美國新護士規范化培訓效果評價的研究進展

馮 梅，羅 丹，喻思紅，楊冰香，王 芳

（1.武漢大學健康學院，湖北430000；2.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）

新護士規范化培訓（nurse residency programs，NRP）是指畢業于護理專業院校的新護士在入職初期接受符合臨床實踐標準的理論知識和臨床技能的專業化培訓[1?2]。新護士是護理人才梯隊的重要力量，幫助新護士在入職早期完成理論知識和臨床實踐能力的有效銜接，實現從學生到執業護士的角色轉換，是新護士規范化培訓的主要目的[3?4]。目前，我國的新護士規范化培訓仍處于探索階段，大多數新護士培訓方案均由其就職的醫院根據機構自身情況自擬，其培訓流程和考核方式存在著較大差異，缺乏統一、科學、客觀的考核評價體系和有效的培訓質量監督體系[5?9]。而效果評價是新護士規范化培訓工作中的重要組成部分，對于提高新護士的臨床實踐能力和護理服務質量具有重要意義。美國對新護士的規范化培訓經過多年探索已形成了較為成熟的評價模式。

1 美國新護士規范化培訓項目的發展概況

21 世紀初期，美國醫學研究所（Institute of Medi?cine)[10]在“護理的未來：推動變革，引領健康”的報告中，推薦所有醫療機構均應實施過渡性的護士培訓項目，但是并未在全國及各州范圍內統一培訓標準，其新護士的培訓方案大多受醫院要求和州護理委員會規定的影響[11]。目前，應用最廣泛的規范化培訓項目是Vizient/美國護理學院協會（American Association of Colleges of Nursing，AACN）新護士規范化培訓項目（Vizient/AACN nurse residency programs）和Versant新護士規范化培訓項目（Versant nurse residency pro?grams）[12?13]，其 中Vizient/AACN 項 目 對 新 護 士 職 業 發展的影響力最大[14]。Vizient/AACN 項目是由美國大學衛生系統聯盟（University Health System Consor?tium，UHC) 和AACN 聯合開發的新護士培訓項目，是基于Benner 從新手到專家的護理職業發展理論開發的項目[15]，其培訓內容涉及領導力、病人安全和專業角色3 個核心領域[16]。該項目通過以循證為基礎的標準化付費課程，要求醫療機構與護理院校合作共同開展培訓，培訓時間為1年，培訓對象為本科畢業生。2002年—2017 年美國已有375 所醫院，超過93 000 名新護士參加了Vizient/AACN 項目的培訓[17]。Versant 項目于1999 年在美國洛杉磯兒童醫院成立，同樣也是基于Benner 從新手到專家的護理職業發展理論開發的循證項目，旨在解決新護士從學校向醫院過渡時所面臨的角色轉換問題。該課程內容包括案例研究（classes with case studies）、結構化臨床沉浸（structured clinical immersion）、團隊指導經驗（team precepting experiences）、指導和匯報（mentoring and debriefing）、自我照顧（self?care）和能力驗證（competency validation）[16]。Versant 項目的突出優勢在于創建了團隊學習的模式（team approach），可根據新護士學習需求的變化分配不同的導師[12]。

2 美國新護士規范化培訓的效果評價

新護士規范化培訓旨在幫助剛畢業的本科護生從新護士成功過渡到執業護士[18]。效果評價是衡量整個項目是否達到預期目標的標尺[6]，它對參與項目的每個學員以及項目本身都具有重要的指導作用，對組織機構的工作改進也起到決策性作用。效果評價的評估模型從發展脈絡上可分為兩個分支，分別是Kirkpatrick提出的層級模型和Stufflebeam 提出的過程模型。目前，國外運用最廣泛的評估方法是美國學者Kirkpatrick等[19]提出的柯氏評估模型（Kirkpatrick′s framework），包含4 層階梯評估，分別為第1 層反應層（reaction）、第2 層學習層（learning）、第3 層行為層（behavior）、第4 層結果層（results）。反應層是評估被培訓者的滿意程度，包括對培訓方案、培訓內容、授課講師等的看法；學習層是測定被培訓者對教學內容的掌握程度，包括對原理、技能等內容的理解和掌握程度；行為層是考察被培訓者的知識運用程度，包括是否將培訓中學到的知識、技能、態度等應用到日常工作中；結果層是計算培訓創造的效益，包括績效指標、離職率、歸屬感等?？率显u估模型根據行為學變化規律劃分評估層次，注重知識、技能、能力的遷徙，注重評估的連續性和全面性，是目前應用最廣泛、操作性最強的效果評估模型[20?21]?；诳率显u估模型，本研究將從反應、學習、行為和結果4 個層面對美國新護士規范化培訓的效果評價內容及評價工具進行概述。

2.1 反應層的評價內容及評價工具 在培訓項目中，反應層主要是評價新護士對培訓項目的滿意度，主要包括對培訓目標、培訓內容、培訓方式和考核形式等方面的看法。其目的是通過新護士的即時反饋，護理管理者可建立持續改進機制。常用的評價工具包括McCloskey?Mueller 滿意度量表（McCloskey?Mueller Satisfaction Scale，MMSS）、工作滿意度調查（Job Satisfaction Survey）。

2.1.1 MMSS量表 1974年，美國護理學專家McCloskey等根據Maslow 和Burns 的理論創建了MMSS 量表，從安全、社會、心理因素3 個方面擬定了評價護士工作滿意度的標準。該量表包括福利待遇、排班、家庭和工作的平衡、同事間的關系、社交機會、專業發展的機會、工作被稱贊和認可、對工作的控制和責任8 個維度，采用Liker 5 級評分，1 分表示非常不滿意，2 分表示比較不滿意，3 分表示不確定，4 分表示比較滿意，5 分表示非常滿意，量表的內在一致性系數為0.89[22?23]。有研究運用MMSS 量表調查了79 名新護士參加為期18 個月的新護士規范化培訓項目的滿意度，結果顯示，在第12個月時同事間關系和福利待遇兩個維度的滿意度得分最高，排班和對工作的控制和責任兩個維度的滿意度得分最低[24]。護理管理者根據新護士的間斷性反饋，對培訓方案進行優化，滿足新護士的靈活性排班需求以及完成對授權等相關概念的闡述。

2.1.2 工作滿意度調查 該量表包括個人滿意度、工作量滿意度、專業支持滿意度、薪酬滿意度、前景滿意度、護理標準滿意度和培訓滿意度7 個維度。采用Likert 5 級 評 分，其Cronbach′s α 系 數 為0.85～0.95。Salmond 等[25]研究結果表明，從項目實施前到實施后，新護士的個人滿意度、工作量滿意度和培訓滿意度均有所提高。

2.2 學習層的評價內容及評價工具 在培訓項目中，學習層主要是考核參訓護士的理論知識和操作技能。學習層是行為層和結果層的基礎，無法評估新護士在臨床工作中能否熟練運用所學的知識和技能，只能檢測他們對培訓內容的掌握程度。可通過書面理論考試和清單式操作考核[26]來評價。

2.3 行為層的評價內容及評價工具 在培訓項目中，行為層主要評價新護士在完成新護士規范化培訓后工作能力的改變。多在項目結束后的3 個月，從床邊綜合能力、臨床思維能力、臨床護理能力3 個方面對新護士進行臨床實踐的考核。

2.3.1 客觀結構化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE） OSCE 是由Harden 等提出的一種床邊綜合能力的評價方法，也稱為臨床多站點考試。在具體實施前一般要組織考核小組，選拔標準化病人（SP）或使用模型，以護理程序為框架設置考站，分別考核護士的護理思維能力、應急處理能力、溝通交流能力、人文關懷及健康宣教能力、護理查體、護理評估及書寫護理文書的能力、獨立操作能力以及掌握理論知識的能力等[27]。多站點仿真考核法是一種客觀、有序、有組織的考核模式，因其評價內容較全面，故在新護士的培訓考評中得到了廣泛應用。但OSCE 需要大量的人力和物力，程序較復雜，具有一定的局限性[28]。

2.3.2 迷你臨床演練評估（Mini Clinical Exercise Evaluation，Mini?CEX） Mini?CEX 是 美 國 內 科 醫 學會于1995 年首次提出并發展的一種用于評價住院醫師臨床能力并具有教學功能的測評工具[29]。近年來，Mini?CEX 評估模式也逐漸應用到新護士規范化培訓中[30]，對新護士從護理評估、護理查體、臨床決策、健康宣教、人文關懷、組織管理和整體評價7 個方面進行考核，在整個演練過程中由1 名有經驗的臨床導師直接觀察1 名護士對病人實施的臨床護理工作，演練項目結束后，導師將觀察及詢問所得的信息即時反饋，并在結構式表單上依次對7 個項目給予評價。Mini?CEX以直接觀察結合臨床實踐，具有簡潔、客觀、可觀測和注重臨床反饋等特點，該模式著重考核新護士的臨床思維能力和護患溝通技巧[31]。但由于評價標準過于抽象，不同的考核者對于考核結果的意見不盡相同，存在主觀差異性。故在使用此工具時需對考核者進行統一培訓，從而保證考核過程的客觀公正。

2.3.3 護理行為六維度量表（the Six?Dimension Scale of Nursing Performance） 該量表由Schirian 于1978年編制，將護士的臨床護理能力劃分為領導能力、重癥監護能力、教學與合作能力、計劃與評估能力、人際關系/溝通能力、專業發展6 個方面。量表各維度信度系數為0.844～0.978[32]。該量表是數年來在國外被護理管理和護理教育領域反復應用的量表，其信效度較為可靠。

2.4 結果層的評價內容及評價工具 在培訓項目中，結果層的評價上升到組織機構的高度，即判斷項目是否對組織機構或個人產生具體的益處。這一層的評價需要選擇合適的評估時間，時間太短，還未產生實際的效果；時間太長，多種干擾因素又會影響評估結果。本層面主要從組織建設、醫院發展和專業成長3 個方面進行評價。

2.4.1 留職率 項目質量監督者從醫院人力資源部門獲得數據，分析出新護士在完成新護士規范化培訓項目1 年后的留職率。研究表明，新護士規范化培訓能夠顯著提高新護士留職率[33?34]。Ulrich 等[35]收集了1999 年—2009 年 超 過6 000 個Versant NRP 的 數 據，項目實施前新護士入職第1 年的留職率為73.0%；項目實施1 年后新護士的留職率為92.9%。一項長期研究數據表明，護士工作后1～7 年內留職率為60.2%～65.5%[35?36]。據AACN 最 新 研 究 顯 示，2017 年 畢 業 于Vizient/AACN RNP 的新護士第1 年的留職率是92.7%，高于全國平均水平（82.5%）[17]。

2.4.2 成本?效益分析 一項系統綜述顯示，新護士規范化培訓是降低新護士流失率最經濟、有效的途徑[36]。Trepanier 等[37]調查了49 所醫院524 名新護士，結果表明新護士的流動率從實施新護士規范化培訓前的36.8%下降到新護士規范化培訓結束時的6.4%，合同工的成本從19 099 美元下降到5 490 美元。成本?效益分析作為一種經濟決策方法，將成本分析運用到項目計劃的決策中，以尋求用最小的成本獲得最大的收益。在日益激烈的經濟環境下，成本控制成了醫院發展的核心問題，做好成本?效益分析有助于管理者選擇最優的培訓項目。

2.4.3 反思日記 在項目培訓接近尾聲的時候，參訓護士需要回顧過去1 年的經歷，并寫下基于培訓機構提出的開放性問題的反思日記。Fowler 等[38]運用質性研究的方法，對日記內容進行歸納整理，得出了5 個主題，分別是團隊合作、感恩、提問、護理藝術和改變。結果表明，1 年的新護士規范化培訓項目使其從認知和行為上改變了對護理的看法，他們發現護理不僅僅是完成管理儀器和執行醫囑等機械性任務，而是主動地去評估和解決病人的健康問題；護理是一門精細的藝術；他們開始學會用眼睛去看、用耳朵去聽、用手去觸摸，通過感官來獲取信息，真正地去了解每個病人的健康訴求，并對其施以同理心，為其提供個性化的護理服務，讓每個病人能夠得到有溫度的護理，獲得舒心的就醫體驗。反思日記記錄了新護士在整個培訓中的專業成長軌跡，可作為質性評價指標，使評價結果更加全面和豐富。

3 啟示

3.1 注重能力考核，量化評價內容 面對病人日益增長的健康需求和復雜多變的執業環境，傳統的評價方式已不能滿足現代臨床護理發展的需要[39]，新護士不僅需要扎實的臨床技能，更要具備獨立執業的實踐能力。因此，新護士能否將所學的理論和技能運用到臨床工作中是護理專家關注的重點[40]。如何在效果評價中實施基于能力的考核顯得尤為重要。護理管理者可通過量化科學的評估工具，重點考核新護士的床邊綜合能力、臨床思維能力和臨床護理能力，全方位地評價新護士的工作表現和核心能力水平的變化。

3.2 結合主客觀指標，拓展評價內容 當前大部分規范化培訓的效果評價都是以新護士的技能和業務考核為主，缺少對新護士培訓需求和身心健康的關注。新護士剛進入臨床工作，面對復雜的臨床情境時發現所學的知識和自身的能力無法滿足臨床實踐所需，常常產生巨大的身心壓力和角色轉換困難，即現實沖擊[41]。在這樣的沖擊下，新護士易缺乏歸屬感，產生焦慮、壓力大等負性情緒[42]，會影響培訓的效果與質量。因此，護理管理者可以定期通過量表測評新護士的工作滿意度，或者通過質性訪談、反思日記的形式來了解新護士對培訓項目的看法。主客觀指標相結合的評價方式，有利于管理者動態地評價新護士的專業成長歷程。

3.3 構建連續性的層級評價模式 效果評價是對培訓效果的檢驗，更是對培訓方案的反饋，是培訓體系中不可或缺的部分[43?44]。目前，我國大多數醫院根據自身培訓項目自擬評價指標，不同層級和地區存在較大差異，缺乏統一規范的評價標準。因此，我國可引進相關評價體系，通過跨文化調試，構建基于柯氏評估模型的層級評價模式。

4 小結

新護士規范化培訓是護士繼續教育中不可或缺的重要環節，對護理人力資源建設具有重要意義。美國新護士規范化培訓的研究起步較早，其評價體系是在柯氏評估模型的指導下，以參訓護士為評估對象，具有完整性、系統性、全面性的優點，其評價過程較為完善。我國大多數醫院的新護士規范化培訓均由本院自行開展，其現存的考核評價方式單一，多為終末結業考核，且缺乏統一的標準化評價體系。而科學規范的考核評價方式是保證新護士護理服務質量的關鍵。如何有效地評價新護士規范化培訓項目的實施效果，是目前各級護理管理人員亟須解決的問題。