有效落實在培住院醫師同等條件 同等待遇的實踐與思考

唐大龍，朱濱海*，占伊揚，馮湘雨，張培

（1.南京醫科大學第一附屬醫院教育處；2.院長辦公室，江蘇 南京210029）

待遇保障是住院醫師規范化培訓（住培）培訓對象在培訓過程中最為關心的問題之一。中國醫師協會在2018年5月發布的《關于2017年住院醫師規范化培訓工作評估情況的通報》指出：各地住院醫師的待遇不斷改善，但部分基地還存在一定問題；31.0%的受評基地，社會招收住院醫師的收入水平與本單位同等條件住院醫師差距明顯；32.5%的受評基地存在未繳納社會保險的問題[1]。有效落實在培住院醫師“同等條件，同等待遇”的政策，是培訓基地對住院醫師同質化管理的重要內容，也是培訓質量同質化的重要保障。如何提供適宜的待遇保障，是住培管理工作的難點和關鍵點，也是住培管理者亟須解決的問題。

南京醫科大學第一附屬醫院/江蘇省人民醫院在有效落實在培住院醫師待遇方面進行了積極有益的探索和實踐。2013年9月，醫院統一了社會招收住院醫師與本單位住院醫師待遇標準；2015年10月，醫院發布了《住院醫師規范化培訓“同工同酬”實施方案》文件，以發文的形式將本單位住院醫師、社會招收住院醫師和單位委派住院醫師的待遇進行統一，有效地落實了“同等條件，同等待遇”的政策規定。

1 知構成、重規定

1.1 政策規定 在培住院醫師待遇的落實應以國家相關政策文件為依據。2013年12月原國家衛生計生委等7部門聯合發布了《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》，文件第十二條“人員管理與待遇”，對此做出了明確規定，具體內容可概括總結為“同等條件，同等待遇”[2]。2019年6月中國醫師協會發布了《2019年住院醫師規范化培訓基地評估方案》，其中培訓基地評估指標“5.1.3 住院醫師補助（7 分，核心指標）”規定，在培住院醫師待遇由培訓基地依考核發放；“5.2.4 資助參加社會保障（1分）”規定，培訓基地資助社會招收住院醫師參加社會保險[3]。

1.2 待遇定義 現代漢語詞典對“待遇”做出的解釋是：（1）物質報酬、工資福利。（2）權利、社會地位等[4]。按此解釋并結合住培工作實際，可理解為：（1）是指在培住院醫師從醫院獲得的可以用貨幣衡量的外在形式的報酬，即貨幣性待遇，包括工資和福利兩個部分。（2）是指在培住院醫師從醫院獲得的無法用貨幣衡量的內在形式的報酬，即非貨幣性待遇，包括良好的培訓指導、豐富的臨床教學資源、個人成長機會及醫院文化等。本文所討論的待遇，僅指貨幣性待遇，即工資和福利。

1.3 工資構成 2006年6月，原國家人事部、財政部聯合頒布了《關于印發事業單位工作人員收入分配制度改革方案的通知》（國人部發〔2006〕56號），文件明確要求：事業單位實行“崗位績效工資制度”；崗位績效工資由崗位工資、薪級工資、績效工資和津貼補貼4個部分組成[5]。

1.4 福利構成 福利分為兩部分：一是社會保險和住房公積金，即“五險一金”，包括養老保險、醫療保險、失業保險、工傷保險、生育保險和住房公積金。二是其他福利，根據住培相關政策規定和工作實際，包括住宿補貼、緊缺專業補貼、就餐補貼、工會福利、晚夜班費、優秀獎勵、競賽獎勵等。

2 明思路、重落實

2.1 工作思路 待遇的有效落實，不僅要明確待遇的政策規定和構成，還要結合多種身份和相應資質。除專業學位碩士研究生外，在培住院醫師有3 類：本單位住院醫師、社會招收住院醫師和單位委派住院醫師。與此同時，還有待遇水平、發放主體、經費來源與使用及績效考核體系等多種因素需要綜合考慮。因此，有效落實在培住院醫師的待遇是一個“非常復雜的問題”。

本院落實在培住院醫師待遇的工作思路為：執行國家“同等條件，同等待遇”政策，將“復雜問題簡單化”。具體操作為：將社會招收住院醫師和單位委派住院醫師的待遇與本單位住院醫師的待遇進行統一，即無論何種身份住院醫師，只要條件相同，就享有相同的待遇水平。

2.2 工資落實 工資按崗位績效工資的要求進行發放，共4 個部分。（1）崗位工資：主要體現工作人員所承擔崗位的職責和要求，不同等級的崗位對應不同的工資標準[5]。（2）薪級工資：主要體現工作人員的工作表現和資歷[5]。薪級工資首先與學歷相關，不同學歷人員薪級工資起薪標準不一樣，學歷越高，起薪越高。同時，還與年度考核結果相關，反映職工的工作表現。（3）績效工資：分為基礎性績效工資和獎勵性績效工資兩部分。基礎性績效工資又分為崗位津貼和生活補貼兩項。獎勵性績效工資是依據績效量化考核結果進行二次分配。（4）津貼補貼：主要有衛生津貼等。

本單位住院醫師和社會招收住院醫師的崗位工資、薪級工資、績效工資中的基礎性績效工資和津貼補貼由本院按照江蘇省崗位績效工資制度相關規定統一核算并發放，單位委派住院醫師的以上待遇由委派單位按規定統一核算并發放。以上3 類在培住院醫師的績效工資中獎勵性績效工資由本院根據在培住院醫師的量化考核結果進行發放。

2.3 福利落實

2.3.1 社會保險和住房公積金 養老保險、醫療保險、失業保險，由醫院和在培住院醫師按規定繳費比例共同交納，工傷保險和生育保險由醫院按規定比例交納，住房公積金由醫院和在培住院醫師按規定繳費比例共同交納。

本單位住院醫師和社會招收住院醫師的社會保險和住房公積金由本院承擔，單位委派住院醫師的社會保險和住房公積金由委派單位承擔。

在落實社會招收住院醫師的社會保險和住房公積金時會遇到相關人事政策問題。本院2007年首次面向社會招收住院醫師，遇到了沒有“聘用或勞動合同”就不能統一交納社會保險和住房公積金的問題。為有效解決此問題，本院與社會招收住院醫師簽訂了“培訓暨勞動合同”，問題迎刃而解。

2.3.2 其他福利 住宿補貼，本院自2007年起為在培住院醫師發放統一標準的專項住宿補貼；緊缺專業補貼，本院為全科、兒科在培住院醫師發放統一標準的緊缺專業補貼；就餐補貼、工會福利和晚夜班費，按醫院職工標準統一發放；優秀獎勵，本院每年進行優秀住院醫師評選，獎項設一、二、三等獎，年度量化考核得分排名是獲獎的唯一依據，除醫院發文表彰外，還有相應的獎金；競賽獎勵，依據《住院醫師規范化培訓內容和標準（試行）》列出各專業的基本技能操作，在培住院醫師第一年內完成所有項目的訓練與競賽，各項目均設一、二、三等獎，每一獎項均設立相應獎金。

本單位住院醫師、社會招收住院醫師和單位委派住院醫師的以上各項福利均由本院承擔。

3 強考核、重績效

3.1 月量化考核與月績效 獎勵性績效工資中的月績效即為月獎金。月績效的額度主要考慮3個因素：執業醫師注冊、學歷和培訓年限。首先按是否在本院執業注冊分為兩類，一類是取得執業醫師資格并在本院注冊的在培住院醫師，另一類是未取得執業醫師資格或未在本院注冊的在培住院醫師。在兩個分類中，又按學歷，即本科、碩士研究生和博士研究生等不同學歷拉開一定差距。在上述分類中再按培訓年限逐年遞增。

月量化考核結果是月績效二次分配的唯一依據。月量化考核指標體系分為兩部分：一是培訓情況（60%），包括在崗考勤（15%）、醫院“住培管理系統”數據填報（25%）、“江蘇省住培輪轉手冊登記APP”數據填報（20%）。二是考核情況（40%），包括出科考核（15%）、帶教師資評價（15%）、教育處綜合評價（10%）。若當月有其他事項再行增減。

依據月量化考核各項指標的實際評分結果對月績效進行二次分配，客觀、公正地拉開月績效的差距。本院自2013年9月實施至今，沒有因月績效分配問題而受到在培住院醫師的投訴，其中“月量化考核體系”和“管理人員認真細致的工作”起到了關鍵的作用。

3.2 年度量化考核與年度績效、評先評優 按照醫院相關政策發放年度績效和評選評優，其中年度量化考核結果是年度績效二次分配和評先評優的唯一依據。年度量化考核體系分為4 個部分：（1）過程考核（100 分），包括培訓在崗率（15%）、講座出勤率（10%）、出科考核（10%）、醫院“住培管理系統”數據填報（15%）、“江蘇省住培輪轉手冊登記APP”數據填報（15%）、填報內容真實性（15%）、帶教師資評價（10%）、承擔公益工作（10%）。2020年2月結合新型冠狀病毒肺炎疫情防控工作需要，新增“執行新住院患者及探視者新型冠狀病毒體溫癥狀篩查登記情況”，分值為20 分，將過程考核總分增加至120 分。（2）結果考核（100 分），包括專業理論和臨床能力考核兩部分成績，各占50%，考慮到不同培訓專業之間的差異和考試的難易程度等因素，我們對成績進行標準化處理，并公布原始分數和標準化分數，考核時按標準化分數統計。（3）加分項，包括發表臨床論著、獲得各類表彰等。2020年2月結合新型冠狀病毒肺炎疫情防控工作需要，新增“至發熱門診、急診等防疫一線”加分項。（4）扣分項，包括各類違規違紀行為、各類考核不合格等。

年度量化考核初評結果在醫院內網進行全院公示，公示期間接受所有在培住院醫師對自己和他人分數的質疑，公示結束后發布最終量化評分結果及排名。同樣，自2014年8月實施至今，沒有因年度績效分配和評先評優問題而受到在培住院醫師的投訴。

4 多來源、重統籌

4.1 待遇的經費來源 在培住院醫師待遇是多元投入機制，經費來源主要有4 種：（1）政府投入，包括中央財政、地方財政（省級、市級等）。（2）基地自籌，這是有效落實“同等條件，同等待遇”政策的重要經費來源。（3）委派單位，主要承擔單位委派住院醫師的除獎勵性績效工資之外的工資部分、社會保險、住房公積金及國家法律法規規定的其他費用。（4）社會支持，部分基地可能會有社會公益資金支持。

4.2 經費的統籌使用 在培住院醫師待遇落實過程中，不能片面地理解為將政府投入用于在培住院醫師補助的部分足額發放給在培住院醫師即可，而是要加強基地自籌經費的預算和決算管理，統籌使用各類經費，有效落實“同等條件，同等待遇”政策。培訓基地每年應做好在培住院醫師待遇經費相關工作，尤其是基地自籌經費的預算和決算工作，確保在培住院醫師待遇及時、足額發放。同時建立健全內部管理機制，加強經費使用的督查，確保經費規范、合理、有效使用。

5 明規律、重認識

5.1 對社會招收住院醫師和單位委派住院醫師“身份定位”的認識 能否有效落實“同等條件，同等待遇”，歸根結底是對社會招收住院醫師和單位委派住院醫師這兩類人員“身份定位”的認識。若將其身份定位為學員，他們在培訓基地的主要任務是培訓，那么待遇水平自然偏低，且難以與本單位住院醫師的待遇一致；若將其身份定位為醫師隊伍的重要組成部分，是醫院工作人員，他們在醫院完成培訓任務的同時還承擔相應的臨床診療工作，那么待遇水平自然會高，且可以與本單位住院醫師的待遇一致。

5.2 對醫院“人員經費增加”和“低成本用人”的認識 在政府投入和委派單位投入相對不變情況下，要提高社會招收住院醫師和單位委派住院醫師的待遇，并與本單位住院醫師保持一致，醫院的“人員經費”必然會增加。實際工作中，部分基地管理者認為，社會招收住院醫師和單位委派住院醫師，培訓結束后要離開培訓基地，只有培養而沒有后續使用，過多地使用基地自籌經費給他們發放待遇，對醫院而言，這部分經費的遠期產出和效益較低。這種認識是有效落實“同等條件，同等待遇”的重要阻力。

建議換個角度思考這個問題。首先，政府和委派單位的投入已經解決了在培住院醫師的部分待遇，總體上看，培訓基地只需承擔本單位住院醫師和社會招收住院醫師的約2/3待遇、單位委派住院醫師的約1/3待遇。其次，在培住院醫師是醫院醫師隊伍的重要組成部分，承擔著大量一線臨床診療工作，為培訓基地整體醫療工作的穩定有序開展做出了貢獻。再次，適宜的待遇保障會吸引更多的社會招收住院醫師和單位委派住院醫師，基地可擁有相對穩定的住院醫師隊伍，形成良性循環。最后，為社會培養更多合格的住院醫師，會產生積極正面的社會效益，更好地彰顯醫院的公益性。從以上角度看，在培住院醫師在完成培訓任務的同時承擔著相應的臨床診療工作，培訓基地招收在培住院醫師從事臨床診療工作，實質是低成本用人。

有效落實在培住院醫師“同等條件，同等待遇”，認識是關鍵，在執行過程中把握好統籌與績效兩個核心，實施這一政策將不再是難題。