新冠肺炎疫情下,對(duì)全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育的思考

壽涓,祝墡珠

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科,上海200032)

庚子年的冬天,一場(chǎng)突如其來(lái)的新型冠狀病毒肺炎(以下簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”)疫情,給我國(guó)的公共衛(wèi)生防控體系與醫(yī)療健康體系,乃至整個(gè)公共應(yīng)急體系以及社會(huì)治理體系,均帶來(lái)了前所未有的沖擊與挑戰(zhàn)。所幸在黨和政府的領(lǐng)導(dǎo)下,各行各業(yè)為抗擊疫情殫精竭慮,所采取的積極、有效的防控措施已然向世界衛(wèi)生組織和國(guó)際社會(huì)交出了令人滿意的答卷。

目前,全球疫情遠(yuǎn)未結(jié)束,我國(guó)的抗疫雖然取得階段性勝利,但后續(xù)防控輸入性病例及無(wú)癥狀感染者的任務(wù)依然艱巨。在此次疫情防控中,我們看到全國(guó)各地的醫(yī)聯(lián)體/縣域醫(yī)共體充分發(fā)揮了各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生及社會(huì)資源的作用,通過(guò)三級(jí)或二級(jí)綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及下屬的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站/村衛(wèi)生室的有效協(xié)同合作,分區(qū)、分級(jí)做好新冠肺炎疫情的防控工作。在實(shí)戰(zhàn)中構(gòu)筑了“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)、急慢分治、聯(lián)合抗疫、各司其職”的疫情防控戰(zhàn)略格局。其中,社區(qū)參與是抗疫斗爭(zhēng)的第一道防線。在新冠肺炎暴發(fā)期間,從三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院的發(fā)熱門診到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的發(fā)熱哨點(diǎn)診室,處處可以看到全科醫(yī)生的身影。第一階段,他們?cè)谶M(jìn)入城市的各個(gè)路口上認(rèn)真核對(duì)、確認(rèn)每一位人員信息,仔細(xì)開(kāi)展健康檢測(cè)和流行病學(xué)調(diào)查,對(duì)有發(fā)熱癥狀的人員進(jìn)行初篩,并按規(guī)范流程轉(zhuǎn)運(yùn)至指定醫(yī)院,幫助阻斷病毒傳播;第二階段,全科醫(yī)生通過(guò)提供診療服務(wù)和協(xié)助社區(qū)醫(yī)學(xué)觀察來(lái)減緩病例的增加;第三階段,他們?yōu)榭祻?fù)期的患者提供臨床及心理健康照護(hù),并將這種照護(hù)延伸至家庭成員。與此同時(shí),全科醫(yī)生因?yàn)槭煜ぎ?dāng)?shù)厣鐓^(qū),又擅長(zhǎng)基層衛(wèi)生保健的溝通協(xié)調(diào)工作,與居委會(huì)及社區(qū)民警形成合力,協(xié)助市/區(qū)疾控中心進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查,這種社區(qū)拉網(wǎng)式篩查對(duì)疾病的進(jìn)一步防控具有重要意義[1]。正因上述原因,疫情來(lái)襲后全科醫(yī)生方便、長(zhǎng)期、持續(xù)的醫(yī)療照護(hù)再次聚焦于公眾面前。

可以預(yù)見(jiàn),這一次的疫情也終將成為歷史,就如20世紀(jì)初東北肺鼠疫的大流行、新中國(guó)成立初期的血吸蟲(chóng)病,以及21世紀(jì)初的“非典型肺炎”,每一次疫情的暴發(fā)都是學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)、汲取教訓(xùn)的寶貴機(jī)會(huì)。反觀和反思不僅是醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)有的職業(yè)精神,也是成熟的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)前行的重要過(guò)程。回顧疫情的防控過(guò)程,疫情初起時(shí),始發(fā)地武漢的綜合性大醫(yī)院發(fā)熱門診/急診人滿為患,交叉感染無(wú)法避免,而本是分級(jí)診療第一道防線的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心則未有明顯異動(dòng)。近幾年,國(guó)家接連推動(dòng)分級(jí)診療、家庭醫(yī)生簽約和醫(yī)共體等政策,力圖將患者下沉到社區(qū),但患者習(xí)慣了發(fā)熱就到大醫(yī)院就診。這充分說(shuō)明,推進(jìn)適宜轉(zhuǎn)診、分診和維持有效的分級(jí)診療體系仍然挑戰(zhàn)重重。筆者認(rèn)為,新冠肺炎之役再次體現(xiàn)了全科醫(yī)學(xué)在分級(jí)診療和公共衛(wèi)生中的重要作用,之后應(yīng)將更多資源投入到全科醫(yī)學(xué)的畢業(yè)后教育,在全國(guó)范圍內(nèi)廣泛培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生。

1 醫(yī)學(xué)人文教育應(yīng)與專業(yè)教育相結(jié)合,重視醫(yī)學(xué)史的系統(tǒng)教育

1.1 醫(yī)學(xué)人文教育要與臨床專業(yè)教育相結(jié)合 醫(yī)學(xué)起源于對(duì)人的關(guān)懷,英國(guó)科學(xué)史家史蒂芬曾指出,“醫(yī)學(xué)是人道精神和人道思想最早產(chǎn)生的領(lǐng)域”。因此,臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)該是醫(yī)學(xué)人文精神最豐滿的學(xué)科[2]。此次疫情初起,數(shù)萬(wàn)名醫(yī)護(hù)人員聞?wù)俣鴦?dòng),義無(wú)反顧地成為“最美逆行者”,用實(shí)際行動(dòng)展示了醫(yī)務(wù)工作者的職業(yè)素養(yǎng)。這與我們?cè)卺t(yī)學(xué)教育中始終弘揚(yáng)“救死扶傷,治病救人”的職業(yè)信仰密不可分。薩頓在《科學(xué)的生命》中提到,“對(duì)人的全面關(guān)懷是醫(yī)學(xué)應(yīng)有之意”。面對(duì)疫情下病患的憂懼忐忑,醫(yī)護(hù)人員一個(gè)真誠(chéng)的眼神,一個(gè)安慰的手勢(shì),無(wú)一不體現(xiàn)醫(yī)者的人文情懷。透過(guò)疫情,我們看到醫(yī)學(xué)人文教育的重要性和緊迫性。

全科醫(yī)學(xué)開(kāi)展“以人為本”的醫(yī)學(xué)照顧,全科醫(yī)生不但要了解患者所患的疾病,更要了解患病的患者。在健康服務(wù)的過(guò)程中,全科醫(yī)師是作為與患者處于平等地位的醫(yī)患互動(dòng)的一部分而發(fā)揮作用,是維護(hù)人的整體健康和提高人的生命質(zhì)量的藝術(shù)家[3]。因此,全科醫(yī)學(xué)的畢業(yè)后教育必須強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)人文教育與專業(yè)教育的結(jié)合,將醫(yī)學(xué)人文課程的通識(shí)教育貫穿整個(gè)臨床專業(yè)教育。

1.2 重視和重塑醫(yī)學(xué)史教育 醫(yī)學(xué)史是一門與社會(huì)科學(xué)有著密切關(guān)系的綜合性學(xué)科,通過(guò)研究社會(huì)政治、經(jīng)濟(jì)、哲學(xué)、科學(xué)、文化和醫(yī)學(xué)的相互關(guān)系來(lái)揭示醫(yī)學(xué)發(fā)展的過(guò)程和規(guī)律。醫(yī)學(xué)史是從歷史的角度闡述人們?cè)谡J(rèn)識(shí)生命現(xiàn)象、戰(zhàn)勝疾病、增進(jìn)健康的實(shí)踐過(guò)程中取得的成就、經(jīng)歷的挫折以及需要汲取的經(jīng)驗(yàn)。系統(tǒng)學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)史,可以幫助醫(yī)學(xué)生了解醫(yī)學(xué)對(duì)人類社會(huì)發(fā)展產(chǎn)生的影響;前車之鑒,后車之師,通過(guò)了解醫(yī)學(xué)發(fā)展軌跡,思考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所面臨的問(wèn)題。薩頓曾經(jīng)說(shuō)過(guò),“醫(yī)生應(yīng)該了解醫(yī)學(xué)史,樹(shù)立起醫(yī)學(xué)人文思想,不然就是一個(gè)‘沒(méi)有教養(yǎng)的醫(yī)生’。”為了進(jìn)一步提高醫(yī)生的人文素質(zhì),全科醫(yī)學(xué)的畢業(yè)后教育必須重視和重塑醫(yī)學(xué)史的施教,并貫穿于各科各專業(yè)講座的學(xué)習(xí)。其目的是幫助全科住院醫(yī)師形成醫(yī)學(xué)的整體觀,樹(shù)立科學(xué)及理性的思維方法,從容應(yīng)對(duì)現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)。

2 大健康理念下加強(qiáng)全科醫(yī)生基層醫(yī)療服務(wù)能力的培養(yǎng)

2.1 打破學(xué)科壁壘,重視全科住院醫(yī)師基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力的培養(yǎng) 我國(guó)人口老齡化嚴(yán)重,慢性病種類增多、患病率升高,人們?cè)絹?lái)越多地受到環(huán)境衛(wèi)生、食品和藥品安全、職業(yè)安全等的威脅;此次新冠肺炎疫情更是讓我們清楚地意識(shí)到,在全球化背景下,各種重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件隨時(shí)可能再發(fā)生。長(zhǎng)期以來(lái),公共衛(wèi)生被稱為“看不見(jiàn)的戰(zhàn)線”,而在實(shí)際工作中,防控和治療、公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)學(xué)的關(guān)系已經(jīng)越來(lái)越緊密,本次舉國(guó)上下抗擊疫情的過(guò)程便充分詮釋了兩者的密切合作關(guān)系。

目前,全科醫(yī)學(xué)的畢業(yè)后教育已經(jīng)涵蓋了公共衛(wèi)生和傳染病的專科知識(shí)及輪轉(zhuǎn)安排,但一直以來(lái)理論知識(shí)重于實(shí)踐,尤其公共科目的考試以知識(shí)型選擇題為主,理論和實(shí)踐的脫節(jié)使得部分全科醫(yī)生缺乏學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性。然而,全科醫(yī)生工作于基層一線,除了面對(duì)日益增長(zhǎng)的慢性非傳染性疾病的診療和管理,對(duì)于突發(fā)的新的傳染病,必須具有職業(yè)敏感性,掌握病例收集的基本流程和上報(bào)制度。一旦疫情發(fā)生,全科醫(yī)生還需要不斷學(xué)習(xí)新的疾病防控知識(shí),并付諸于規(guī)范實(shí)施。因此,我們要避免陷入“公共衛(wèi)生主導(dǎo)還是臨床治療主導(dǎo)”的認(rèn)識(shí)誤區(qū),堅(jiān)持以問(wèn)題為導(dǎo)向、理論聯(lián)系實(shí)踐的培訓(xùn)方式,培養(yǎng)既有良好的臨床技能又有寬廣的公共衛(wèi)生視野及基本服務(wù)能力的全科醫(yī)生。上海4月8日發(fā)布《關(guān)于完善重大疫情防控體制機(jī)制健全公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系的若干意見(jiàn)》[4],第三項(xiàng)任務(wù)是加強(qiáng)能力建設(shè),其中一條即指出,加強(qiáng)學(xué)科人才隊(duì)伍建設(shè),重點(diǎn)是加強(qiáng)公共衛(wèi)生與臨床學(xué)科融合。

2.2 加強(qiáng)醫(yī)學(xué)整體觀念的培養(yǎng),推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)能力從“治療為主”向“生命健康全周期預(yù)防、治療、康養(yǎng)”轉(zhuǎn)變 從2011年國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》,明確指出全科醫(yī)生是基層衛(wèi)生服務(wù)持續(xù)發(fā)展的保障,也是新一輪醫(yī)改是否成功的關(guān)鍵;2015年《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》出臺(tái),明確到2020年要逐步形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式;直至2016年中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》,首次把“健康中國(guó)”定性為國(guó)家戰(zhàn)略,指出要從疾病的預(yù)防和治療兩個(gè)層面采取措施,為群眾提供更優(yōu)質(zhì)的健康服務(wù);2019年國(guó)務(wù)院又重磅發(fā)布《關(guān)于實(shí)施健康中國(guó)行動(dòng)的意見(jiàn)》,內(nèi)容涵蓋全方位干預(yù)健康影響因素、維護(hù)全生命周期健康、防控重大疾病三個(gè)方面共15 個(gè)專項(xiàng)行動(dòng)計(jì)劃,明確新時(shí)期醫(yī)學(xué)的發(fā)展將從“以治病為中心” 轉(zhuǎn)向“以健康為中心”,全方位、全周期維護(hù)和保障人民健康。國(guó)家每一個(gè)重大衛(wèi)生政策的出臺(tái)均與全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展及全科醫(yī)生的培養(yǎng)息息相關(guān)。

健康在當(dāng)前已然成為社會(huì)公眾的重大需求,大健康包含了軀體、精神、心理、社會(huì)、環(huán)境、道德等全方位整合發(fā)展理念。大健康不僅關(guān)注患病的人群,還關(guān)注健康、亞健康、有高危因素和出現(xiàn)早期癥狀的人群;不僅關(guān)注疾病診斷治療,也關(guān)注疾病預(yù)防、康復(fù),以及老齡化社會(huì)的健康問(wèn)題。“大醫(yī)治未病”,將預(yù)防關(guān)口前移,讓民眾在健康時(shí),可以獲得預(yù)防保健、定期體檢和健康教育;生病時(shí),可以獲得診斷、治療或轉(zhuǎn)診,以及后期康復(fù)服務(wù)。故而全科醫(yī)學(xué)的畢業(yè)后教育必須加強(qiáng)醫(yī)學(xué)培養(yǎng)的整體觀念,將大健康的內(nèi)涵切實(shí)整合到全科住院醫(yī)師培養(yǎng)的各個(gè)環(huán)節(jié)。由于全科醫(yī)生在社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層工作,環(huán)境設(shè)施較為簡(jiǎn)陋,缺乏先進(jìn)的儀器設(shè)備,而且常常面對(duì)未分化疾病,所遇到的健康問(wèn)題涉及各個(gè)年齡段、涵蓋各科疾病。因此,全科醫(yī)生往往需要通過(guò)詳細(xì)的病史詢問(wèn)、細(xì)致的體格檢查、簡(jiǎn)要的輔助檢查,并運(yùn)用流行病學(xué)方法,實(shí)施臨床推理,建立診斷假設(shè);同時(shí),充分利用與患者密切接觸的優(yōu)勢(shì),對(duì)臨床問(wèn)題進(jìn)行追蹤觀測(cè)。故而全科醫(yī)生的基層醫(yī)療服務(wù)能力培養(yǎng)絕不是各個(gè)專科技能的簡(jiǎn)單疊加,而是應(yīng)該結(jié)合全科醫(yī)生的實(shí)際工作環(huán)境,培養(yǎng)全科醫(yī)生掌握簡(jiǎn)便、適宜的社區(qū)常用臨床技能,并因地制宜,著重培訓(xùn)與當(dāng)?shù)丶膊∽V相關(guān)的臨床實(shí)用技能。全科醫(yī)學(xué)的服務(wù)目標(biāo)也相應(yīng)轉(zhuǎn)向滿足人對(duì)身心健康、生命質(zhì)量的需求,努力為患者提供最優(yōu)化的“生命健康全周期預(yù)防、治療和康養(yǎng)”服務(wù)。

3 優(yōu)化培訓(xùn)方式,適當(dāng)延長(zhǎng)畢業(yè)后教育的社區(qū)實(shí)踐時(shí)間

提高實(shí)踐能力才能更好地培養(yǎng)符合社會(huì)需求的全科醫(yī)生。反觀此次基層抗擊新冠肺炎疫情的過(guò)程,發(fā)現(xiàn)規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師自身及各基地對(duì)其的認(rèn)知局限于學(xué)生身份,而非住院醫(yī)師,受到過(guò)度“保護(hù)”,此認(rèn)知是阻礙住院醫(yī)師臨床思維形成的重要因素,也是阻礙住院醫(yī)師親歷實(shí)踐的最大缺陷。大多數(shù)住院醫(yī)師在培訓(xùn)基地規(guī)范化培訓(xùn)期間由帶教老師手把手地教學(xué),進(jìn)入基層實(shí)踐基地,可以應(yīng)對(duì)普通的常規(guī)診療,但是碰到相對(duì)復(fù)雜的情況,例如急癥危癥,此次突發(fā)的公共衛(wèi)生事件,就顯得力不從心、無(wú)所適從。實(shí)則此次疫情期間基層公共衛(wèi)生的流行病學(xué)調(diào)查非常重要,全科住院醫(yī)師應(yīng)該積極參與到相應(yīng)的調(diào)查實(shí)踐中,只有親身參與才能更深刻地理解書本上的公共衛(wèi)生和傳染病知識(shí),更好地做到理論聯(lián)系實(shí)踐。

以上海為例,長(zhǎng)期以來(lái)有較強(qiáng)的傳染病防控體系,各大醫(yī)院長(zhǎng)期設(shè)有發(fā)熱門診,部分郊區(qū)醫(yī)院還設(shè)有24 小時(shí)發(fā)熱門診,部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生每月至少有一次的發(fā)熱門診值班,由此加大對(duì)甲乙類傳染病防控意識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。新冠肺炎疫情以來(lái),社區(qū)基層在發(fā)熱門診外更是增設(shè)“前哨”門診,預(yù)檢關(guān)口前移,設(shè)置發(fā)熱患者就診流程細(xì)則、明確分層分類崗位職責(zé)要求、落實(shí)院內(nèi)防控感染的每一個(gè)細(xì)節(jié)舉措。讓發(fā)熱患者由專人護(hù)送經(jīng)專用通道進(jìn)入流程,掛號(hào)、診療、檢驗(yàn)、檢查、取藥全部在發(fā)熱門診完成,有效避免交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。這是因勢(shì)利導(dǎo)培養(yǎng)全科住院醫(yī)師診療能力和公共衛(wèi)生服務(wù)能力的最佳契機(jī),因此,全科醫(yī)學(xué)的畢業(yè)后教育需要優(yōu)化培訓(xùn)方式,尤其在基層實(shí)踐中,要由“帶和教”轉(zhuǎn)向“實(shí)踐為主,親歷親為”;同時(shí),建議規(guī)范化培訓(xùn)從大醫(yī)院輪轉(zhuǎn)為主逐步過(guò)渡,適當(dāng)增加住院醫(yī)師的社區(qū)實(shí)踐時(shí)間,使其通過(guò)有效的門診輪轉(zhuǎn)增加對(duì)未分化疾病和危重疾病的早期識(shí)別能力,

疫情下,全科醫(yī)生值守在流調(diào)防控一線,值守在醫(yī)療發(fā)熱哨點(diǎn),簽約履約、診療防控從未間斷。通過(guò)疫情透視、反思,找準(zhǔn)畢業(yè)后教育的薄弱之處,加以改革和完善,最終堅(jiān)固疫情防控、日常診療和慢病管理的基層網(wǎng)底,確保城鄉(xiāng)居民及時(shí)、就近獲得基本衛(wèi)生服務(wù)。