新型冠狀病毒肺炎疫情對畢業后醫學教育的啟示

方才妹，吳振龍，金曉梅，齊學進

（1.浙江省醫學科技教育發展中心，浙江 杭州310006；2.中國醫師協會，北京100073）

己亥年末、庚子年春，一場突如其來的新型冠狀病毒肺炎（Novel Corona Virus Disease 2019，COVID-19），無數醫者“最美逆行”，或就地抗擊疫情，或緊急馳援湖北。他們永葆“性命相托、重于泰山”的使命責任和“以身許國、無懼生死”的英雄氣概，無私奉獻、英勇奮戰，彰顯了“敬佑生命、救死扶傷、甘于奉獻、大愛無疆”的崇高職業精神，向黨和人民交出了一份滿意的答卷。

作為中國衛生健康事業的儲備資源和中國醫療衛生隊伍的后備力量——住院醫師和專科醫師，堅決貫徹落實黨中央決策部署，有的主動請纓，趕赴疫情防控一線；有的堅守基地臨床崗位，與帶教老師并肩作戰；有的因疫區封鎖、交通阻隔暫留家鄉，積極發揮醫學特長協助當地政府群防群控。他們的一言一行、一舉一動，展示了我國畢業后醫學教育的實際成效。但部分住院醫師和專科醫師或恐懼于疫情的危險，或恐慌于本領的不足，或受制于隱形的顧慮，未投入到這場疫情防控人民戰爭、總體戰、阻擊戰中。

這場突如其來的疫情是新中國成立以來的一場非常戰役，病毒來勢之猛、疫情傳播之烈、全社會所面臨的挑戰之大，堪稱前所未有。審視疫情防控策略措施，對醫療衛生力量的科學調配，包括醫療隊人員構成、團隊合作和能力匹配，是打贏疫情防控人民戰爭、總體戰、阻擊戰的關鍵要素。這對我國醫學人才隊伍建設提出新的課題，進而對我國畢業后醫學教育提出新的挑戰。

1 彌補崗位勝任力的短缺

疫情防控是一場總體戰，既要發揮基層衛生機構（含社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、村衛生室）“網底”作用，也要發揮定點救治醫院（含省、市級綜合醫院或專科醫院）“主力”作用，為“四早”（早發現、早報告、早隔離、早治療）、“四集中”（集中患者、集中專家、集中資源、集中救治）和“四應”（應隔盡隔、應收盡收、應檢盡檢、應治盡治）構建上下銜接、有序聯動的防控救治體系。但是，此次疫情防控，馳援湖北的醫療救治人員大多來自重癥醫學科、急診科、傳染病科和感染控制科，也不乏心血管內科、腎臟病科等內科的亞專科，還有麻醉科、醫學影像科、心理衛生科等。面對疫情多以老年且患有慢性基礎性疾病的感染者為主，過于專科化的醫師難以獨立發揮作用，醫療救治多采取“重癥醫學科醫師為主、其他科室醫師配合”團隊式策略，面臨適應臨時組建團隊和特殊工作方式的難題。這要求畢業后醫學教育：（1）增加必備能力的實踐培訓。從《住院醫師規范化培訓內容與標準（試行）》（2014版）[1]來看，對急診急救、危重癥、傳染病防治、醫院感染控制、醫學影像等內容，34個住院醫師規范化培訓（住培）專業中，只有急診專業和全科專業納入了上述臨床實踐輪轉培訓內容，只有內科、急診科、皮膚科、全科、預防醫學科5 個專業將傳染病防治納入臨床實踐輪轉培訓內容。要立足醫師成長成才規律和衛生應急形勢，著眼住院醫師“寬基礎、廣口徑”，深入研究各住培專業的培訓內容，修訂完善《住院醫師規范化培訓內容與標準（試行）》，將急診醫學、重癥醫學、傳染病學、感染控制、醫學影像等科室納入臨床實踐輪轉培訓內容，提升臨床醫師綜合處置能力。（2）合理調整專業目錄。針對疫情防控重癥患者優先救治，大型醫院獨立設置重癥醫學科，專科醫師規范化培訓（專培）目錄設有危重癥醫學（內科）、危重癥醫學（外科）、呼吸與危重癥醫學等，深入研究論證重癥醫學科住院醫師的培養模式，提高培訓質量。同時，根據人民群眾衛生健康服務需求、現有醫師人才隊伍數量和結構等，綜合考慮住培專業設置，調整完善住培專業目錄，撤銷培訓內容過窄、專業認可度偏低、招收數量過少的住培專業；增補專業認可度高、社會需求大的住培專業。從中國醫師協會住院醫師規范化培訓管理平臺數據來看，截至2019年底，口腔醫學7個住培專業的培訓總人數為28 231 名，口腔全科、口腔內科、口腔頜面外科、口腔修復科、口腔正畸科、口腔頜面影像科、口腔病理科占比分別為59.08%、13.61%、9.94%、9.13%、7.68%、0.38%、0.27%，口腔頜面影像科、口腔病理科分別招收了108 人和78 人，值得專業委員會及時關注與論證研究。（3）加快專培試點步伐。從中國醫師協會住院醫師規范化培訓管理平臺數據來看，專培試點3年來[2]，10個試點專科共招收4 451人，第一批試點的心血管病學、呼吸與危重癥醫學、神經外科學各招收了907 人、854 人、547 人，第二批試點的普通外科學、新生兒圍產期醫學、兒科麻醉學、內科老年醫學、內科危重癥醫學、外科危重癥醫學、口腔頜面外科學分別招收了868人、331人、228人、209人、196人、167人、144人，說明試點的步伐不夠大，參與程度不夠高。要深入總結專培試點經驗，遴選社會需求大、必要性強、條件較成熟的專科大力開展專培工作，實現住培與專培一體化管理。同時，要盡快完善專培相關的專科醫師認證、準入等支撐政策，打造一批寬基礎的“高精尖”人才。

2 彌合傳染病預防與治療的裂痕

疫情防控是一項系統工程，既包括病例識別與報告、傳染源追溯、密切接觸者追蹤、公共場所消殺滅、公眾健康咨詢，又包括確診病例救治和康復、心理衛生服務等，要堅持“聯防聯控、群防群控”。由于醫療救治力量來自醫院、預防控制力量來自疾控機構，醫療救治力量易忽視公共衛生、預防控制力量臨床救治薄弱。如何形成防控合力，是一項嚴峻的挑戰。社區是疫情防控的第一道防線，更需要醫防復合型人才。目前，本科院校教育階段，臨床醫學專業學生只在大學四年級學習《預防醫學》或《公共衛生學》，僅掌握少量的預防醫學知識，住培階段又缺少這項知識和技能的實踐強化培訓。這要求畢業后醫學教育：（1）繼續加大全科醫師培養力度。經過近十年實質性政策完善和落實，根據衛生統計年鑒顯示，全科醫師從2012年的11 萬增長到2018年底的30.9萬，全國平均每萬人口2.2名。但與每萬人口5名全科醫師的目標還有相當的差距[3]，且東、中、西部發展不均衡。要加大全科醫師的培養力度，強化培訓基地全科醫療科與基層實踐基地的緊密結合，既要提高全科醫師“醫”的本領，也要提升全科醫師“防”的技能。（2）重視臨床預防醫師的培養。住培設置了預防醫學專業，目的是培養在醫院預防醫學相關科室獨立從事臨床預防醫學工作、在公共衛生機構從事疾病預防控制與公共衛生實踐工作的醫師[1]。中國醫師協會住院醫師規范化培訓管理平臺數據顯示，截至2019年底，預防醫學科專業近年來只招收了77人，提示相當多的醫院對臨床預防醫師的地位和作用認識不清，感染控制、醫療質量管理崗位的人員多為非專業的臨床預防醫師，容易出現醫院感染控制不力、醫療隱患和風險增加。要強化臨床預防醫師的配備、培養和使用，實現醫院的醫療與預防無縫銜接。（3）擴大公共衛生醫師規范化培訓。2018年，我國已遴選了10家省級疾病預防控制中心作為公共衛生醫師規范化培訓基地并開展培訓試點，目的是為各級疾控機構培養能依法、科學、規范開展公共衛生實踐的防治結合型公共衛生醫師。要總結試點經驗，優化培訓基地布局，完善培訓內容與標準，明確招收計劃，做好臨床實踐與公共衛生實踐培訓的過程管理，培訓更多合格的公共衛生醫師。

3 消弭科研與臨床的脫節

此次疫情防控，科研的“硬核力量”不斷顯現，如新型冠狀病毒分離、有效藥物篩選、疫苗研制等，成為阻擊疫情的有力武器。同時，這些科研成果被及時地運用到臨床實踐中，進一步豐富完善防控策略，如方艙醫院建立、網格化地毯式排查、臨床診斷病例定義等。截至目前，國家衛生健康委先后發布6個版本的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》，是科研與臨床有效結合的經典之作。為確保科研更好地服務于疫情防控，科技部專門下發《關于加強新型冠狀病毒肺炎科技攻關項目管理有關事項的通知》，強調要“把論文寫在祖國大地上，把研究成果應用到戰勝疫情中，在疫情防控任務完成之前不應將精力放在論文發表上”。這要求畢業后醫學教育：（1）突出“臨床實踐出真知”的培訓作用。臨床醫學是一門實踐性科學，疫情防控更是一次實戰性培訓和檢驗。有的培訓基地沒有認識到疫情防控的重要性，沒有合理安排住院醫師或專科醫師參與疫情防控，致使他們錯失了難得的實踐機會。要強化住院醫師或專科醫師“干中學、學中做、學做結合，以干代看”[4]，“干”是保證住院醫師規范化培訓質量的關鍵[5]，在臨床實踐中實現理論知識靈活運用，在臨床實踐中提升綜合處置能力。要糾正住院醫師或專科醫師培訓脫離臨床現象，不得簡單地以網絡或理論培訓替代臨床實踐培訓、以模擬訓練替代臨床實踐培訓、以理論考核和模擬操作考核作為衡量培訓質量的唯一標準。（2）精準定位住院醫師或專科醫師的科研能力培養。住院醫師或專科醫師要樹立臨床研究意識，認識到臨床研究是推動臨床醫學進步發展的基礎，防止陷入臨床醫師只需看病、只能看病的窠臼。《中國本科醫學教育標準——臨床醫學專業（2016 版）》要求臨床醫學本科畢業生，能夠應用常用的科學方法，提出相應的科學問題并進行探討；《住院醫師規范化培訓內容和標準（試行）》（2014 版）要求住院醫師具備基本的臨床研究和論文撰寫能力。因此，要培養住院醫師臨床研究思維，堅持研究來源于臨床、服務于臨床，防止為研究而研究、為論文而研究。要掌握臨床研究方法，加強與信息技術、工程技術等科研專門力量的合作，將寶貴的臨床資源轉化為推動醫學發展進步的研究素材，防止“跟風式”研究。

4 優化信息化管理與服務

為阻斷傳染源、切斷傳播途徑，疫情防控采取一些“非常規”手段，如武漢“封城”、社區排查、居家辦公、延期開學等，對人們的思維觀念、學習工作、生產生活等產生了不可預估的影響。僅以疫情防控培訓為例，不僅醫療行業開展培訓，各行各業的網站、手機客戶端、微信公眾號也都在開展培訓，課程內容與培訓形式各具特色。國家衛健委組織6 家遠程醫學教育培訓機構開展全國醫務工作者診療和防控知識和技能培訓；中國醫師協會快速錄制課件、編制電子書籍供全國培訓基地使用。此類培訓呈現了快速性、網絡性、廣泛性、全面性、便捷性特點，兼具專業性和科普性。依托和運用信息化手段，是畢業后醫學教育亟須優化和完善的關鍵一環。這要求畢業后醫學教育：（1）打造多渠道信息化服務融合平臺。網絡化和電子化、智能化的快速發展，使信息化服務平臺不再拘泥于單一的渠道和服務方式。目前官方網站、手機APP、微信公眾號各具優勢，畢業后醫學教育信息化平臺的打造需融合多渠道的優勢，發揮最大效能。互聯網官網是基礎，要完善集管理、服務、培訓、分析、研究于一體的全面而強大的功能；拓展手機客戶端APP 功能，實現“掌上辦公”“掌上教學”“掌上學習”；優化微信公眾號便捷性和快速信息推送功能，形成“三位一體”的畢業后醫學教育信息化服務平臺，全方位服務住院醫師、專科醫師、帶教老師和管理者，使碎片化時間得以隨時隨地應用。（2）有效發揮線上和線下合力。切實發揮線上、線下的各自優勢，打破時間和空間限制，梳理畢業后醫學教育各環節各要素，區分線上、線下管理與服務的適宜性和時效性，實現線上、線下“齊步走”。對住院醫師或專科醫師的培訓，要以線下臨床實踐為主；對其培訓過程管理，可實行線上模式。對師資帶教能力提升，可以由線下培訓轉向線上培訓，征集全國優秀專家、優質課件實現優質、同質培訓。對基地培訓質量監管，采用大數據采集與分析，實現線上實時動態監控，不失時機地開展線下實地現場監管與指導，全方位改進畢業后醫學教育的教、學、管模式。

恩格斯曾說：“沒有哪一次巨大的歷史災難，不是以歷史的進步為補償的。”我們要以疫情防控為契機，深刻反思畢業后醫學教育的目標和要求，推動畢業后醫學教育高質量發展，為實施健康中國戰略和行動、保障人民群眾生命安全和身體健康提供更多的人才支撐。