住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)三級(jí)督導(dǎo)機(jī)制的構(gòu)建和運(yùn)行

廖耀云，郭予潔*，蘇柏友，王麗，莫紀(jì)南

（1.柳州市人民醫(yī)院醫(yī)療保健一病區(qū)；2.血管外科；3.乳腺甲狀腺外科；4.心內(nèi)科，廣西 柳州545000）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是提高整體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平、保障醫(yī)療質(zhì)量和安全的重大舉措[1]。注重培訓(xùn)質(zhì)量一直是住培工作的重中之重。

廣西柳州市人民醫(yī)院地處廣西中部，是一所綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，首批國(guó)家培訓(xùn)基地之一，含34個(gè)專業(yè)基地，3 家協(xié)同基地，是國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試基地。全院開放床位1 840 張，有2 300 m2的臨床技能培訓(xùn)中心，全院總教學(xué)面積達(dá)15 000 m2，有符合技能中心建設(shè)要求的教學(xué)設(shè)備，硬件條件達(dá)到了培訓(xùn)基地的要求。

如何提高住培質(zhì)量是我們所面臨的切實(shí)問題，本院從教學(xué)督導(dǎo)入手，全面提高住培質(zhì)量。

1 教學(xué)督導(dǎo)體系的構(gòu)建

1.1 院級(jí)督導(dǎo)專家組的遴選與培訓(xùn) 結(jié)合個(gè)人意愿，根據(jù)其是否熱愛教學(xué)，我們選擇有事業(yè)心、工作能力強(qiáng)，在院內(nèi)有較高知名度，同時(shí)行政事務(wù)相對(duì)較少的臨床、教學(xué)骨干作為遴選對(duì)象，從內(nèi)科、外科、急診科、婦科、兒科等專業(yè)基地選8 位專家作為第一批院內(nèi)教學(xué)督導(dǎo)培養(yǎng)對(duì)象，其中主任醫(yī)師4 人，博士3人（副高職稱），專業(yè)基地主任1人，副主任1人。

為提高教學(xué)督導(dǎo)專家業(yè)務(wù)水平，保證督導(dǎo)質(zhì)量，本院特聘請(qǐng)中山大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院住培專家團(tuán)隊(duì)到本院開展兩期督導(dǎo)專題培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括國(guó)家住培政策學(xué)習(xí)，解讀有關(guān)住培文件，如何進(jìn)行小講課、教學(xué)查房、病例討論，如何進(jìn)行技能操作教學(xué)等課程。根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)評(píng)估指標(biāo)——培訓(xùn)基地》要求，指導(dǎo)培養(yǎng)對(duì)象對(duì)主基地和協(xié)同基地管理資料進(jìn)行教學(xué)性督查。培訓(xùn)班采用講課、現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)評(píng)等多種形式教學(xué)，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，考核合格予以頒發(fā)督導(dǎo)培訓(xùn)合格證書。

1.2 基地督導(dǎo)員的遴選與培訓(xùn) 基地督導(dǎo)員從基地主任或教學(xué)主任中遴選，要求副高級(jí)以上職稱。基地督導(dǎo)員由院級(jí)督導(dǎo)專家負(fù)責(zé)培訓(xùn)，按手術(shù)和非手術(shù)科室分兩片區(qū)集中學(xué)習(xí)，同時(shí)要求基地主任、教學(xué)主任必須參加，連續(xù)兩周安排下午授課。培訓(xùn)內(nèi)容之一是從如何進(jìn)行小講課、教學(xué)查房、技能操作教學(xué)入手，全面提高基地督導(dǎo)員教學(xué)水平，規(guī)范教學(xué)行為，培訓(xùn)后進(jìn)行考核，做到基地督導(dǎo)員“人人教學(xué)過關(guān)”。培訓(xùn)內(nèi)容之二，是住培過程管理，如輪轉(zhuǎn)計(jì)劃安排、分層次教學(xué)培訓(xùn)計(jì)劃制訂等。

1.3 科室教學(xué)督導(dǎo)員的遴選與培訓(xùn) 科室教學(xué)督導(dǎo)員的選拔主要以在任科室教學(xué)秘書為主，由院內(nèi)督導(dǎo)專家和基地督導(dǎo)員負(fù)責(zé)培訓(xùn)，培訓(xùn)形式多樣，每月的教學(xué)秘書會(huì)議是重要的學(xué)習(xí)時(shí)間，培訓(xùn)及考核內(nèi)容除小講課、教學(xué)查房、技能操作等教學(xué)外，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)住院醫(yī)師的入科教育、出科考核等管理培訓(xùn)。

1.4 教學(xué)督導(dǎo)隊(duì)伍的建立 成立以分管教學(xué)副院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的住培教學(xué)督導(dǎo)領(lǐng)導(dǎo)小組，辦公室設(shè)在教學(xué)行政管理部門（教學(xué)部），教學(xué)督導(dǎo)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室具體負(fù)責(zé)全院教學(xué)督導(dǎo)工作，督導(dǎo)領(lǐng)導(dǎo)小組聘任經(jīng)過督導(dǎo)培訓(xùn)并取得合格證書的教學(xué)骨干作為院內(nèi)督導(dǎo)專家并頒發(fā)聘書。督導(dǎo)專家組在院督導(dǎo)領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下工作，教學(xué)部聘請(qǐng)基地督導(dǎo)員、科室督導(dǎo)員，從而形成院級(jí)督導(dǎo)專家、基地督導(dǎo)員、科室督導(dǎo)員三支教學(xué)督導(dǎo)隊(duì)伍，同時(shí)聘請(qǐng)中山大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院住培專家團(tuán)隊(duì)為院外督導(dǎo)專家組進(jìn)行指導(dǎo)，并不定期督導(dǎo)本院的住培工作。通過院外督導(dǎo)專家組豐富的住培管理經(jīng)驗(yàn)，能夠發(fā)現(xiàn)本院住培管理和教學(xué)中存在的問題，以便積極整改，提升管理和教學(xué)水平。

督導(dǎo)領(lǐng)導(dǎo)小組、院級(jí)督導(dǎo)專家組有相應(yīng)職責(zé)。督導(dǎo)結(jié)果將與相應(yīng)臨床科室績(jī)效、教學(xué)績(jī)效掛鉤。

2 教學(xué)督導(dǎo)運(yùn)行模式和方法

教學(xué)部制訂全院教學(xué)督導(dǎo)工作計(jì)劃，由教學(xué)部和院級(jí)督導(dǎo)專家、基地督導(dǎo)員、科室督導(dǎo)員三支教學(xué)督導(dǎo)隊(duì)伍共同實(shí)施督導(dǎo)工作。

2.1 院級(jí)督導(dǎo)專家督導(dǎo)

2.1.1 院內(nèi)教學(xué)督導(dǎo) 每月院級(jí)督導(dǎo)專家組采用集中督導(dǎo)、個(gè)別督導(dǎo)、行政督導(dǎo)等方式對(duì)各專業(yè)基地進(jìn)行教學(xué)督導(dǎo)，內(nèi)容包括到基地聽課、評(píng)課，重點(diǎn)幫助青年教師提高授課水平，保證教學(xué)質(zhì)量。對(duì)各專業(yè)基地教學(xué)檔案、教學(xué)資料進(jìn)行督導(dǎo)，每月對(duì)兩個(gè)以上基地檔案資料進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果予以反饋并形成督導(dǎo)情況總結(jié)，每季度以簡(jiǎn)報(bào)形式進(jìn)行全院通報(bào)，專業(yè)基地對(duì)督導(dǎo)專家反饋的問題要有整改意見和措施，整改完成后形成整改報(bào)告。

院級(jí)督導(dǎo)專家還協(xié)助教學(xué)部對(duì)教師教學(xué)過程及教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行檢查、評(píng)估，并有針對(duì)性地開展指導(dǎo)工作，參與教師崗前培訓(xùn)、上崗考核、日常培訓(xùn)，骨干教師的選拔與評(píng)價(jià)，對(duì)教學(xué)管理制度、教學(xué)計(jì)劃的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對(duì)教學(xué)中存在的重點(diǎn)、難點(diǎn)問題，反映較集中的問題進(jìn)行專項(xiàng)調(diào)研，提出改進(jìn)意見和建議等。

2.1.2 對(duì)協(xié)同基地的督導(dǎo) 根據(jù)住培有關(guān)要求，院級(jí)督導(dǎo)專家定期對(duì)本院3家協(xié)同基地進(jìn)行督導(dǎo)，進(jìn)行教學(xué)檔案管理、完善資料方面的督查。督導(dǎo)初期，協(xié)同基地普遍存在資料不健全的問題，督導(dǎo)組對(duì)存在的問題進(jìn)行了反饋并限期整改，經(jīng)過幾次督導(dǎo)與整改，存在的問題得到了切實(shí)解決。

院級(jí)督導(dǎo)專家對(duì)住培協(xié)同基地的教學(xué)督導(dǎo)采用專家到基地為教師授課、協(xié)同基地老師對(duì)住院醫(yī)師授課、督導(dǎo)專家聽課后現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)評(píng)等多種形式教學(xué)，以達(dá)到提高協(xié)同基地教學(xué)質(zhì)量的目的。

2.1.3 全科基層實(shí)踐基地督導(dǎo) 根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)評(píng)估指標(biāo)——全科基地》“每年對(duì)基層實(shí)踐基地進(jìn)行不少于6 次指導(dǎo)與考核”的要求，本院有兩個(gè)全科基層實(shí)踐基地，即每月安排若干院級(jí)督導(dǎo)專家對(duì)1個(gè)基層實(shí)踐基地進(jìn)行資料檢查及技術(shù)指導(dǎo)，檢查全科住院醫(yī)師基層實(shí)踐基地輪轉(zhuǎn)情況及對(duì)基層病種的掌握情況等。

2.1.4 模擬教學(xué)的督導(dǎo) 模擬教研室常態(tài)化開設(shè)一定數(shù)量及規(guī)模的臨床技能培訓(xùn)課程，內(nèi)容包括臨床基本技能教學(xué)、人文醫(yī)學(xué)等，根據(jù)不同層次住院醫(yī)師制訂分層次教學(xué)計(jì)劃、制訂實(shí)施方案。督導(dǎo)專家組重點(diǎn)督導(dǎo)教學(xué)活動(dòng)開展情況，關(guān)注培訓(xùn)質(zhì)量與培訓(xùn)效果。

2.2 基地督導(dǎo)員督導(dǎo) 由教學(xué)部統(tǒng)一安排，基地督導(dǎo)員相互交叉檢查基地臺(tái)賬、教學(xué)資料，檢查輪轉(zhuǎn)計(jì)劃執(zhí)行情況、分層次教學(xué)情況，協(xié)助院級(jí)督導(dǎo)專家完成基地教學(xué)督導(dǎo)工作等。基地級(jí)督導(dǎo)是對(duì)基地評(píng)估指標(biāo)自我檢查、自我診斷、自我治療、自我完善的重要過程，從制度落實(shí)和教學(xué)規(guī)范的角度發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，每次督導(dǎo)做到有目標(biāo)，有組織、有計(jì)劃，有內(nèi)容、有結(jié)果，有整改的具體措施，注重培訓(xùn)內(nèi)涵，從而提高住培質(zhì)量。

2.3 科室督導(dǎo)員督導(dǎo) 科室督導(dǎo)員主要負(fù)責(zé)本科室教學(xué)工作，重點(diǎn)完成本科室住院醫(yī)師入科教育、出科考核、師生互評(píng)、輪轉(zhuǎn)登記手冊(cè)記錄、問卷調(diào)查等。同時(shí)，由教學(xué)部組織科室督導(dǎo)員交叉督導(dǎo)，相互檢查教學(xué)管理情況，檢查培訓(xùn)內(nèi)容完成情況，包括學(xué)習(xí)的病種種類與數(shù)量、技能操作種類和數(shù)量、管床數(shù)量、病歷書寫質(zhì)量、技能操作水平、培訓(xùn)效果等。

院級(jí)督導(dǎo)專家、基地督導(dǎo)員、科室督導(dǎo)員三支教學(xué)督導(dǎo)隊(duì)伍有相應(yīng)的職責(zé)，院級(jí)督導(dǎo)主要針對(duì)教師培訓(xùn)和基地教學(xué)管理，基地督導(dǎo)針對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)過程管理、分層次教學(xué)等；科室督導(dǎo)針對(duì)入科宣教、培訓(xùn)，出科考核等。三支教學(xué)督導(dǎo)隊(duì)伍通過集中督導(dǎo)、個(gè)別督導(dǎo)、行政督導(dǎo)、交叉督導(dǎo)等多種形式全方位的教學(xué)督導(dǎo)，從而達(dá)到持續(xù)改進(jìn)和提高住培質(zhì)量的目的。

3 討 論

醫(yī)院“重業(yè)務(wù)、重科研、輕帶教”“以干代教”等現(xiàn)象仍普遍存在，部分科室的出科考試流于形式，帶教老師質(zhì)量意識(shí)薄弱[2-3]。住培是強(qiáng)化臨床思維能力和臨床技能的培訓(xùn)，培訓(xùn)基地和各專業(yè)基地必須始終把提升住院醫(yī)師臨床能力擺在首位，滲透培訓(xùn)工作的始終，不能只使用、不培養(yǎng)[4]。職能管理部門工作落實(shí)不到位，激勵(lì)與約束機(jī)制未能有效建立，從而影響住培質(zhì)量。本院從成立院級(jí)督導(dǎo)開始，逐級(jí)分類、分層進(jìn)行專題培訓(xùn)，形成院級(jí)督導(dǎo)專家、基地督導(dǎo)員、科室督導(dǎo)員三支教學(xué)督導(dǎo)隊(duì)伍，采用多種形式對(duì)基地教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)，從而提高住培教學(xué)質(zhì)量。

建立院內(nèi)督導(dǎo)機(jī)制，制訂督導(dǎo)計(jì)劃和實(shí)施方案是提高住培質(zhì)量的有效方法。督導(dǎo)，顧名思義：督，督查；導(dǎo)，指導(dǎo)，教學(xué)督導(dǎo)既要對(duì)教學(xué)過程進(jìn)行檢查，也要對(duì)教學(xué)工作進(jìn)行指導(dǎo)，規(guī)范教學(xué)行為，努力建設(shè)行政主導(dǎo)下的教學(xué)督導(dǎo)機(jī)構(gòu)，督導(dǎo)各基地的教學(xué)行為，從而提升教學(xué)質(zhì)量。

師資隊(duì)伍建設(shè)是院內(nèi)教學(xué)督導(dǎo)的重要內(nèi)容，是持續(xù)不斷的系統(tǒng)工程，基地的根本在師資，進(jìn)一步加強(qiáng)師資隊(duì)伍的建設(shè)力度，有利于提升基地的內(nèi)涵建設(shè)，對(duì)確保培訓(xùn)效果同質(zhì)化起著極其重要的作用[5]。帶教師資的能力和教學(xué)水平在住培過程中具有關(guān)鍵性作用。

教學(xué)督導(dǎo)按照有關(guān)要求對(duì)教師進(jìn)行小講課、教學(xué)查房、病例討論、技能操作教學(xué)等多項(xiàng)培訓(xùn)并檢查，全面提高教師教學(xué)水平。教學(xué)查房是住培的重要手段和內(nèi)容之一[6-7]，在督導(dǎo)過程中，還要強(qiáng)調(diào)教師帶教態(tài)度，規(guī)范帶教行為，包括教師著裝要求等。督導(dǎo)的形式多種多樣，采用現(xiàn)場(chǎng)“督導(dǎo)”教學(xué)方法后，住院醫(yī)師的臨床實(shí)踐技能考核成績(jī)明顯提高[8]。為確保培訓(xùn)數(shù)量和質(zhì)量，需不斷加強(qiáng)醫(yī)教協(xié)同，完善培訓(xùn)形式，強(qiáng)化臨床思維和科研能力，嚴(yán)格師資標(biāo)準(zhǔn)，并將帶教活動(dòng)作為職稱晉升的考核指標(biāo)，以提高帶教老師的積極性[9]。通過教學(xué)督導(dǎo)動(dòng)態(tài)的監(jiān)管與評(píng)價(jià)，促進(jìn)了專業(yè)基地及所轄輪轉(zhuǎn)科室開展培訓(xùn)活動(dòng)的主動(dòng)性和計(jì)劃性，促進(jìn)了住培質(zhì)量的提高[10]。

對(duì)協(xié)同基地的督導(dǎo)同樣重要，按照基地建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、教學(xué)要求統(tǒng)一尺度進(jìn)行檢查、落實(shí)，如果醫(yī)院培訓(xùn)管理機(jī)制存在欠缺，沒有形成一套標(biāo)準(zhǔn)化的管理流程，帶教工作不規(guī)范，很難協(xié)同管理和實(shí)現(xiàn)教學(xué)的同質(zhì)化。

院外督導(dǎo)專家不定期的督導(dǎo)，對(duì)住培工作嚴(yán)格把關(guān)，使本院及時(shí)了解住培教學(xué)工作新要求，引領(lǐng)院內(nèi)教學(xué)督導(dǎo)工作的開展，對(duì)進(jìn)一步提高住培工作水平及提升住培整體質(zhì)量起到了積極作用。

模擬教學(xué)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育中的地位越來越重要，模擬教學(xué)有助于提高住院醫(yī)師臨床思維能力，定期開展臨床技能培訓(xùn)相關(guān)的師資培訓(xùn)，為模擬教師提供學(xué)習(xí)和交流機(jī)會(huì)，促進(jìn)教師在臨床技能培訓(xùn)領(lǐng)域的發(fā)展，形成模擬教師梯隊(duì)，既有臨床技能培訓(xùn)教師，又有核心教師，臨床技能培訓(xùn)教師承擔(dān)日常教學(xué)與考核工作；核心教師負(fù)責(zé)課程設(shè)計(jì)、評(píng)估督導(dǎo)與師資的遴選、培訓(xùn)等工作。加強(qiáng)對(duì)模擬教學(xué)的督導(dǎo)，有利于上述工作的開展。

督導(dǎo)評(píng)估既是目的也是手段，通過不斷反饋和調(diào)整，有利于及時(shí)推動(dòng)培訓(xùn)工作，促進(jìn)人才培養(yǎng)質(zhì)量的提升[11]。通過對(duì)專業(yè)基地的督導(dǎo)評(píng)估，幫助并提升帶教師資業(yè)務(wù)水平，發(fā)現(xiàn)住培教學(xué)中存在的問題，匯總督導(dǎo)結(jié)果并反饋給督導(dǎo)對(duì)象及相關(guān)科室，要求相關(guān)科室及人員提交整改報(bào)告，之后再進(jìn)行檢查，如此反復(fù)，找出短板、糾正偏差、提高水平。每月督導(dǎo)評(píng)估結(jié)果與科室績(jī)效、教學(xué)績(jī)效掛鉤，提高了專業(yè)基地及所轄輪轉(zhuǎn)科室開展培訓(xùn)活動(dòng)的主動(dòng)性和積極性，使住培質(zhì)量得以提升[12-13]。每季度組織督導(dǎo)專家對(duì)全院各專業(yè)基地進(jìn)行檢查和考核，將檢查結(jié)果和排名情況反饋給各專業(yè)基地，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、改進(jìn)工作[14]。從制度上支持教學(xué)督導(dǎo)工作，強(qiáng)調(diào)了教學(xué)督導(dǎo)工作的重要性。通過3年的規(guī)范化培訓(xùn)，提高了住院醫(yī)師的崗位勝任能力，使他們具有良好的職業(yè)道德、扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床技能，能獨(dú)立、規(guī)范地承擔(dān)本專業(yè)常見多發(fā)疾病診療工作。

然而，督導(dǎo)過程中仍存在很多問題，督導(dǎo)專家日常事務(wù)多、工作繁重，督導(dǎo)人員少，督導(dǎo)后各專業(yè)基地對(duì)反饋意見整改不到位等；督導(dǎo)的內(nèi)涵和質(zhì)量還需要不斷地完善和提高。要通過傳導(dǎo)督導(dǎo)壓力進(jìn)一步構(gòu)建專家型督導(dǎo)隊(duì)伍，發(fā)揮監(jiān)管職能全面督促考查執(zhí)行，加強(qiáng)培訓(xùn)管理，促進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)發(fā)展[15]。