PICC 導管尖端定位方法的研究進展

李克佳

（航天中心醫院，北京100049）

經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）被廣泛應用于腫瘤化療、腸外營養和早產兒輸液等。為了保證導管的安全使用，達到治療效果，導管的尖端位置至關重要。導管尖端定位逐漸成為國內外研究的焦點，定位方法及定位時機因技術發展和國情而不同。目前公認的“金標準”是置管后胸片定位，但因其滯后性和輻射的危害等弊端，越來越多的學者推薦置管過程中的實時定位技術。

1 PICC 尖端最佳位置

PICC 導管尖端的準確定位對于減少并發癥，延長導管留置時間，保證靜脈治療的安全性和最佳效果有重要的意義。但不同國家、組織對PICC 尖端最佳位置的定義尚存在一定爭議。美國輸液護理學會（Infusion Nurses Society，INS）指出對于成年人和兒童而言，安全性最佳的中心血管通路裝置的尖端留置位置為上腔靜脈與右心房的上壁交界連接點（CAJ）[1]。歐洲的相關指南認為導管尖端也可位于右心房上方（CAJ 下方2 cm 內）[2]。血管通路協會的兒科小組建議將兒童的中心靜脈導管尖端定位在上腔靜脈（SVC）或在CAJ處[3]。對于不足1 歲的新生兒及嬰兒，避免將尖端置于心臟內位置，因為這個尖端留置位置與血管侵蝕和心包填塞相關[4]。國內有學者認為置于上腔靜脈的導管尖端應位于上腔靜脈的中下1/3，上腔靜脈與右心房交匯處上方1～2 cm，下腔靜脈膈肌以上部分，不進入右心房或右心室也是可行的[5]。導管尖端位置過深，當導管末端進入心房容易刺激心臟感應器，引起胸悶、心律失常等并發癥；導管尖端位置過淺，容易因病人活動導致尖端漂移而致導管異位。避免將中心血管通路裝置的尖端留置在上腔靜脈或下腔靜脈的遠端位置，因為這些位置與較高的并發癥發病率相關[1]。靠近CAJ 附近靜脈壓力小，血流量大，PICC 尖端可隨血流動力學方向在血管內漂浮而不會撞擊血管壁，降低了機械性靜脈炎、靜脈血栓的發生率。

2 PICC 尖端定位方法

2.1 體外測量法 體外測量是評估PICC 尖端位置的最簡單、有效的方法，測量準確性受身高、體重、肋間隙等因素的影響，尚無準確、統一的體外測量方法，大多為粗略估計，無法做到精確無誤。體外測量主要有以下幾種方法：

2.1.1 L 型測量法 這是最傳統的測量方法。病人平臥位，外展手臂90°，采用從穿刺點至右胸鎖關節再向下反折至第3 肋間隙的方法，即Rountree 法[6]。此方法中骨性標志為右胸鎖關節、第三肋間，易受到病人肥胖等因素的影響而致導管置入過深。有研究報道，使用Rountree 測量法時導管進入心臟的發生率為8.9%～82.1%，往往發生實際置管長度過深現象[7]。國內護理學者提出了多種改良的測量方法，如一字型測量法[8]、肘橫紋測量法[9]、肩峰測量法[10]等，取得了一些效果。但這些改良的測量方法間差異性較大，系統綜述提示國內研究在PICC 體外測量方面未得出明確的結論，不足以指導臨床實踐[7]。

2.1.2 卡尺測量法 雷國華等[11]研究發現，導管置入長度與身高密切相關，推算出成人PICC 置管長度測量卡尺，并將其應用于臨床，卡尺組置入上腔靜脈中下段的準確率為90.6%，優于傳統組的67.1%（P<0.01）。魏鳳等[12]在測量卡尺的基礎上進一步對卡尺的形狀進行改革，制作出名片式置管長度測量卡尺，使用更加方便、快捷。

2.1.3 嬰幼兒的體外測量方法 目前嬰幼兒使用的PICC 體外測量方法與成人相同。但嬰幼兒心臟的形態與位置隨年齡而改變，隨著幼兒的直立行走及胸廓發育等因素的影響，心臟逐漸由橫位轉為豎位，其體表投影位置也發生相應的改變，采用Rountree 法置管常導致導管置入過深。余琪等[13]采用便利取樣法收集130 例嬰幼兒置管資料，建立了回歸模型，所得方程為Y=0.891+0.276×身長(身長以cm 為單位)，即通過患兒身長預測PICC 擬置入長度，并對60 例嬰幼兒進行臨床初步的實踐驗證，改進后的測量方法PICC 尖端置入最佳位置準確率較高。

2.2 胸部影像學定位法

2.2.1 置管前胸片體外測量法 即置管前先測量手術前胸部X 線上右胸鎖關節下緣到第6 胸椎下緣的垂直距離（以圓規測量胸片上2 點之間的距離，在胸片的卡尺上讀出數值），病人取平臥位，穿刺側手臂外展90°，再測量體表穿刺點到右胸鎖關節的距離，將兩者相加得出置管長度[14]。王凌等[15]通過將胸片及體表測量公式用于乳腺癌病人的PICC 置管長度測量中，提高了準確率。此方法對于體表標志不明顯或被動體位的病人不宜使用。

2.2.2 置管后胸部X 線定位 目前臨床多采用此方法來明確導管尖端位置，被認為是“金標準”。但在胸片上無法觀察SVC 和CAJ 的準確位置，只能依靠影像學的標志間接判斷PICC 尖端位置。國內常用的影像學解剖標志有前肋、后肋、氣管隆凸、胸椎等，但是不同醫院在胸片定位標志的選擇及判斷標準上各不相同。徐志賓等[16]分析認為，實際應用中以右側第6、7 后肋間隙作為定位標志為宜。王曉等[17]研究發現，前后肋在導管尖端位置上的診斷價值一般，其靈敏度和特異度也不高，氣管隆凸可作為定位PICC 尖端位置的可靠影像學標志，氣管隆凸下1.2～2.8 個胸椎單元可作為判斷PICC 尖端最佳位置的參考范圍。氣管隆突位于上腔靜脈和CAJ 之間，位置比較固定，受病人呼吸及觀察者視差影響較小，因此氣管隆突可以作為定位標志[18]。但胸部X 線檢查也存在一定的主觀因素，由于X 線胸片的清晰程度不同，有時難以辨別導管尖端的位置，對于X 線胸片上尖端應在什么位置為理想位置目前還存在爭議。由于胸部X 線需要PICC 置管術后再進行拍攝，出結果后才能進行處理，無法進行實時調整，胸片定位技術逐步顯現其滯后性，延誤病人用藥時機，而且增加了病人輻射暴露機會，在調整導管位置時，增加導管污染的機會，同時也增大了護士工作量。

2.2.3 置管后胸部CT 定位 胸部CT 分辨率高，能比較客觀地觀察到上腔靜脈和心房的位置。王曉等[19]研究顯示，胸片和胸部CT 兩種方法在測量氣管隆突與CAJ 間的距離有較好的一致性，兩者可以相互替代。

2.2.4 數字減影血管造影(DSA) DSA 是計算機與常規X 線心血管造影相結合的一種檢查方法。不僅具有X 線攝片功能，還能通過靜脈注射對比劑清晰顯示靜脈的走形與狀態，可以邊操作邊觀察導絲、導管尖端位置。許蓮琴等[20]將DSA 用于PICC 置管過程中，可在實時透視下送管至CAJ 處，平均置管時間為15.3 min，一次成功率為100%。也有研究報道，導管異位后采用DSA 引導下微導絲調整導管位置，成功率為100%，平均調管時間14 min[21]。但因為DSA 費用昂貴、病人和醫務人員放射線暴露等因素限制，故較少用于單純的導管定位。INS 指南也明確指出應避免使用造影方法，除非在中心血管通路裝置置入困難時，因其需要暴露于電輻射下[1]。

2.3 腔內心電圖定位法（EKG） 這是目前國內外研究的熱點，研究多集中在P 波變化與導管最佳尖端位置關系、操作流程及引出心電定位方法等方面。Pittiruti等[22]將該技術首先應用于前端開口導管及前端封閉的三向瓣膜式PICC 導管尖端定位，均通過心電圖成功實施PICC 定位。近年來國內外學者[23?27]相繼開展此項研究，經心電圖引導PICC 尖端定位準確率高，有良好的安全性和可行性。根據心房內P 波的變化來判定導管尖端的位置，采用導管內金屬導絲或推注生理鹽水2 種方法引導出心電圖P 波變化來指導尖端定位。當PICC 尖端接近右心房時，P 波逐漸升高，到達右心房入口時P 波振幅最大，當它進入右心房時，出現雙向P 波及倒置P 波。在臨床實際操作過程中，經導絲引導測得的心電圖易受各種因素干擾，高尖P 波和雙向P 波的引出率并不能達到100%。有研究顯示，51.9%的心電圖描記的P 波頂端會出現明顯切跡而呈M 型，即雙峰P 波，并且雙峰P 波的出現時間早于高尖P 波和雙向P 波，且并不依賴于高尖P 波的出現[28]。張秀霞等[29]的研究也顯示，雙峰P 波到位精確率為86.31%，明顯高于特征性P 波的到位精確率（13.69%）。雙峰P波可以作為導管尖端進入上腔靜脈與右心房連接處的補充定位依據。心電圖技術的禁忌證包括病人的心律存在異常，存在P 波異常（如存在起搏器、心房顫動、心動過速）[1]。Gao 等[30]對118 例房顫病人使用EKG 技術進行定位，觀察f 波的變化，f 波的變化趨勢與正常心電圖病人的P 波變化是一致的，沒有發生導管相關的并發癥。因此，心電圖引導技術也可以探討用于心房顫動病人PICC 尖端定位。隨著EKG 定位技術的不斷推廣，現已有專用于PICC 置管的心電圖顯示設備，可以記錄、截圖保存、測量、打印置管過程中的心電圖圖像，還可以改善心電圖的閱讀、解釋和記錄等[5]。最新的心電采集系統包括心電采集盒、智能手機、肢體夾及頭端扣式肢體導聯線，具有體積小、腔內心電圖波形漂移率和總不穩定率低等特點[31]。隨著設備和技術的不斷更新，EKG 技術將在國內普遍開展。

2.4 電磁導航定位法 這是近年來國外興起的一種新的定位技術，被用于PICC 置管的實時導航與定位。其方法為操作者將傳感器放置于病人胸部，傳感器可以監測PICC 內導絲產生的磁場，當導管從鞘內置入時，操作者即可在監測器上看到導管的走向。Lelkes等[32]將Sherlock Ⅱ電磁感應技術應用于384 例病人的PICC 置管過程中，導管尖端到達理想位置的正確率為97.7%。Sherlock 3CG?尖端確認系統（TCS）是結合了電磁導航、腔內心電圖定位及電導導線系統。電磁導航可實時引導導管位于上腔靜脈，腔內心電圖技術可精確定位導管尖端位置。有報道其尖端定位準確率為96%[33]。Sherlock 3CG TCS 傳感器必須與Sherlock 3CG TCS 磁性導絲和Power PICC SOLO 導管一起使用，不能用于其他類型的導管[33]。Sherlock Ⅱ系統可以用于巴德公司的所有類型的PICC 導管[32]。研究證實，Sherlock 3CG TCS 同樣可以安全有效地用于兒童[34]。英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）推薦Sherlock 3CG 定位技術應用于臨床成人病人，可替代X 線檢查，但對于無P 波變化的病人仍需進一步X 線檢查[33]。國內尚未開展相關技術及研究，筆者認為這可能將成為國內近幾年研究的熱點。

2.5 超聲定位法

2.5.1 經胸壁超聲心動圖（TTE） 將超聲探頭放置在前胸上腔靜脈的體表位置，可觀察到上腔靜脈血管顯影及PICC 導管的走向及尖端位置。Tauzin 等[35]將該方法應用于極低體重新生兒PICC 置管中，在肢體運動及體位改變時視覺化影像精確，可以精確定位導管尖端位置。王靜等[36]也證實經胸壁超聲定位法與胸部X 線法具有一致性，其靈敏度為98.6%，ROC 曲線下面積為0.917（P<0.001），說明TTE 定位法準確性較高。該技術操作簡便，可在床邊完成，可由經過相關培訓的置管護士自行完成。

2.5.2 經食管超聲心動圖（TEE） 經食管超聲心動圖可以直接觀察導管在心房上腔靜脈區域內導管尖端位置。但由于TEE 操作難度大，需要超聲科醫生協助，費用高，病人耐受性差，所以臨床上不常采用TEE進行定位。INS 指南也提示要謹慎使用超聲進行中心血管通路的尖端定位，因其應用在所有年齡段病人時，替代胸片定位方面目前尚有爭議，現有研究中的樣本量小且缺乏技術規范[1]。

2.6 中心靜脈壓（CVP）定位法 上腔靜脈血流量大，測得的靜脈壓值最低；外周靜脈血管直徑越細，阻力越大，靜脈壓越高。鄭小鳳等[37]探討了中心靜脈壓測量用于PICC 導管尖端定位的可行性，送導管至預定長度時，確定導管通暢連接三通管，測量CVP，若CVP<12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），可初步判斷PICC 尖端位于上腔靜脈。但這只能確認導管尖端位于上腔靜脈，不能確認尖端是否在理想位置CAJ 處。孫媛媛等[38]利用中心靜脈壓力波形指導Power PICC尖端進行定位，尖端位于上腔靜脈時，壓力傳感器能測出中心靜脈壓標志性的壓力波形和數值，結合上腔靜脈長度成人5～7 cm 再置入4～6 cm，位置準確率為97.1%。CVP 定位法適合重癥監護病人，因危重病人大多需行CVP 監測，不額外增加病人的經濟負擔,但對護士的要求更高，護士需掌握CVP 波形的判斷。

2.7 聯合定位法

2.7.1 VasoNova?VPS? 血管定位系統是以多普勒為基礎，聯合EKG 技術。由安裝在導管內的導絲上的特定換能器釋放和感知的多普勒信號，當導管逆著血流運行時會向操作員發出警報，該系統使用多參數屏幕，包括EKG 軌跡，原始多普勒信號和簡單的“交通信號狀”動態圖標來幫助操作員通過多普勒引導導管方 向 和EKG 確 定 最 終 尖 端 位 置[39]。Paquet 等[40]對ICU 病人使用VPS 技術進行PICC 置管，其尖端位置準確率88%高于盲穿的65%（P=0.04），提高了尖端定位準確性。

2.7.2 CatFinder?是基于壓力聲學與EKG 的結合，一種特定的換能器安裝在導管尖端上，能感知來自心腔機器活動時產生的壓力波。假設壓力波與心臟電活動同步開始，利用壓力波到達尖端換能器的時間延遲來計算導管尖端距壓力波的起點（即心腔）的距離[39]。

3 小結

美國輸液護理學會制訂的《靜脈治療實踐標準(2016)》指出，如果用替代性尖端技術確認了尖端正確放置，則沒必要在術后進行放射性成像[1]。實時定位技術可以實現置管和定位一次完成，定位準確率高，導管異位也可及時調整而不需二次移動。腔內心電圖定位法，操作簡便易行，設備設施要求低，定位準確率高，近年來國內外臨床應用較為普遍。Sherlock 3CG TCS、VPS 及CatFinder 等基于電磁導航、多普勒、壓力聲學與EKG 相結合的技術近年來在國外有研究報道，但國內尚未開展此技術，筆者推測這可能將是今后國內研究的熱點問題。中心靜脈壓定位法有其理論基礎，在臨床應用研究報道較少，且研究樣本量也較小，后續可開展多中心、大樣本相關研究。各種實時尖端定位方法各有優缺點，在臨床應用上應視具體情況綜合考慮，未來也期待多種技術的聯合使用，以期提高PICC 導管尖端定位的準確性。