抗CASPR2 抗體相關腦炎合并Morvan綜合征病人的護理

邵 笑，趙艷紅，蔣 茜

（中國醫學科學院 北京協和醫院，北京100730）

自身免疫性腦炎（autoimmune encephalitis,AE）是近年來臨床發現的一組以認知功能減退、癲癇發作和行為障礙為特點的疾病。其中包含多種類型，接觸蛋白相關蛋白?2（contactin?associated protein?like 2,CASPR2）抗體腦炎為其中較為罕見的一種,與此抗體相關的七大臨床癥狀包括癲癇、周圍神經高興奮性、多汗、燒灼痛、小腦綜合征、失眠、體重減輕，且大多數癥狀 有 疊 加［1?2］。Morvan 綜 合 征 是1890 年 由 法 國 醫 生Augustine Mare Morvan 首次報道并命名［3］，以周圍神經高興奮性、腦病、自主神經功能障礙為主要表現，周圍神經癥狀從輕度的抽筋、肌束顫到嚴重的神經性肌陣攣都可能出現，腦病癥狀包括精神錯亂、激惹、焦慮、失眠、幻覺等，自主神經功能障礙包括多汗、心動過速、便秘。一些病人還可出現感覺障礙，如感覺異常和神經性疼痛［4］。近年來發現Morvan 綜合征通常與高滴度的CASPR2 抗體相關，常伴低滴度富亮氨酸膠質瘤失活蛋白1（LGI1）抗體，被認為是抗CASPR2 腦炎的特征性表現[5]。我院曾收治3 例抗CASPR2 抗體相關腦炎合并Morvan 綜合征的病人，經過積極的治療和精心護理，其中2 例好轉出院，1 例死亡，現報道如下。

1 臨床資料

本組病例均符合抗CASPR2 抗體相關腦炎的診斷標準[6]，即以臨床表現、輔助檢查、血清和（或）腦脊液抗體檢測等作為診斷的必要條件進行診斷。病例1：女，40 歲，因“反復雙下肢肌肉疼痛伴肉跳，發作性意識喪失，肢體抽搐2 個月”于2015 年12 月25 日以“腦炎”收入我院神經內科，意識清楚，反應遲鈍，偶有胡言亂語，嚴重睡眠障礙。入院前查血CASPR2?Ab 強陽性,LGI1?Ab 陽性；腦脊液LGI1?Ab 弱陽性。給予免疫球蛋白沖擊治療5 d 后癥狀有所減輕，2016 年1 月1日—2016 年1 月3 日予甲強龍1 000 mg 沖擊治療3 d，減量至500 mg 靜脈輸注3 d 后改為潑尼松60 mg 口服，肌肉疼痛時予卡馬西平加巴噴丁對癥治療，于2016 年1 月12 日復查CASPR2 抗體弱陽性，余陰性，癥狀已明顯好轉，于2016 年1 月19 日出院。病例2：男，58 歲,因“睡眠障礙2 年，復發伴周身疼痛，行走不穩1 個月”于2016 年2 月22 日以“腦病原因待查”收入我院神經內科，2 月25 日09：23 突發心率減慢，后心搏停止死亡。病人住院期間血CASPR2?Ab(+)1∶320,LGI1?Ab(+)1∶32；腦脊液CASPR2?Ab(+)1∶100。予輸注免疫球蛋白1 d，確診為抗CASPR2 抗體腦炎、Morvan 綜合征。病例3：男，77 歲,因“睡眠障礙，肢體抽搐，記憶力減退伴性格改變32 個月，精神異常，肌束震顫10 d”于2016 年10 月20 日以“抗CASPR2 受體腦炎”收入我院神經內科。病人曾因此入院3 次，此次為第4 次入院，首次發病至入院時已兩年余，潑尼松逐漸減量，半年前開始服用嗎替麥考酚酯片，效果均不佳，此次入院復查血CASPR2?Ab（+）1∶320，提示疾病活動期，再次予人免疫球蛋白沖擊治療5 d，后予甲強龍40 mg 靜脈輸注，2 周后改口服潑尼松50 mg 口服。2016 年11 月9 日血CASPR2?Ab(+)1∶100，滴度有所降低，提示病情好轉，11 月14 日出院。

本組例1、例3 入院后均給予激素沖擊、人免疫球蛋白治療，同時輔助抗癲癇、補鉀、補鈣、抑酸護胃等治療。例2 由于病情變化只靜脈輸注人免疫球蛋白1 d即死亡。為緩解痛性痙攣，例1、例2 分別給予卡馬西平，加巴噴丁對癥治療。

本組3 例病人經過精心的治療和護理，其中2 例好轉出院，住院時間均為25 d,出院時病人癥狀明顯好轉；1 例住院3 d 因突發心律失常死亡。

2 護理

2.1 病情觀察 此類疾病由抗CASPR2 抗體介導的周圍神經過度興奮伴腦病，表現為肌顫搐、肌強直、精神行為異常、波動性譫妄、失眠、多汗、心律失常等自主神經功能障礙以及消瘦等，可以發生猝死[7]。所以，病情觀察顯得尤為重要，既要全面，又要有重點。觀察內容主要包括病人意識、精神狀態、疼痛程度、睡眠情況及生命體征的變化，尤其是心率的變化，應持續心電血氧、血壓監測，當生命體征出現異常，要及時通知醫生。本組例2 為突發性心率減慢致心搏驟停猝死。由于該病人持續心電血氧、血壓監測，醫生、護士及時發現病人病情變化，當即進行搶救并請相關科室進行輔助治療，但由于病情發展迅速，未能挽救病人生命，但家屬對醫護人員快速準確的搶救表示認可。同時此病例提示病情觀察的重要性以及此類疾病的兇險。

2.2 癥狀護理

2.2.1 痛性痙攣 痛性痙攣為周圍神經興奮性增高的表現，主要出現運動誘發性股四頭肌以及腓腸肌的痙攣性疼痛和肌束震顫，多數病人的發病和鉀離子通道抗體有關[8]。3 例病人均出現肌肉疼痛或肌束震顫的表現，例1、例2 病人用藥前分別在靜止時予視覺模擬量表（VAS）進行疼痛強度評估，得分分別為6 分和7分，由于病人在運動后疼痛更加明顯，勞累為其顯著誘發因素，故病人在住院期間囑其盡量減少活動強度及時間，同時給予病人疼痛痙攣部位熱敷，毛巾或軟布包裹熱水袋，嚴格控制熱水袋水溫為65 ℃。雙下肢疼痛明顯時可以進行足浴，水溫不宜過高，以40 ℃為宜，防止燙傷。一般持續10～15 min，均可有效緩解疼痛，VAS 評分較足浴前可降低2 分或3 分。指導病人家屬在熱敷后適當按摩束顫肌肉，使疼痛部位肌肉得以放松，有助于減輕疼痛[9]。指導病人看電視、聽音樂、聊天等，以分散注意力，“忽視”疼痛的感覺，提高對疼痛的耐受力。同時給予卡馬西平加巴噴丁長期口服對癥治療，疼痛較前好轉，可耐受。例1 病人在住院第5 天、第10 天、第15 天、第20 天 分 別 在 靜 止 時 進 行VAS 評估，分值分別為5 分、4 分、3 分、1 分。出院時，僅在勞累時出現輕微肌肉疼痛。由此可見，通過一系列的有效護理，病人肌肉疼痛可明顯好轉。例2 由于住院3 d后死亡，未能及時進行量表的客觀記錄，但日常用藥及對癥護理后病人疼痛可減輕。例3 由于存在明顯的精神行為異常，對疼痛表達存在困難，無法評估,未用藥。所以,在護理過程中要準確記錄病人疼痛的性質和程度，評估疼痛的時間,了解誘發因素，有針對性地進行疼痛護理。在醫生給予藥物治療后要及時追蹤用藥效果，以便在住院期間能進行持續有效的觀察。

2.2.2 睡眠障礙 慢性疼痛病人常合并失眠，而持續的失眠又可加重疼痛，對于Morvan 綜合征合并抗CASPR2 腦炎的病人，除了疼痛導致的失眠，還有疾病本身造成的較嚴重的激越性睡眠障礙，主要表現為夜間嚴重失眠伴活動增多。所以，在對癥治療病人疼痛的同時還應重點關注病人的睡眠狀態。首先，保證病人睡眠環境安靜，如有條件盡量選擇單間，既保證自己的睡眠質量，還可以防止由于夜間活動增多打擾其他病人。其次，建立有助于睡眠的行為，如就寢前沐浴、刷牙、如廁排空大小便、聽音樂等。睡前避免進行高強度的活動，降低神經興奮性。護士為病人夜間做必要治療時，盡量集中操作，避免反復打擾病人影響睡眠。由于此類病人均存在自主神經功能障礙，所以，在選擇鎮靜安眠類藥物時尤應謹慎，避免由于藥物不良反應導致的呼吸抑制。本組3 例病人盡管睡眠障礙較為嚴重，但均未使用任何鎮靜安眠藥物。僅通過對原發病積極治療和有效的護理，使病人平穩度過了睡眠障礙期。

2.2.3 癲癇發作 目前對于自身免疫性腦炎，標準的抗癲癇治療效果較差，免疫治療效果較好，如果病情好轉，癲癇也會逐漸控制。但有研究表明，81.2%癲癇病人發作至少存在1種誘發因素，常見的誘因依次是情感應激（56.0%）、睡眠紊亂（38.4%）、疲勞（27.2%）、漏服藥物（20.0%）[10]。而這種誘發因素大部分是可以避免或者控制的。因此，在控制癲癇發作的治療中，除藥物治療外，還應向病人及家屬進行有效的健康教育，減少誘發因素，避免情感刺激，減少睡眠紊亂和疲勞發生。同時與病人進行有效的溝通，建立良好的護患關系，認真傾聽病人的主訴，鼓勵病人，排解病人的負性情緒，以提高病人藥物治療的依從性。指導病人家屬對病人癲癇發作時的護理，如發作時抬起床檔，防止跌倒及墜床，切勿強行按壓肢體，保持呼吸道通暢，減少并發癥。3 例病人住院期間，例2 發生1 次癲癇發作，但未出現跌倒、墜床等相關不良事件。余兩例通過有效預防均未發生癲癇。

2.2.4 精神行為異常 本組3 例在整個病程中均有過精神行為異常的表現，表現為胡言亂語、認知功能下降、記憶力減退、情緒激動、易激惹。故在接觸病人時要采用親切、溫和的語言，友善地引導病人，減少激惹因素。嚴密觀察病情變化，并進行記錄，做好交班，如發現暴力先兆應及時通知醫生，加強治療，必要時予以保護性約束。約束性保護的程度應以不出現肢體磕碰為準，減輕病人不適感。對約束病人的情緒、心理狀態等要及時記錄，安慰病人的不良情緒。嚴格執行安全制度，包括安全檢查、危險品保管及環境安全，保證病人遵醫囑服藥，觀察藥物的作用和副作用。對精神癥狀的控制，一般采用奧氮平、丙戊酸鈉、氟哌啶醇和奎硫平等藥物，需要注意藥物對意識的影響和錐體外系的不良反應[11]。主要表現為肌張力障礙、運動障礙等。藥源性錐體外系反應是完全可以有效預防的，關鍵在于要遵醫囑用藥，不要輕易加大用藥劑量，更不要隨意買藥來服用。在服藥期間家屬貼身陪伴，防止跌倒。對記憶力和認知功能減退的病人，除家屬陪伴外，還需佩戴防走失卡或者定位手環，以便病人離開視線范圍，能夠及時找回。此3 例病人住院期間，通過對家屬反復地進行安全及用藥宣教，使其在整個病程中未發生1 例不良事件。

2.2.5 自主神經功能障礙 主要表現為多汗、血壓異常、電解質紊亂、心律失常甚至死亡。密切觀察病人生命體征的變化，特別是心率、血壓的變化，及時通知醫生對癥處理；保證室內溫濕度適宜，備好干毛巾，隨時擦拭汗液，保證皮膚清潔、干燥，及時更換被汗液浸濕的衣物和被服，預防感染；準確記錄出入量。由于抗CASPR2 抗體相關腦炎大多存在電解質紊亂，本組3例病人均出現不同程度的低鈉表現，血鈉波動在120～130 mmol/L，在靜脈補鈉的同時，遵醫囑給予自制鹽膠囊口服，即將食用鹽裝入空膠囊中，每日3 次，每次2粒，既保證了鈉的攝入，又避免口服濃鈉造成的惡心等不適。但同時要每日進行電解質指標的監測，隨時追蹤結果，同時要警惕快速補鈉造成的髓鞘溶解等。盡管大多數病人對快速補鈉有很好的耐受性，但眾多學者研究認為，血鈉糾正每天不應超過12 mmol/L[12]。例1 和例3 病人在出院時血鈉基本穩定在正常范圍內。

2.3 用藥護理

2.3.1 激素 甲強龍大劑量(＞0.5 g)和快速注射或靜脈輸注(如10 min 之內)可致心律失常，甚至心搏驟停循環衰竭。用藥期間嚴格控制輸液速度，嚴密監測心電圖和生命體征，觀察有無反酸、黑便和嘔血的表現，預防應激性潰瘍的發生。糖皮質激素治療期間予以常規補鉀、保護胃黏膜、補鈣治療。觀察病人有無頭痛頭暈、惡心嘔吐、劇烈眼痛、視力下降等高血壓、高眼壓癥狀，并進行血壓、眼壓監測，注意有無骨質疏松、潰瘍、血糖變化及內分泌紊亂等副作用，特別應密切觀察有無感染情況，注意有無水鈉潴留，記錄24 h 出入量，定期監測電解質水平。服藥過程是一個持續的過程，不能驟然停藥，應該在醫生指導下逐漸減量，以免出現停藥反應，加重病情。口服激素總療程為6 個月左右[7]。

2.3.2 免疫球蛋白 免疫球蛋白是一種相對安全的治療藥物，不良反應的發生率＜10%。極少發生哮喘和過敏性休克，變態反應的發生率為1%～5%[13]。靜脈用人免疫球蛋白需2～8 ℃運輸、儲存。開始輸注滴速為l mL/min，持續15 min，若無不良反應，可逐漸加快速度，最快輸注速度不得超過3 mL/min，觀察病人有無頭痛、心悸、惡心等不良反應，一般無須特殊處理，可自行恢復。

2.4 血漿置換 血漿置換作為自身免疫性腦炎的一線治療方法，可以降低外周血中抗體的濃度，同時通過血腦屏障兩側抗體濃度梯度的作用降低腦脊液中的抗體含量。針對自身免疫性腦炎給予治療性血漿置換的一般療程為5～10 次，每周2 次或3 次，每次血漿置換量為1.0～1.2 L。盡管本組3 例病人未能進行血漿置換，但普遍認為在應用激素后結合治療性血漿置換可改善病人的預后[13]。但應注意在靜脈注射免疫球蛋白后不宜立即進行血漿置換。

2.5 心理護理 病人因疾病認知而產生心理反應，主要取決于其對自身疾病所持態度。首先，建立良好的護患關系，使病人對醫護人員產生信任；用通俗易懂的語言講解疾病的相關知識，使病人對疾病的預后有一定的心理預期，避免病人因對疾病的不了解產生恐懼等負面情緒。其次，對于痛性痙攣病人，由于其超敏的疼痛感使病人產生嚴重的焦慮、抑郁情緒，護理人員更應耐心勸導，同時應多方面了解病人的心理狀態，安慰、鼓勵病人，使其樹立戰勝疾病的信心和勇氣。

3 小結

隨著神經免疫學的不斷發展，越來越多的自身免疫性腦炎被大家所認識，臨床醫生對治療也逐漸達成共識，一般護理措施也相對完善。但由于此類抗CASPR2 抗體腦炎病例實屬罕見，我院在近3 年共收治4 例病人，合并Morvan 綜合征僅此3 例，臨床表現較其他自身免疫性腦炎更加復雜多樣，對于痛性痙攣和激越性睡眠障礙缺乏相關研究及標準護理方法，導致臨床認識不足，使部分病人在住院期間疼痛評估不充分，且所有病人未能進行相關睡眠評估，如果可以再次收集更多病歷資料，特別是在痛性痙攣和睡眠障礙的護理過程中，使用多種量表進行多維度測量，以便能更準確地掌握病人疼痛和睡眠狀態，實施針對性的護理，一定能夠減輕病人痛苦。同時，還應持續進行心電血氧、血壓監測，了解病人生命體征變化，防止猝死的發生。