGillis 等[3]在兒科ICU 的研究表明其他護(hù)士占中斷主要來源的24%；Drews[19]在成人ICU 的研究表明其他護(hù)士占中斷主要來源的37.3%；McGillis 等[3]在兒科ICU 的調(diào)查顯示，病人的直接照顧（34%）和文件記錄（21%）是最常見的當(dāng)前任務(wù)，與病人護(hù)理有關(guān)的溝通是導(dǎo)致中斷最常見的原因(35.0%)，同時(shí)也存在與病人照顧無關(guān)的中斷(如社交4.0%，電話2.7%)。明確護(hù)理中斷事件背景、頻率、特征及其相互作用，有助于護(hù)理管理者掌握護(hù)理中斷事件的發(fā)展規(guī)律，并建立更加全面、規(guī)范、科學(xué)、有效的干預(yù)措施。

2.3 護(hù)理中斷事件的危害 研究顯示：護(hù)理中斷事件發(fā)生時(shí)護(hù)士通常采取的應(yīng)對方式有立即轉(zhuǎn)換到中斷任務(wù)中、中斷任務(wù)延遲、多任務(wù)共存及拒絕中斷任務(wù)[20]。在護(hù)理工作中護(hù)士立即轉(zhuǎn)換到中斷任務(wù)占51.1%，而中斷任務(wù)延遲僅占12.6%[21]。認(rèn)知資源理論認(rèn)為，立即進(jìn)行中斷事件干擾護(hù)士的思維過程、增加認(rèn)知需求進(jìn)而增加出錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)，延長護(hù)士的工作時(shí)間，降低護(hù)士的工作效率，甚至威脅病人的安全[22]。此外，頻繁的中斷事件使護(hù)理工作充滿不可控性和不可預(yù)測性，增加護(hù)士的工作壓力及職業(yè)倦怠感,這些反過來又將對病人的安全和最終結(jié)局產(chǎn)生負(fù)面影響[23]。

護(hù)理中斷事件不僅對護(hù)士及病人產(chǎn)生危害，還會(huì)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生影響。在美國，每個(gè)醫(yī)院由于中斷所帶來醫(yī)療資源浪費(fèi)超過5.1 萬美元/月[24?25]，醫(yī)院資源的浪費(fèi)無形當(dāng)中又增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，衛(wèi)生行政部門應(yīng)采取切實(shí)措施，杜絕不必要的護(hù)理中斷事件，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，減少病人醫(yī)療開支，優(yōu)化病人的就醫(yī)感受。

3 護(hù)理中斷事件的管理對策

護(hù)理中斷事件的來源多、范圍廣、類型復(fù)雜，消極結(jié)局占大多數(shù)[26?27]。因此，護(hù)士不僅需要識別護(hù)理中斷事件，也需要強(qiáng)化知識和技能，以應(yīng)對及管理護(hù)理中斷事件。但目前國內(nèi)外針對ICU 護(hù)理中斷事件的干預(yù)性研究較少，現(xiàn)在回顧和總結(jié)其他領(lǐng)域干預(yù)性研究的基礎(chǔ)上，提出以下幾點(diǎn)針對ICU 護(hù)理中斷事件的管理對策。

3.1 采用標(biāo)識減少中斷來源 首先，對ICU 護(hù)理工作進(jìn)行分級，然后在執(zhí)行高危任務(wù)時(shí)采用特定標(biāo)識，從而減少外部來源的中斷。Farzan 等[28]通過前期在心血管ICU 的觀察性研究發(fā)現(xiàn)，個(gè)人原因的中斷在高危任務(wù)中發(fā)生率相對較低，表明護(hù)士在中斷他人任務(wù)之前，已經(jīng)進(jìn)行了初步的評估，但個(gè)人原因的中斷依然存在，隨后提出任務(wù)重要程度標(biāo)識工具，通過類實(shí)驗(yàn)性研究評價(jià)其效果，試驗(yàn)組在高危任務(wù)中個(gè)人原因的中斷明顯減少。此外，護(hù)士穿一些標(biāo)識有“不要中斷”的背心，以減少同事及病人的非緊急呼叫[29]。但是，有一點(diǎn)值得慎重考慮，護(hù)士穿一些特制衣服，表明在進(jìn)行高危活動(dòng)不要中斷，在制定這項(xiàng)干預(yù)措施過程中要考慮ICU部分清醒病人的心理需求，避免使病人聯(lián)想到此項(xiàng)措施是針對病人本身，影響良好護(hù)患關(guān)系的建立。

3.2 運(yùn)用“無菌干擾區(qū)”切斷中斷的傳播途徑 1981年航空領(lǐng)域提出無菌駕駛艙的概念，減少飛機(jī)在起飛和著陸過程中的中斷，提高飛行的安全性。目前，無菌干擾區(qū)已經(jīng)運(yùn)用于內(nèi)科給藥過程中，取得較好的效果[30?31]。可以在ICU 引入無菌干擾區(qū)的概念，無菌干擾區(qū)由一個(gè)透明的圍護(hù)設(shè)施組成，護(hù)士在進(jìn)行高危活動(dòng)時(shí)依然可以監(jiān)護(hù)病人病情變化，同時(shí)透明的設(shè)計(jì)能夠提醒“過路者”注意到里面在進(jìn)行高危任務(wù)，進(jìn)而減少中斷的頻次。

3.3 提高護(hù)士對護(hù)理中斷事件的管理能力 ICU 護(hù)士面對的是生命體征不穩(wěn)定、具有較高死亡風(fēng)險(xiǎn)的病人，因此，ICU 護(hù)士應(yīng)具有較高的綜合能力，同時(shí)提高對中斷事件管理能力也是十分必要的。具體措施有以下幾點(diǎn)：①任務(wù)清單應(yīng)記錄護(hù)理工作完成到哪一步，當(dāng)中斷任務(wù)結(jié)束后，護(hù)士能及時(shí)回到最初執(zhí)行的任務(wù)，避免重復(fù)之前的步驟延長任務(wù)完成時(shí)間[32?33]。②護(hù)理工作的標(biāo)準(zhǔn)化、程序化也可以減少護(hù)理中斷事件對工作的影響[34]。③護(hù)士利用某種行為或周邊的環(huán)境留下線索，使其快速、準(zhǔn)確地回到最初的任務(wù)中，減少護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生[35]。④大聲發(fā)言（speaking aloud）。這種大聲說話的行為將提醒病人和同事正在執(zhí)行高危任務(wù)，避免中斷的發(fā)生。同時(shí)也有助于集中護(hù)士對當(dāng)前任務(wù)的注意力[36]。⑤提醒標(biāo)識。ICU 病人常常是多病共存的，需要嚴(yán)格地控制出入量，輸液泵幾乎是每個(gè)病人的必備，為了幫助護(hù)士在中斷后快速、準(zhǔn)確地調(diào)節(jié)輸液參數(shù)，指示牌可提醒護(hù)士檢查輸液參數(shù)、輸液導(dǎo)管連接等問題，避免用藥錯(cuò)誤的發(fā)生。

3.4 運(yùn)用信息收件箱（inbox messaging）減少非緊急的中斷 有效的溝通是安全、高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)的基礎(chǔ)，醫(yī)療環(huán)境的性質(zhì)要求護(hù)士與其他各科室間進(jìn)行協(xié)調(diào)溝通，共同維護(hù)病人的安全，但是許多并非緊急的溝通導(dǎo)致工作流程不必要的中斷，因此，有效的溝通必須與減少中斷的發(fā)生保持平衡。針對同事是護(hù)理中斷事件的主要來源，Alice 等[37]提出采用信息收件箱來減少中斷，收件箱的功能類似于電子郵件，是一個(gè)多學(xué)科交流平臺(tái)。醫(yī)務(wù)工作者將病人出現(xiàn)的問題及注意事項(xiàng)等非緊急信息發(fā)布在交流平臺(tái)上，通過定時(shí)查看平臺(tái)信息來了解病人情況，既過濾掉一些非緊急的中斷，又促進(jìn)各學(xué)科間閉環(huán)交流，最大限度地保障了病人的安全。

3.5 護(hù)理中斷事件的教育策略 入職教育雖然重要，但是醫(yī)學(xué)生的學(xué)校教育才是提高護(hù)士應(yīng)對護(hù)理中斷事件的根本。國內(nèi)關(guān)于護(hù)理中斷的教育還比較少，國外學(xué)者Carolyn 等[38]提出針對護(hù)理本科生采用模擬臨床護(hù)理中斷事件場景的教學(xué)方式，鼓勵(lì)學(xué)生將批判性思維運(yùn)用到護(hù)理中斷事件的管理中，為以后進(jìn)入臨床為病人提供更好的護(hù)理服務(wù)奠定基礎(chǔ)。同時(shí)，世界衛(wèi)生組織也呼吁教學(xué)機(jī)構(gòu)使用模擬病房對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行教育。Ian 等[39]進(jìn)行模擬臨床護(hù)理中斷事件場景的實(shí)驗(yàn)性研究，干預(yù)組、對照組均實(shí)施模擬教學(xué)培訓(xùn)，干預(yù)組培訓(xùn)后進(jìn)行立即反饋，對照組不進(jìn)行立即反饋，培訓(xùn)后，干預(yù)組護(hù)理中斷事件發(fā)生率減少76.4%，對照組減少42.1%。以上研究表明：醫(yī)學(xué)生并不是與生俱來擁有護(hù)理中斷事件的管理能力，教學(xué)機(jī)構(gòu)應(yīng)該充分利用學(xué)校的教學(xué)資源，加大醫(yī)學(xué)生相關(guān)培訓(xùn)，幫助醫(yī)學(xué)生更科學(xué)地認(rèn)識及管理護(hù)理中斷事件。

4 小結(jié)

綜上所述，由于ICU 護(hù)士工作的復(fù)雜性、工作環(huán)境的特殊性，頻繁的護(hù)理中斷事件不僅對護(hù)士的身心造成影響，同時(shí)也對病人的安全造成威脅。針對ICU護(hù)理中斷事件的管理對策還尚未完全明確，因此，如何將護(hù)理中斷事件的類型、來源、當(dāng)前的任務(wù)、護(hù)理中斷事件持續(xù)時(shí)間、結(jié)局等因素考慮在內(nèi)，構(gòu)建一套適合我國國情的科學(xué)、可行的護(hù)理中斷事件管理對策，是我們進(jìn)一步的研究方向。此外，護(hù)理管理者應(yīng)將護(hù)理中斷事件按照對病人影響程度進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)等級的劃分，同時(shí)對護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)評估能力進(jìn)行培訓(xùn)，以便于更好地識別護(hù)理中斷事件的隱患因素及薄弱環(huán)節(jié)，更準(zhǔn)確、更標(biāo)準(zhǔn)地實(shí)施護(hù)理工作，提高病人的醫(yī)療安全性。