家庭參與式護理模式在ICU譫妄防治中的應用現狀

陳俊杉，余金甜，張愛琴

［南京大學醫學院附屬金陵醫院(東部戰區總醫院)，江蘇210002］

譫妄是以意識障礙為主要特征的一組綜合征，屬于急性腦器質性精神障礙，往往伴有注意力缺損、睡眠?覺醒節律紊亂和不同程度的認知、情感障礙[1]。研究發現，ICU 病人譫妄發生率為20%～80%[2]。譫妄在延長病人機械通氣及住院時間的同時，也會使病人在出院后依然遺留較長時間的認知障礙從而降低病人的日常生活能力，甚至增加病人6 個月病死率[3]。目前，尚未有確切的證據證明藥物治療能夠有效預防譫妄或改善譫妄病人的臨床結局，故主要推薦采取非藥物措施對譫妄進行預防或治療[4?5]。家庭成員與病人在行為、認知及情感上相互影響，在病人疾病治療過程中發揮著重要作用[6]。研究發現，醫務人員通過招募有參與意向的家庭成員進入ICU，鼓勵其在接受衛生專業技術人員培訓的前提下，將自身想法、感受和行動適時、適當、適度地投入到重癥病人譫妄非藥物管理活動中，可有效降低ICU 譫妄發生率并改善（譫妄）病人的臨床結局與遠期預后，提升家庭成員的自我效能及對醫療、護理工作的滿意度[6?9]。目前，由于傳統探視制度和觀念的限制以及出于對ICU 獲得性感染及護士工作負荷等因素的考慮，家庭參與式護理模式應用于防治ICU 譫妄尚處于起步階段。因此，本研究綜述家庭參與式護理在ICU 譫妄防治中的應用現狀，以期為家庭參與式護理在ICU 譫妄防治中的順利開展奠定基礎。

1 家庭參與式護理的定義

家庭參與式護理作為以家庭為中心的護理模式的一個組成部分，目前尚無明確的定義[6,10]。 2017 年美國發布的《新生兒、兒科、成人ICU 以家庭為中心的護理指南》中將“家庭”定義為由病人或其授權委托人界定的，與病人有著重要聯系并能為其提供支持的個體，但指南未對何為“重要聯系”做出具體解釋[7]。Mitchell等[11?12]認為，這種“重要聯系”應具有親密性和持續性，（直系）親屬/至愛之人/日常生活中的正式、非正式照顧者均可作為這一模式的有力參與者。但也有學者指出，對于“家庭”一詞的定義并不局限于有血緣或婚姻關系，除了親屬、照顧者之外，朋友、伴侶或在入ICU前對病人有所了解或與病人規律接觸的人，只要其能夠為病人提供軀體或精神支持，亦可成為參與成員[8,13?14]。而在國內研究中，家庭參與成員多為病人配偶或一級親屬[15]。“參與”指個人以第二或第三方的身份，將自身想法、感受和行動投入到一種鼓勵個人為團隊的目標做出貢獻、分擔責任的團隊環境之中[16]。

2 參與前準備

2.1 參與前醫務人員的培訓 Smithburger 等[17]以“家庭對參與ICU 病人譫妄預防的看法”為主題對45例病人的家庭成員進行深入訪談，受訪者指出，不同護士對“家庭參與”的差異化護理實踐，尤其是不同護士對參與范疇及家庭成員應遵守規則的個體化理解，一定程度上阻礙了病人與家庭成員間的互動并降低了參與的舒適度。Rosa 等[18]建議，在對家庭參與者進行招募前ICU 醫護人員應有一個學習階段。在此階段中，科室通過構建培訓材料、開設教育課程、配合采用角色扮演等生動的教學方式，使醫護人員提前適應干預措施并增強床旁護士的溝通及信息傳遞能力，保證每位護士在家庭成員參與護理活動的過程中執行一致的規則標準。最終在減少信息沖突和家庭成員困惑感的同時，促進家庭參與制度的落實和護士與參與者間的舒適互動[17]。

2.2 參與前家庭成員的培訓 家庭參與式護理模式雖使家庭成員身心離所“愛”之人更近，但角色轉換給參與者帶來的照護和決策壓力常使其在參與護理活動的過程中出現迷茫、挫敗等負性體驗[8]。因此，由護理人員對家庭參與者進行培訓，幫助其掌握參與所需知識與技能并樹立自身角色不可替代的信心顯得尤為重要。培訓內容包括ICU 環境、護士工作流程、ICU 感染控制、譫妄基本知識（危險因素及臨床特征）、參與范疇及具體實施路徑、ICU 譫妄管理中的多學科合作和與病人溝通交流的技巧（病人渴望獲得/感興趣的信息類型；開始及結束交流的方法；溝通時站/坐的區域；語言表達方面的注意事項等）[18?21]。培訓多以現場授課或結構化研討的形式展開，并通過提供書面信息冊和（或）指導性網站輔助參與者全面而詳細地理解培訓內容[18?19]。在家庭成員接受培訓后，ICU 護士對其知識、技能的掌握情況進行考核以確保其擁有參與資質，并通過持續培訓[12]、現場監督與指導[12?13]和參與后及時反饋溝通[22]不斷鞏固培訓效果。

3 家庭參與式護理模式的主要內容及實施效果

3.1 鼓勵家庭成員參與譫妄評估 家庭成員了解病人的性格特征和行為方式，能夠早期發現病人出現的，同時也是護士易忽略的細微的性格改變和（或）行為異常[23]。Krewulak 等[13]鼓勵17 名家庭成員在密切觀察病人有無譫妄體征的同時，探索性地使用基于家庭管理的譫妄評估工具（Family Confusion Assessment Method and interviewer?rated Confusion Assessment Method,FAM?CAM）[24]及Sour Seven Questionnaire[25]每日對病人進行譫妄評估（目前2 個評估工具均未被漢化），以輔助醫護人員早期發現并及時干預ICU 譫妄；結果發現，基于家庭管理的譫妄評估工具FAM?CAM、Sour Seven Questionnaire 與護士主導的ICU 意識模糊評估法(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM?ICU)比 較，信 度 較 好（Cronbach′s α 系 數 分 別 為0.62 和0.85），識別精準度分別可達38%及62%，且2份問卷的有效回收率高達100%，一定程度上證明了家庭參與識別譫妄的可行性與可接受性。下一步可以開展大樣本研究進一步探討基于家庭管理的譫妄評估工具在ICU 病人中的適用性。

3.2 鼓勵家庭成員干預譫妄 鼓勵家庭成員在原有或延長的訪視時間內，在ICU 護士的指導與輔助下完成限定的譫妄非藥物防治措施，是家庭參與式護理這一模式應用于防治ICU 譫妄領域最為常見的形式。措施內容多呈集束化，主要包括：①鼓勵家庭成員攜帶家庭照片或將對病人有重要意義/個性化的物品置于床旁[12,19]，并通過與病人進行言語（鼓勵病人表達內心的想法）或非言語（握住病人的手或撫觸）溝通[15,19,21,26?29]，以提升病人對ICU 環境的熟悉程度，疏解病人內心的不良情緒，提高ICU 病人的心理穩定性。②積極邀請家庭成員參與到（譫妄）病人的認知功能訓練 活 動 中[12,18?19,22,26?27,30]，以 彌 補 醫 護 人 員 因 對 病 人 背 景及人生經歷缺乏系統、全面的了解，在對病人進行認知功能訓練時缺少相應素材這一不足；在ICU 護士的指導與輔助下，由家庭成員每日對病人進行時間、地點、人物及自我定向力訓練[18?19,22,27]，并提供病人關于入住ICU 的原因[12,19]、每日護理計劃及開展相關護理活動的原因[30]，配合采用懷舊療法（與病人討論家庭的美好回憶[22]）或告知病人關心的家事[12,26]，以增加病人對自身疾病及治療護理現狀的了解程度并激發病人的治療參與感和自我照護意愿。③協助護士對病人進行生活照護[15,18,26]（剃須、梳發、修剪指甲、擦浴、協助早期活動和進食）及癥狀管理/病情觀察（疼痛控制[18]/觀察譫妄體征[22]）。④為感知障礙的病人提供感知刺激，如幫助/檢查病人（正確）佩戴眼鏡或助聽設備[19,21?22,26]。Rosa 等[18,20]通過開展前瞻性歷史對照研究和隨機對照試驗，將“靈活訪視”與“家庭參與”相結合，鼓勵家庭成員在每日12 h 的靈活訪視時間內來到病人床旁，在實施上述集束化措施的同時，積極參與床旁的多學科查房。Westphal等[31]則在Rosa 等[18,20]研究的基礎上，嘗試將每日的探視時間延長至24 h，使家庭成員可以在1 d中的任意時間出現在ICU 中，但Westphal 等[31]的研究并未詳細說明家庭成員進入ICU 后所開展的護理活動。

研究表明，由家庭成員實施的集束化干預措施在減少ICU 譫妄發生的同時[15,19]，亦可縮短病人的住ICU 時間及機械通氣時間，且未增加ICU 內獲得性感染的發生率，如肺部感染、血流感染或尿路感染。而Mailhot 等[22]開展的隨機對照試驗結果卻顯示，在每日延長訪視時間的基礎上，鼓勵家庭成員實施集束化干預措施未降低ICU 譫妄發生率、縮短譫妄持續時間及改善（譫妄）病人的臨床結局（住ICU 時間、譫妄持續過程中并發癥發生數量），但卻一定程度上改善了譫妄病人的遠期預后，即譫妄病人出ICU 后1 個月的心理功能狀況得到了更為顯著的恢復。這可能與家庭成員接受過系統的知識與技能培訓后，對于出ICU 后發生的后ICU 綜合征能運用所學的知識與技能，盡早采取有效的干預措施進行應對有關[8]。對于不同研究在譫妄防治效果方面出現的差異性，除了與樣本量大小、干預措施及其每日實施時間長短等因素相關外，部分研究（尤其是隨機對照試驗）嚴苛的納入、排除標準也使部分ICU 譫妄發生高風險人群被剔除，一定程度上降低了研究對象從干預措施中獲益的可能性[18]。

對于參與者而言，護士向家庭參與者分享的專業知識與技能增進了家庭成員對譫妄及其防治工作的理解。通過親身參與護理實踐或決策，也使自身感受到價值得以實現并收獲了護理人員更多的尊重與支持[32]。最終，提升的自我效能適度緩解了家庭參與者的心理負擔，降低了自身的焦慮、抑郁水平[18,26]，也提高了其對醫療護理工作的滿意度[33]。而來自家庭參與者的積極評價，也使護士執業的成就與快樂感得以提升[34]，一定程度上減輕了護理病人過程中出現的負性體驗對護士工作積極性與職業認同感所產生的消極影響。這也解釋了Rosa 等[18]研究中家庭成員在每日長達12 h 的靈活訪視時間內開展護理活動并未增加ICU醫護人員的職業倦怠感和ICU 內人際沖突的發生率。

4 家庭參與ICU 譫妄防治亟待解決的問題及應對措施

現有研究中僅陳立萍等[15]（洗手）及Rosa 等[18,20]（抗菌皂洗手、隔離衣及個人防護裝備）對參與者進行了感染控制相關培訓，并監測了家庭參與對ICU 獲得性感染產生的影響，雖然研究結果表明，這一模式并未增加甚至降低了ICU 獲得性感染發生率。但3 項研究中，2 項[15,20]為前瞻性歷史對照研究，一定程度上降低了研究結果的可信程度。作為臨床開展家庭參與式護理的主要顧慮，家庭參與式護理對于ICU 獲得性感染的發生影響如何、是否需要常規運用個人防護裝備進行防護以及何為基于成本效益角度的最佳感染控制方式還需更多的實證研究加以驗證。其次，在參與前培訓方面，現有研究培訓內容多碎片化，培訓形式亦比較單一，培訓效果缺乏監測。因此，今后的研究應注重培訓的廣泛性和持續性，在對家庭參與者數量和（或）參與培訓的家庭成員數量進行嚴格限定的基礎上，培訓內容可系統地圍繞ICU 環境、護士工作流程、ICU 感染控制、譫妄基本知識、參與范疇及具體實施路徑、ICU 譫妄管理中的多學科合作和與病人溝通交流的技巧等方面展開。配合采用案例分析、臨床情景模擬、標準化病人等生動的教學方式，使家庭參與者提前適應將要面對、承擔的護理工作，并通過持續質量改進項目不斷鞏固培訓效果，提高培訓的效率與質量[35]。有研究指出，家庭參與式護理一定程度上阻礙了ICU 護理工作的正常開展，家庭成員在身邊使護士護理病人時更加緊張，并且每日頻繁的轉運、醫生查房及評估與檢查也使家庭參與者很難完成任務[12]。這也提示培訓者在將ICU 每班工作流程納入培訓內容的同時，也需將家庭參與式護理內容流程化并嵌入ICU 譫妄管理流程中，使之成為護理常規工作內容的一部分。流程在建立過程中需由多方共同商議[36]（包括ICU 醫生、護士、護理輔助人員、康復師、家庭成員以及ICU 疾病康復期病人等），并通過開展行動研究[37]，不斷優化，以確保流程的有效性。值得注意的是，家庭參與對參與者的身心亦有較高的要求，ICU 環境亦使家庭成員暴露于多種應激源下，如溝通困難、病人生存及康復的不確定性及缺乏可共享的臨床決策支持等[38]，但較少有研究在參與的過程中定期對參與者的心理健康狀況進行評估并給予及時的心理干預。建議研究者在關注ICU病人心理變化的同時，也應積極關注ICU 環境對家庭參與者產生的沖擊，可通過在培訓內容中增加自我心理調節的方法或在每日參與活動結束后鼓勵參與者向護士表達內心的想法與感受并積極給予參與者反饋，以預防性地減少消極情緒對參與者身心造成的不利影響，而對于已經產生心理不適的參與者，應及時進行心理介入。最后，由于護士已經習慣獨自承擔病人的全部護理工作，在忙于本職工作時，常常不習慣或猶豫是否與參與者進行溝通交流。但Smithburger 等[17]研究結果發現，護士與參與者間的言語互動，尤其是當護士向參與者發出詢問邀請其共同對病人進行護理時，可有效增加家庭成員參與的信心和積極性，而一個靜默無聲的局部環境常使家庭參與者感到局促、無所適從并且不敢擅自對病人進行護理。建議每日在參與者正式參與護理前增加一個雙方溝通交流的契機，雙方在進行簡短的自我介紹的基礎上，參與者表達參與時內心的期待，而護士在積極鼓勵病人家庭成員參與到病人的護理中的同時提出參與者應遵守或特別注意的規則，以增進彼此間的熟悉程度及配合時的默契程度[39]，并增強參與者的參與積極性，最終營造一個舒適、溫馨的合作氛圍。

5 展望

目前，家庭參與式護理對ICU 譫妄的影響尚存在爭議，未來仍需要更多大樣本、多中心的隨機對照試驗對其在ICU 譫妄防治中的作用進行驗證。此外，還應總結家庭參與式護理在防治ICU 譫妄中的最佳證據，結合實際，基于循證制定本土標準化的家庭參與式護理臨床路徑，將家庭參與ICU 譫妄防治落到實處，提升家庭成員對ICU 醫療護理工作的滿意度。