數字認知行為治療在睡眠障礙病人中的應用現狀

蔡耀婷，宋錦平

（四川大學華西醫院/華西護理學院，四川610041）

睡眠障礙是指整夜睡眠時間少于5 h，表現為入睡困難、淺睡、易醒或早醒等表現，若每周出現以上癥狀3 d 以上，或1 年有超過3 個月出現睡眠功能障礙即可診斷為睡眠障礙[1]。調查顯示，全球約25%的成年人遭受了失眠的困擾，其中約有10%達到了睡眠障礙的診斷標準[2]。盡管失眠人群較普遍，卻只有37%的失眠病人尋求專業治療，其求醫行為低歸結于病人對治療效果的不滿意，主要有以下兩類原因：一方面，目前臨床針對失眠的主要治療方法是藥物治療，病人擔心用藥的副作用及產生依賴性；另一方面，傳統認知行為治療需要醫生與病人進行面對面溝通，但由于受到時間、地域等限制，加之掌握認知行為治療專業技能的醫生數量有限，治療的成本高且長期效果不顯著，未得到廣泛使用和推廣。隨著互聯網、智能手機和人工智能的高速發展，數字認知行為治療（digital cognitive be?havioral therapy，dCBT）在國外開始興起，它以清晰簡捷的操作步驟、高度結構化的多媒體互動方式來實現認知行為治療的基本內容和方法[3]，能彌補傳統認知行為治療短期干預的不足，因其在時間和空間上的靈活性逐漸被病人接納，有較大的應用價值和發展空間。

1 數字認知行為治療簡介

1.1 數字認知行為治療概念 相關領域專家將“數字認知行為治療”定義為傳統認知行為治療的數字化交流形式，這一治療形式凝聚了數字技術的各種優勢，也被描述為線上治療、電子信息化治療、移動互聯網治療[4]。數字技術的發展使得數字認知行為治療能夠篩選和編列各個治療要素，使其更適合個體的需要，也逐漸發展為一項個性化的行為治療方式，具有再生性、循證性，適用于任何時間、任何地點的任何人。

1.2 數字認知行為治療發展史 20 世紀90 年代，人們開始對數字技術應用于心理治療領域產生濃厚的興趣，而認知行為治療因其高度化的結構特征，心理治療師最先嘗試在這一治療方法上使用數字技術。起初，僅僅是將涵蓋治療具體內容和步驟的自助手冊編碼到網頁上，隨著技術的發展，越來越多有關失眠的研究和數字程序被開發出來，既整合了人工支持，又逐步實現自動化、個性化，其應用范圍逐漸擴大，特別是針對睡眠障礙、焦慮、抑郁等心理問題的應用程序已初步開發并展現其有效性[5?8]。失眠在線治療的數量一直在快速增長，未來還有很大增長空間，但值得注意的是，只有小部分的應用程序在正式的研究中被實踐過，大多數的應用項目沒有充分的臨床證據，可能伴隨著未知的療效和風險[9]。因此,近幾年的研究除了探索其治療效果，也更側重彌補數字認知行為治療在循證上的空白。

2 數字認知行為治療在睡眠障礙病人中的應用

2.1 數字認知行為治療的要素 傳統面對面的認知行為治療的基本要素為睡眠限制、刺激控制、放松訓練、認知重構、睡眠衛生，數字認知行為治療基于網絡的易獲得性，將這些基本要素通過互聯網的形式整合傳播，設計應用程序（APP）充分考慮認知行為治療的基本要素和使用者的體驗，涵蓋如下板塊：①健康教育。通過視頻、音頻、圖片等形式在線傳遞睡眠相關基礎知識（如睡眠正常及紊亂的過程和功能、促進睡眠的健康生活方式、營造黑暗的睡眠環境、保持固定的就寢時間等），在線普及睡眠相關的正性知識，節省人力成本。②行為控制。病人根據自身失眠特點（如難以入睡、睡眠質量低、總睡眠時間短等特點）在APP 上完成評估，按APP 上的要求進行相應的行為訓練，具體內容包括刺激控制（建議失眠者在醒著超過15～20 min起床，只有當想睡覺時才回到床上，以重新建立床與睡眠之間的聯系）、睡眠限制（將臥床時間限制在過去1周的平均睡眠時間，通常至少5 h，以提高穩態睡眠驅動。如果睡眠效率在85%或90%以上，臥床時間可延長）。③認知重構。睡眠系統識別并糾正失眠病人有關睡眠的誤解（如“我必須每晚睡8 h”），學習如何應對或處理難以入睡的“急躁思緒”，采取欲擒故縱法，在不能入睡時試圖保持清醒而不是睡著，反而能促進入睡。④放松療法。在應用程序里插入輕音樂、圖像、漸進式肌肉與情緒放松組件，運用立體式、多維度放松技術和呼吸技巧，同時結合正念減壓法讓人放松[10?11]。

2.2 數字認知行為治療的應用現狀

2.2.1 國內現狀 我國目前對于失眠的治療主要還是藥物治療和面對面的認知行為治療，關于失眠癥的網絡管理平臺和應用程序較少，數字認知行為治療還處于探索階段。鐘代曲等[12]構建了一個慢性失眠癥病人的網絡管理平臺對失眠病人實施專項管理，并探討該平臺對慢性失眠病人睡眠質量的改善效果，研究顯示，平臺管理者持續運用語音、文字、視頻等交互式溝通模式對病人進行睡眠健康宣教、認知行為治療以及放松訓練，改善了病人對睡眠的認知，正確行為得到鞏固，同時在線交流使得病人可以隨時溝通疑問，加之平臺的監管和鼓勵，提升了病人治療的積極性，從而建立了良好的睡眠行為。但研究中存在的退出和不依從性問題還有待解決，此外，平臺的收費和長期運營問題仍待進一步探討。李巧瑩等[13]進行了失眠病人應用遠程交互式認知行為治療的效果探究，表明遠程交互式認知行為治療不僅可糾正病人不良睡眠習慣、重塑病人合理認知、疏導病人負性情緒，還可建立條件化、程序化的睡眠行為，同時利用智能手機進行醫患間的溝通，利于及時解決病人問題，易于被各年齡段的病人所接受。毛洪京[14]進行了基于互聯網數字技術認知行為治療對失眠病人的療效探究，讓研究對象登錄“好睡眠365”APP，進行注冊并完成評估，按APP 上的要求進行有針對性的認知行為治療訓練，其療效同面對面認知行為治療相當，但人工支持的治療成本較高，難以普及和推廣，而認知行為治療通過網絡方式傳播有較大應用前景，但為了保證治療的整體效果，需要區分哪類人群可以從完全自動化的程序上獲益，哪類人群需要額外的人工支持，這在今后的研究中值得探討。

2.2.2 國外現狀 國外對失眠病人進行數字認知行為治療的研究相對較多，但應用效果參差不齊，多數應用程序還處在研究階段，投入市場使用的應用程序較少，在循證上存在很多空白有待填補，無法驗證其長期效果。De Bruin 等[15]進行了一項數字認知行為治療干預，該方案以人為支持為主導，讓參與者在每周特定時間登錄他們的在線門戶網站，完成6 周的治療，具體治療內容包括心理教育、睡眠衛生、睡眠限制、刺激控制和放松、睡眠建議，每完成一個階段治療，參與者都會和他們的睡眠治療師進行15 min 左右的討論，針對每周的治療效果，治療師給予個性化反饋，當病人完成門戶網站所有任務時，會得到及時的平臺獎勵。Morris等[16]研究的在線系統則較少人為支持，在認知行為治療的基礎上，插入了圖像和漸進式肌肉放松組件，該干預方式為完全自動化，包括7 個模塊，參與者能夠靈活登錄和使用程序，該系統每周提供文本郵件提醒，參與者通過電子郵件完成相關模塊。Morris 等[16]的研究是一個商業化的項目，旨在緩解失眠，現已在英國零售，但由于缺乏統一的研究監管機構，在線應用程序的應用效果未得到明確證實，公眾對其接納度不高，想要廣泛應用和普及仍需要克服很多研究上的空白，例如如何篩選適宜條件的研究對象、睡眠治療師如何管理和更新應用程序、人群應用的短期和長期療效如何評判、如何應對病人對數字認知行為治療的無應答、數字認知行為治療對于睡眠以外的影響等[17?18]。

3 數字認知行為治療的未來研究方向

國內外多項研究均表明數字認知行為治療對失眠病人有相當大的影響，尤其是在我國缺乏專業的睡眠治療師、認知行為治療供給與需求之間存在巨大缺口的現狀下，數字認知行為治療極大地增加了失眠病人接受認知行為治療的可及性[19]。但該治療方式的普及應用仍面臨著極大挑戰，應充分考慮其治療特點和人群的關注點及接納度，根據病人需求進行調整，不斷完善治療方案。

3.1 數字認知行為治療的分類研究 數字認知行為治療主要分為人工主導式數字認知行為治療、人工指導式（半自助）數字認知行為治療和全自助式數字認知行為治療3 類。人工主導式數字認知行為治療指心理治療師在整個睡眠治療中做全程管控和動態監測，適時給予干預措施和應用提醒，付出的人力較多。人工指導式（半自助）數字認知行為治療指病人在應用數字認知行為治療的同時給予睡眠治療師的專業指導,途徑包括微信、短信、郵件或網絡論壇等。全自助式數字認知行為治療是指病人依據網絡干預模塊自行完成治療計劃,無治療師參與指導或支持，該方式對前期應用程序的設計要求較高[20]。研究者今后探究的方向是評估該3 類方式的治療有效性、人力成本、適用人群范圍、綜合效價等，并根據病人應用反饋情況進行方案完善，提高治療效果。

3.2 數字認知行為治療對失眠以外的應用研究 數字認知行為治療除治療睡眠障礙，對其他神經癥性障礙（焦慮障礙、強迫性障礙、社交恐怖等）的病人也有效果，提示研究者在今后探索數字認知行為治療的應用程序時應設計多元化的網絡平臺，除數字認知行為治療中睡眠模塊的教育，還應建立針對多種神經癥的課程，包括自我評估、自我暴露、關懷教育、觸發儀式化行為及強迫觀念等，并以網絡技術協助病人制定完成治療計劃的家庭作業,不斷鞏固治療效果[21?22]。失眠與多種神經癥性障礙存在密切相關性，研究者今后應不斷開拓數字認知行為治療的廣泛性，發揮該方案在治療共病病人時的優勢，從而提高該治療的應用范圍和可行性。

3.3 數字認知行為治療的優勢與不足 鑒于現有研究基礎，數字認知行為治療具有治療時間和地點靈活、治療效率高、信息更新及時、節省治療師時間、保護病人隱私等優勢，保證了醫療資源的充分合理利用，睡眠治療師可根據病人實際應用情況實時在線調整方案，確保治療效果。但數字認知行為治療也存在一些局限性，部分病人自述不能勝任互聯網、計算機、網絡應用程序等操作，此外，一些治療板塊程序使用較復雜，病人沒有足夠的時間和耐心完成所有的治療內容，流失率較高、依從性較低[23]。因此，今后的數字認知行為治療研究要根據病人需求不斷改進應用程序，注重用戶對睡眠治療師支持的個體差異，以提高其治療體驗和依從性。

4 思考與展望

數字認知行為治療通過互聯網交互式溝通，使有限的醫療資源能夠普及更多病人，滿足病人接受認知行為治療的需求，有較大的應用前景，但該方案不能解決失眠病人的所有問題，尤其是不能替代面對面治療中發現的一些非語言微妙變化，因此，仍存在一些局限性，研究者應充分考慮其優勢與不足，實現該療法的最大效益化。目前，我國的數字認知行為治療仍處于起步階段，數字認知行為治療的應用研究較少，研究者應從軟件應用程序的開發、專業睡眠治療師的培養、測量工具的設計和修訂、數字認知行為治療用戶的篩選規范、循證證據的收集等方面出發，不斷落實和完善數字認知行為治療方案，共同推進該治療模式的發展和應用。