非藥物干預終末期腎病伴抑郁病人的研究現狀

溫 鑫，王 瑜，趙秋閣，張鴻睿，王孟孟，石華歌，陸萍靜

（吉林大學護理學院，吉林130021）

終末期腎病（end stage renal disease,ESRD）是慢性腎臟病（chronic kidney disease,CKD）發展的最后階段，具有不可逆轉、危及生命的特征，此階段的病人需進行腎臟替代治療方能延長生命，一系列軀體癥狀以及長期維持治療造成的經濟負擔、日常活動限制、家庭角色改變等導致病人易出現負性情緒。相關研究報道，ESRD 病人抑郁發病率高達19%～60%[1]，嚴重的抑郁癥狀是促使病人自殺的間接危險因素，導致ESRD 病人預期壽命縮短[2]，對病人預后和生活質量造成不利影響[3]。ESRD 病人合并抑郁的治療，目前仍未有明確的治療指南可供參考。近年來，ESRD 病人的負性情緒不斷被關注，其主要治療方式包括常規藥物治療和非藥物治療，抗抑郁藥物常引起多種不良反應發生，如低血壓、心肌損害等[4]，而且ESRD 病人抗抑郁藥物治療效果仍存在一定爭議[5?6]。因此，非藥物干預成為緩解ESRD 病人負性情緒的有效方法。本研究通過對國內外ESRD 病人抑郁癥狀的各種非藥物干預措施進行綜述，以期為臨床提供借鑒。

1 ESRD 病人抑郁的研究現狀

1.1 抑郁癥狀在ESRD 病人中的發生情況 抑郁癥狀是以軀體癥狀和認知改變為特征的一種情緒狀態，包括悲傷感、無價值感、失眠、食欲不振和性欲減退，以及對日常活動的興趣缺乏[7]。ESRD 病人的抑郁發生率是一般人群的5 倍以上[8]。在3 種腎臟替代治療方式中，血液透析病人抑郁的相關研究最多，而研究表明另外兩種替代治療方式中患抑郁癥的人數正在不斷增加[9]。研究發現,女性可能比男性更易出現抑郁癥狀[10?11]，社會支持較差與病人負性情緒有關，大多數ESRD 病人的負性情緒隨時間和疾病發展過程長期存在，嚴重影響病人的生活質量[12]。抑郁影響ESRD 病人的免疫和應激反應、營養狀況，降低病人治療依從性，從而直接引起病人生存率下降，但對ESRD 病人生存率能夠產生影響的抑郁嚴重程度仍未明確[13]。

1.2 ESRD 病人抑郁的評估 ESRD 病人抑郁的準確評估具有一定難度，部分原因是尿毒癥和抑郁癥狀的臨床表現有重疊，如疲勞、食欲不振、睡眠障礙等。此外，ESRD 其他合并癥如睡眠呼吸暫停和血管并發癥也可引起以上表現。ESRD 病人抑郁常用的評估方式包括自陳式評定量表和診斷性訪談。自陳式評定量表常優先用于篩查和臨床研究，因其給病人帶來的負擔較小且不受調查人員主觀因素影響。僅根據自陳式評定量表不足以作為診斷依據，但有助于確定出現明顯癥狀并需要進一步評估的病人。主要包括貝克抑郁量表（Beck Depression Inventory,BDI）、認知抑郁指數（Cognitive Depression Index,CDI）、Zung 抑郁量表、腎病生活質量量表的抑郁部分等。診斷性訪談需要專業精神科醫護人員的診斷技巧及判斷能力，能夠提供全面的抑郁癥狀評估及診斷信息，被視為診斷抑郁的金標準。主要包括24 項漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Rating Scale for Depression,HAMD?24）、診斷性會談量表（Diagnostic Interview Schedule）、Ⅳ結構式臨床會談（Structured Clinical Interview for the DSM,SCID）等[13]。并非所有測量工具都適用于特定臨床情境和研究背景，某些篩查工具（如BDI）已有用于腎臟病病人的特異性評估標準，但仍需進一步研究以確定不同醫療情境下合適的篩查方式。

2 ESRD 病人抑郁的非藥物干預措施

2.1 健康教育 研究表明，傳統教育方法對病人的生活方式和自我護理行為的作用并不顯著[14?15]。因此，健康教育逐漸從單向傳授知識轉變為一種互動模式，即病人從被動接受轉變為主動參與自我護理與決策的過程[15]。授權教育是指通過自我護理過程中的一系列自覺行為，以培養病人控制意識、獨立解決問題及正確決策的能力[16]。自我護理的自我效能感為個人在特定情況下能夠執行相關自我護理行為的信心[17]，增強自我效能感與提高治療依從性和促進病人身心健康有關[14]，當授權教育強化病人自我效能感時，病人更有信心開展自我護理行為[16]。Tsay 等[18]研究對ESRD 病人進行授權教育，主要內容包括確定自我管理的困難，探討這些問題引起的情緒變化，制定目標和策略來克服這些阻礙，制定并實施行為改變計劃以及壓力管理；結果顯示，病人的自我護理自我效能感和抑郁均有顯著改善，且病人授權水平與抑郁呈負相關，可見授權教育可以提高病人授權水平和自我照顧自我效能感，降低ESRD 病 人 抑 郁 水 平。Wu 等[19]對112 例ESRD 前 期 病人進行干預，干預內容包括視頻教育、自我效能和疾病管理的培訓手冊、參與自我效能加強計劃和電話訪談，結果顯示，病人生理指標及抑郁、自我效能感等心理指標均得到明顯改善。表明新型自我管理方案能夠有效降低病人生理指標和抑郁水平，提高自我效能感和自我管理能力。未來研究和臨床實踐亟待解決的問題是將教育對ESRD 病人的短期效應轉化為疾病自我管理和生活質量的長期改善。

2.2 認知行為療法 認知行為療法廣泛用于多種疾病抑郁癥的治療，國外研究開展的具體措施包括行為激活、深呼吸與肌肉放松、認知重構、適應培訓計劃、社會心理干預等，利用課堂教學、小組討論、情景模擬等方法改變病人不良思想、行為和負性情緒[20?22]。國內研究開展的干預措施主要有醫護人員主持座談交流會、專題講座和健康教育等，講授內容包括透析原理和作用、醫療保健、常見并發癥預防、飲食搭配等知識，結果顯示ESRD 病人負性情緒均有顯著改善[23?24]。Erdley等[25]以認知行為療法為基礎的心理社會干預對老年血液透析病人抑郁癥狀同樣有顯著效果，且病人滿意度較高。研究發現，認知行為療法多用于有輕中度抑郁癥狀的ESRD 病人，而一項僅招募患有ESRD 伴重度抑郁病人的研究中，結果顯示病人的抑郁情況得到明顯改善[22]，提示認知行為干預不僅能改善輕中度抑郁癥狀，對重度抑郁可能同樣具有顯著性效果，因此認知行為療法在ESRD 病人中的應用價值仍需進一步的實踐與探討。

2.3 正念療法 “正念”這個概念最初源于佛教禪修，是從坐禪、冥想、參悟等發展而來。卡巴金將其定義為一種精神訓練的方法，強調有意識地覺察，將注意力集中于當下，以及對當下的一切觀念都不做評判[26]。相關研究表明，正念冥想對精神疾病或慢性病病人合并抑郁非常有效[27?28]。國外研究人員采取正念認知療法包括身體掃描、引導冥想、沉默冥想和輕柔的手臂運動，根據病人偏好交替進行[29]。國內醫護人員采取的主要措施包括正念冥想、身體掃描、行禪、正念瑜伽等，均對ESRD 病人的負性情緒有顯著改善[30?31]。但Thomas 等[29,32]研究中正念療法未對病人抑郁、焦慮癥狀產生明顯改善，可能由小樣本量、受試者高齡、身體狀況較差以及干預的短期效果所致。正念療法是一種簡單可行、放松舒適的干預方式，建議未來的研究繼續改進方法以延長干預措施的持續效果。

2.4 音樂療法 音樂療法是一種安全有效的干預措施，能夠改善情緒、緩解壓力以及減輕病人的煩躁和孤獨感。其作用機制可能是通過減少腎上腺中腎上腺素和去甲腎上腺素的釋放來影響血壓、心率和情緒狀態[33]。鑒于音樂療法易于實施且成本較低，可以與運動鍛煉、心理干預等其他療法聯合應用。Frih 等[34]將血液透析病人隨機分組，試驗組接受聆聽古蘭經與耐力訓練相結合的干預，對照組僅進行耐力訓練，研究結果顯示，試驗組抑郁、焦慮癥狀得到顯著改善。張海花等[35]將心理干預聯合音樂療法進行干預，結果顯示有效緩解維持性血液透析病人疼痛、抑郁及睡眠質量。陳運蘭[36]開展單獨音樂療法干預顯示對血透病人負性情緒有顯著改善。研究發現含有宗教元素的樂曲對于有信仰的病人可能產生更顯著的干預效果[34]，對于無特別宗教信仰的患病群體，則需要根據性別、年齡、文化程度及欣賞水平，選擇節奏、旋律等適宜的樂曲進行播放。

2.5 運動干預 常見的鍛煉方式包括有氧運動，如慢跑、騎自行車等；抗阻訓練主要鍛煉人體的肌肉，傳統的抗阻力訓練有俯臥撐、啞鈴、杠鈴等項目，以及有氧運動與抗阻訓練相結合。相關研究表明，運動緩解抑郁的機制可能是運動促進大腦海馬回中的血液供應和神經再生，其作用與抗抑郁藥物類似[37]；且運動后生長激素和皮質醇激素的變化可能改善病人抑郁癥狀[38]。運動計劃的制定需要專門咨詢腎病學專家和運動生理專家及參考運動書籍，保證其安全性。Rezaei 等[39]采用低強度無氧運動，以不影響病人的血流動力學為宜，進行包括關節熱身運動、伸展運動、下背部肌肉和腹部的運動以及深呼吸訓練，研究結果表明該鍛煉計劃可顯著改善血液透析病人的抑郁情緒。Ribeiro 等[40]將血液透析病人隨機分組，試驗組接受為期8 周，每周3 次的抗阻訓練，包括下肢被動伸展、肌肉群的抗阻訓練和放松，結果表明抗阻運動顯著改善血液透析病人抑郁癥狀。強化鍛煉方式可能導致蛋白降解、高鈣血癥、貧血等潛在并發癥，還需考慮運動器材的準備及成本問題，為避免并發癥和骨骼畸形需專業教練進行指導，且多數醫療中心由于時間、空間等因素無法允許病人應用運動設備，因此抗阻訓練計劃具有諸多限制。居家運動具有簡單、安全、易行、費用低、病人參與性強、效果好的特點。申海艷等[41]研究中試驗組接受為期6 個月以快走、上下樓梯等為主的居家有氧運動，研究結果顯示，干預后血液透析病人抑郁水平顯著降低。適當的運動鍛煉能夠增強肌肉力量，改善關節彈性，增進食欲和加強營養，加強病人獨立感和自我照顧能力，改善睡眠并減少疲勞，促使病人有效進行日常生活活動。詳細評估病人生理功能和運動偏好，選擇適合的鍛煉方式，以FITT（frequency、intensity、time、type）原則制訂個體化運動處方。

2.6 穴位按壓 穴位按壓是一種用手指或手掌，以一定的力量刺激皮膚表面穴位和經絡的傳統中醫療法[42]。中醫認為，刺激經絡穴位可以產生和平衡身體能量的流動(氣)，促進血液流通，消除血液淤塞和活化器官，調節陰陽，促進氣血生成，從而改善整體健康狀況[43]。研究顯示，手動刺激穴位可以促進血清素和內啡肽的生成，改善血清皮質醇的調節功能，這些激素的變化可能減輕焦慮，誘導放松，并直接影響抑郁的病理機制[44]。Hmwe 等[45]研究中，病人接受為期4 周的常規血液透析治療和15 min 穴位按壓，結果顯示，病人的抑郁、焦慮、壓力和一般心理狀況得到明顯改善。在安全性方面，穴位按壓可能出現透析期間低血壓、頭暈、心悸和頭痛等不良反應。Hmwe 等[45]研究中，在干預期間有11 例病人出現透析期間低血壓，提示透析期間穴位按壓可能誘發透析并發癥，穴位按壓可能不適宜與透析同時開展。Tsay 等[42,46]研究中，穴位按壓對ESRD 病人抑郁癥狀均有顯著緩解。綜上所述，鑒于穴位按壓對抑郁作用的顯著效果，建議在ESRD 病人中進一步實踐和探討。

2.7 靈性/宗教應對 靈性/宗教應對為個體通過他或她的靈性和信仰或宗教行為，面對生活中壓力情境的過程[47]。研究表明，在霍奇金病病人中，靈性/宗教信仰與生活質量的提高和抑郁癥狀的緩解相關[48?51]。這些發現對醫療護理團隊具有臨床指導意義，可以通過鼓勵病人結合心理?靈性干預來促進ESRD 病人的心理健康和更好的生活質量，從而減輕抑郁癥狀，改善病人的生活質量。

3 藥物治療與非藥物干預的適用性分析

由于ESRD 引起的一系列軀體癥狀以及腎臟對藥物及其代謝產物的清除能力受損，可能導致ESRD 病人的抗抑郁藥物治療存在潛在危害。盡管目前還沒有高質量的證據證明抗抑郁藥物導致腎損害加劇，但藥物治療引起的藥物耐受性、習慣化、副作用和過度累積可能是腎功能不全病人的潛在危險因素[5]。Nagler 等[6]系統綜述的結果表明，抗抑郁藥物與安慰劑對慢性腎病（3～5 期）病人抑郁癥狀的效果沒有差異。此外，Palmer 等[52]系統綜述將ESRD 病人的抗抑郁藥物治療分別與安慰劑或心理療法相比較，結果表明抗抑郁藥物治療與心理療法或安慰劑對抑郁評分的影響沒有差異。一些非藥物干預方式如運動也會導致不良反應，因此，干預方式的選擇需要考慮病人年齡、生理功能、疾病狀態等個體因素。近年來，非藥物干預被廣泛用于改善ESRD 病人抑郁癥狀，除以上干預方法外，還有瑜伽[53]、芳香療法[54]、經皮穴位電刺激[55]等，提供多種藥物治療以外可供選擇的有效治療方式。

4 小結

國內外研究對ESRD 病人抑郁的非藥物干預主要包括認知行為療法、正念療法、運動鍛煉、音樂療法、中醫穴位按壓等，多種非藥物干預均對ESRD 病人抑郁癥狀具有顯著緩解作用，除此之外，病人的焦慮癥狀、壓力應對與自我護理能力、生活質量及部分生理指標同樣獲得有效改善。但國內外對ESRD 病人抑郁的非藥物干預研究普遍存在樣本量不足、隨訪期較短的情況；且研究招募的病人多為輕中度抑郁，關于重度抑郁病人治療效果的相關研究較少；且大部分研究均未報告不良事件，對于干預措施的安全性仍有待探討。綜上所述，未來的研究應考慮進行大樣本、縱向的研究設計；同時擴大研究范圍，招募不同疾病發展階段以及抑郁程度偏重的病人，以全面評估各種干預措施的效果；應詳細報告不良事件，不斷改進研究方法并盡可能延長干預措施的長期效果，為改善ESRD 病人抑郁癥狀提供安全、有效、可行的治療計劃。