以崗位勝任力為導(dǎo)向的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的探索與實(shí)踐
——以非直屬教學(xué)醫(yī)院為例

李艷,李兆婷,張剛利,段朝霞,周蕓

(山西省人民醫(yī)院科教處,山西 太原030012)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡稱“住培”)是指醫(yī)學(xué)生完成醫(yī)學(xué)院校教育后必須經(jīng)歷的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要階段,也是我國醫(yī)療改革中醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)的重要組成部分,以培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論和臨床技能,能獨(dú)立承擔(dān)本專業(yè)常見病、多發(fā)病診療工作的合格的住院醫(yī)師為目標(biāo)的系統(tǒng)化、規(guī)范化培訓(xùn)。過去僅以“三基”(基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能)為主要教學(xué)內(nèi)容和評(píng)價(jià)指標(biāo)的臨床培訓(xùn)體系已無法滿足日益復(fù)雜的臨床環(huán)境的需要,臨床醫(yī)師應(yīng)具備更加全面的能力和更高的綜合素質(zhì)以勝任臨床工作中多維度的工作要求。因此,對(duì)住院醫(yī)師強(qiáng)化以崗位勝任力為導(dǎo)向的培養(yǎng)顯得尤為重要。

1973年,美國哈佛大學(xué)首次提出“勝任力”的概念,基于美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)(The Accreditation Council for Graduate Medical Education,ACGME)提出的臨床醫(yī)師勝任力“六大核心能力”和加拿大皇家內(nèi)科醫(yī)師與外科醫(yī)師學(xué)會(huì)(The Royal College of Physicians and Surgeons of Canada,RCPSC)提出的“七大核心角色”,中國學(xué)者總結(jié)的臨床醫(yī)師崗位勝任力通用模型基本要素為:(1)臨床醫(yī)學(xué)技能與醫(yī)療服務(wù)水平;(2)疾病預(yù)防與健康促進(jìn);(3)醫(yī)學(xué)信息與綜合管理能力;(4)醫(yī)學(xué)知識(shí)運(yùn)用與終身學(xué)習(xí)能力;(5)人際溝通能力;(6)團(tuán)隊(duì)合作能力;(7)科學(xué)研究能力;(8)核心價(jià)值觀與職業(yè)素養(yǎng)[1-3]。

其核心理念是通過培訓(xùn)使住院醫(yī)師或青年醫(yī)師能夠認(rèn)識(shí)和理解崗位需求,運(yùn)用自身知識(shí)和能力主動(dòng)適應(yīng)崗位并不斷謀求發(fā)展和完善。因此,住院醫(yī)師的培養(yǎng)不僅僅是專業(yè)知識(shí)和技能的培訓(xùn),更應(yīng)注重和諧人格和為未來個(gè)人事業(yè)發(fā)展奠定良好基礎(chǔ)的全面素質(zhì)教育[4]。

1 研究方法

醫(yī)院教學(xué)管理部門的職能不僅是臨床教學(xué)制度制定和質(zhì)量監(jiān)控的管理者,更應(yīng)該成為臨床教學(xué)改革的設(shè)計(jì)者和推動(dòng)者。醫(yī)院成立了住培領(lǐng)導(dǎo)組和住培管理辦公室,負(fù)責(zé)住培過程管理。從管理層面進(jìn)行住培頂層設(shè)計(jì),研究制定了“一二三”模式,即:一個(gè)目標(biāo)、兩個(gè)措施、三條路徑。“一個(gè)目標(biāo)”即:將住院醫(yī)師崗位勝任能力培養(yǎng)作為目標(biāo);“兩大措施”即:建立住培“雙師制”和建立臨床技能中心;“三條路徑”:一是建設(shè)合格的師資隊(duì)伍,二是依托技能競(jìng)賽開展培訓(xùn),三是整合課程體系[5]。

1.1 建立住培“雙師制”和建立臨床技能中心

1.1.1 雙師制 “雙師”是指臨床帶教老師和責(zé)任導(dǎo)師。本院目前在培住院醫(yī)師502 名(含并軌研究生175),帶教老師328 名。帶教老師經(jīng)過各臨床科室遴選、推薦,醫(yī)院考核通過,由高年資主治醫(yī)師及以上擔(dān)任,職責(zé)是對(duì)輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師臨床技能、醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷等基本勝任力的培養(yǎng)。一方面,帶教老師以督學(xué)和促學(xué)為主,在住院醫(yī)師掌握“三基”的前提下,鼓勵(lì)以助教、助管的形式調(diào)動(dòng)住院醫(yī)師的內(nèi)在潛力,在實(shí)踐中提高住院醫(yī)師的溝通能力、組織協(xié)調(diào)能力及學(xué)習(xí)能力。另一方面運(yùn)用啟發(fā)式、討論式教學(xué)等方法,以住院醫(yī)師為中心,引領(lǐng)其從臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)問題、解決問題,既在知識(shí)層面系統(tǒng)帶教,也培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床思維。另外,利用評(píng)學(xué)評(píng)教等評(píng)價(jià)工具促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量進(jìn)一步提升,使師資教學(xué)能力螺旋式上升[6]。

責(zé)任導(dǎo)師由臨床副主任醫(yī)師及以上擔(dān)任,共267名,以一對(duì)一的形式負(fù)責(zé)督導(dǎo)完成住院醫(yī)師(不含并軌醫(yī)學(xué)研究生)整個(gè)學(xué)習(xí)周期內(nèi)的培養(yǎng)計(jì)劃及科研創(chuàng)新、思想和生活等方面的教育、引導(dǎo)和指導(dǎo),改變以往“知識(shí)型”醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)模式,側(cè)重加強(qiáng)所指導(dǎo)住院醫(yī)師職業(yè)發(fā)展、科研意識(shí)、臨床思維、人際溝通的培養(yǎng),注重崗位勝任力的整體性和醫(yī)學(xué)人才綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。

1.1.2 建立臨床技能中心 本院先后投入1 000 多萬資金用于建設(shè)臨床技能中心,購置了從低端的簡單模型到高端的虛擬教學(xué)設(shè)備用于住培教學(xué)。現(xiàn)階段,臨床技能中心從無到有再到逐步建設(shè)完善,在崗位勝任力的培訓(xùn)中發(fā)揮了巨大的作用。

借鑒四川大學(xué)華西醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院等模擬師資培養(yǎng)和技能中心建設(shè)的成熟經(jīng)驗(yàn),本院設(shè)置基本技能和專業(yè)技能兩類技能操作課程,對(duì)應(yīng)7 個(gè)教學(xué)模塊,即內(nèi)科技能、外科技能、麻醉技能、影像技能、婦兒五官技能、護(hù)理技能及綜合技能,根據(jù)不同培養(yǎng)對(duì)象,各模塊可進(jìn)行組合教學(xué)。

技能中心每年針對(duì)新入院住院醫(yī)師在入院培訓(xùn)階段開展心肺復(fù)蘇等臨床基本功訓(xùn)練和考核,包括問診、體格檢查、穿刺、氣管插管、四大穿刺等項(xiàng)目,僅2019年度住院醫(yī)師崗前培訓(xùn)技能訓(xùn)練達(dá)350 人次。各專業(yè)基地結(jié)合各自的專業(yè)特點(diǎn)設(shè)置專業(yè)技能培訓(xùn)課程,如專業(yè)體格檢查、腹腔鏡操作等本專業(yè)技能項(xiàng)目,每位住院醫(yī)師在技能中心學(xué)習(xí)本專業(yè)技能操作時(shí)間不少于40 學(xué)時(shí)。每位住院醫(yī)師人手一份《常用臨床技能操作標(biāo)準(zhǔn)》,在臨床技能訓(xùn)練前,帶教老師為住院醫(yī)師播放相關(guān)視頻,加深住院醫(yī)師對(duì)模擬教學(xué)內(nèi)容的理解,對(duì)照《常用臨床技能操作標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)范其操作手法,完成操作后帶教老師對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià),并對(duì)操作過程中存在的問題及不足進(jìn)行總結(jié),提高住院醫(yī)師的臨床技能[7]。

Laerdal SimMen 是一種高度智能化的綜合模擬急救訓(xùn)練模型,可以模擬成年人的多種正常體征和異常體征,并可通過模型開展多種醫(yī)學(xué)技能操作及急救培訓(xùn)。在臨床技能教學(xué)過程中,針對(duì)高年資住院醫(yī)師使用Laerdal SimMen 模擬急救綜合病例教學(xué),每年達(dá)到100 人次以上,還多次利用Laerdal SimMen 模擬病例進(jìn)行團(tuán)隊(duì)演練和臨床技能競(jìng)賽,使抽象的書本知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榫唧w的示教和操作,幫助提高其急救能力和醫(yī)學(xué)綜合素質(zhì),最終達(dá)到使住院醫(yī)師逐步完成由醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程向臨床實(shí)踐、由單項(xiàng)技能向綜合技能、由模式化思維向綜合臨床思維轉(zhuǎn)變的教學(xué)目標(biāo),實(shí)現(xiàn)崗位勝任力的學(xué)習(xí)目標(biāo)。

1.2 三條路徑

1.2.1 建設(shè)師資隊(duì)伍 作為山西醫(yī)科大學(xué)非直屬教學(xué)醫(yī)院,本院從2015年按照培訓(xùn)大綱開始規(guī)范化的住院醫(yī)師培訓(xùn),2017年開始承接醫(yī)科大學(xué)的本科生教學(xué)任務(wù),在近幾年的教學(xué)工作中,暴露出帶教老師教學(xué)意識(shí)淡薄,缺乏教學(xué)經(jīng)驗(yàn),基本的教學(xué)方法不甚掌握的問題。因此,將帶教老師的培訓(xùn)放在住培工作的首位進(jìn)行分級(jí)培訓(xùn),院級(jí)培訓(xùn)以教學(xué)理念、住培政策、教學(xué)技巧、教學(xué)方法、人文醫(yī)學(xué)為主,以線上和線下的模式進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)。(1)對(duì)所有申請(qǐng)住培帶教的老師進(jìn)行住培政策的宣講,組織關(guān)于住培政策和醫(yī)院制度“應(yīng)知應(yīng)會(huì)”的考試,了解其學(xué)習(xí)程度,直至完全理解住培政策和制度;聘請(qǐng)知名專家對(duì)帶教老師進(jìn)行培訓(xùn),介紹新理念、新教學(xué)方法。2019年,對(duì)全院328 名帶教老師的培訓(xùn)達(dá)2 500 余人次;組織有豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的老師進(jìn)行教學(xué)查房和教學(xué)小講課等教學(xué)基本功的傳授和示教,帶教老師上崗前要進(jìn)行教學(xué)基本功考核,考核通過后,醫(yī)院頒發(fā)師資資格證書;每年利用2～3 個(gè)月的時(shí)間從臨床科室抽調(diào)專家對(duì)在崗的帶教老師進(jìn)行教學(xué)能力、教學(xué)基本功、人文關(guān)懷這三方面的考核,考核不合格則取消帶教資格;醫(yī)院還每年組織教學(xué)基本功競(jìng)賽。(2)開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)實(shí)踐操作項(xiàng)目3 項(xiàng),承辦山西省住培實(shí)踐技能結(jié)業(yè)考核(內(nèi)科、全科、外科、神經(jīng)內(nèi)科、麻醉科、檢驗(yàn)科),每年500 人次以上。(3)醫(yī)院采取“引進(jìn)來,走出去”的培訓(xùn)原則,組織高年資主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師89 人次參加省級(jí)、國家級(jí)的骨干師資培訓(xùn)學(xué)習(xí),全方位提升帶教老師的教學(xué)綜合素質(zhì),爭(zhēng)取在短時(shí)間內(nèi)培養(yǎng)一支理念新、能力強(qiáng)、熱愛醫(yī)學(xué)教育事業(yè)的骨干師資隊(duì)伍[8]。

組建技能競(jìng)賽指導(dǎo)老師培訓(xùn)團(tuán)隊(duì),為教師綜合素質(zhì)提升和專業(yè)發(fā)展提供了契機(jī),對(duì)教師的專業(yè)知識(shí)拓展和教學(xué)能力提高起到了引領(lǐng)和推動(dòng)作用。在技能競(jìng)賽的策劃與組織實(shí)施過程中,教師對(duì)自己負(fù)責(zé)的項(xiàng)目反復(fù)推敲,使臨床基本理論知識(shí)和各項(xiàng)操作標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化,各專業(yè)的臨床教師對(duì)各項(xiàng)操作的內(nèi)容、教學(xué)方法進(jìn)行討論,同時(shí)收集資料,研究競(jìng)賽內(nèi)容、要求與技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練方式和內(nèi)容。在臨床技能教學(xué)中引入多種教學(xué)方法,在此過程中提高了教師的教學(xué)意識(shí)和能力,為本院臨床基本技能操作課程的開展儲(chǔ)備了師資力量,有效提高了教學(xué)師資水平和能力。

1.2.2 依托技能競(jìng)賽開展培訓(xùn) 醫(yī)院每年組織住院醫(yī)師臨床技能競(jìng)賽,以此為切入點(diǎn)展開臨床技能培訓(xùn)。首先,制訂培訓(xùn)方案,將培訓(xùn)分為3 個(gè)階段,第一階段為基礎(chǔ)階段,系統(tǒng)梳理基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作;第二階段為臨床階段,培養(yǎng)臨床思維能力,將各項(xiàng)技能操作融入臨床情景的處置過程;第三階段是綜合鞏固提高階段,參賽選手經(jīng)過培訓(xùn)和競(jìng)賽層層選拔過關(guān)。第一輪培訓(xùn)選拔,進(jìn)行理論考試和單項(xiàng)技能操作競(jìng)賽,參賽選手為所有臨床住院醫(yī)師;第二輪選拔采用賽站式模擬競(jìng)賽,經(jīng)過兩輪的選拔,動(dòng)手能力強(qiáng)、心理素質(zhì)好、分析能力強(qiáng)、操作熟練的住院醫(yī)師進(jìn)入第三輪比賽。經(jīng)過前三輪的比賽,綜合能力強(qiáng)的選手作為優(yōu)秀選手代表醫(yī)院參加省級(jí)或更高級(jí)別的技能競(jìng)賽。在第二、三輪選拔的過程中,低年級(jí)住院醫(yī)師有組織、有計(jì)劃地前來觀摩,擴(kuò)大受益面,使更多的住院醫(yī)師和培訓(xùn)教師參與其中[9-10]。

對(duì)住院醫(yī)師而言,通過競(jìng)賽可以促進(jìn)提升,調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性及主動(dòng)性,鍛煉主動(dòng)尋找問題、彌補(bǔ)薄弱點(diǎn)的能力,訓(xùn)練團(tuán)隊(duì)協(xié)助能力及臨床應(yīng)變能力,得到了住院醫(yī)師的一致認(rèn)可。競(jìng)賽不僅檢驗(yàn)了每位參賽成員的專業(yè)知識(shí)和臨床技能,也建立了團(tuán)隊(duì)成員之間的合作意識(shí),提升了配合的默契度,通過組織臨床技能競(jìng)賽,提高了其臨床基本技能、臨床思維能力、人文關(guān)懷和團(tuán)隊(duì)合作等崗位勝任力。

1.2.3 整合課程體系 本院以病例為切入點(diǎn),訓(xùn)練臨床思維能力,開設(shè)了三大模塊的課程體系。(1)系統(tǒng)融合模塊:該模塊主要包括呼吸、消化、泌尿、免疫、血液、循環(huán)、神經(jīng)、內(nèi)分泌等系統(tǒng),以器官系統(tǒng)組織課程內(nèi)容,融合正常與異常、基礎(chǔ)與臨床的核心知識(shí)。以消化系統(tǒng)為例,將消化系統(tǒng)相關(guān)的病例引入,如胰腺炎,授課教師提出問題,該病的臨床表現(xiàn)有哪些特點(diǎn),其輔助檢查結(jié)果有無異常,引導(dǎo)進(jìn)入胰腺的解剖、病理、生理等理論內(nèi)容的學(xué)習(xí),激發(fā)了住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)熱情,使其在病例中學(xué)習(xí)理論知識(shí),再回歸病例,分析問題,鞏固理論知識(shí)。(2)設(shè)立多學(xué)科綜合知識(shí)課程體系,以急腹癥為例,帶教老師提出問題,引導(dǎo)住院醫(yī)師發(fā)散性思維,帶教老師再從臨床癥狀結(jié)合解剖、病理、生理知識(shí),幫助住院醫(yī)師建立對(duì)該類疾病的臨床思路。(3)人文素養(yǎng)模塊:堅(jiān)持全程、系統(tǒng)、融入式醫(yī)學(xué)人文教育。在模擬醫(yī)學(xué)教育中,通過模擬臨床案例,住院醫(yī)師把模型視為患者,有真實(shí)臨床情景的感覺,檢查過程動(dòng)作得體、到位、輕柔,體現(xiàn)愛傷觀念和無菌觀念,對(duì)于有創(chuàng)檢查,如四大穿刺和氣管插管等訓(xùn)練科目,從檢查申請(qǐng)、家屬談話到選擇手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)后注意事項(xiàng)及整個(gè)操作過程要無菌化和標(biāo)準(zhǔn)化。讓住院醫(yī)師與患者接觸,學(xué)會(huì)主動(dòng)詢問患者、介紹病情,避免使用“生、冷、硬”的語言,建立愛傷觀念;在模擬教學(xué)中,還專門設(shè)置不良事件的處理,訓(xùn)練住院醫(yī)師和患者交流的能力,逐漸掌握與患者溝通的方法和技巧,培養(yǎng)良好的職業(yè)精神[11]。

2 結(jié) 果

本院住培工作開展以來,通過以崗位勝任力為導(dǎo)向的培養(yǎng),帶教師資一致認(rèn)為,通過參與住培帶教,達(dá)到教學(xué)相長的目的,促進(jìn)了教師自身的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),提高了專業(yè)學(xué)術(shù)水平,增強(qiáng)了教學(xué)意識(shí),轉(zhuǎn)變了教學(xué)理念,實(shí)現(xiàn)自身專業(yè)知識(shí)的再優(yōu)化,提高了綜合素質(zhì)。在“授業(yè)”與“解惑”的同時(shí),不忘“傳道”。對(duì)醫(yī)院而言,通過崗位勝任力的培養(yǎng)在教學(xué)中逐漸建立相對(duì)統(tǒng)一、詳細(xì)而規(guī)范的臨床技能操作標(biāo)準(zhǔn),提升了教學(xué)水平、充實(shí)了教學(xué)力量及設(shè)備資源,優(yōu)化了教學(xué)資源配置。醫(yī)院在原有的績效管理制度下增加了教學(xué)績效的內(nèi)容,權(quán)重占整體績效的10%。在各方的共同努力下,本院的住培結(jié)業(yè)考核通過率和執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試首次通過率的排名始終在山西省17 家培訓(xùn)基地的前五名。2019年度,本院在山西省首屆住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)科專業(yè)基地、外科專業(yè)基地和全科專業(yè)基地技能大賽中均獲二等獎(jiǎng)。在本院結(jié)業(yè)的2014 級(jí)、2015級(jí)、2016 級(jí)270 名住院醫(yī)師中就業(yè)率達(dá)99%。通過質(zhì)量跟蹤調(diào)查結(jié)果表明,用人單位對(duì)本院結(jié)業(yè)的住院醫(yī)師的臨床技能實(shí)踐能力和職業(yè)素質(zhì)以及工作作風(fēng)給予了充分的肯定。

3 討 論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是一項(xiàng)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的系統(tǒng)工程,涉及面廣,崗位勝任力內(nèi)涵豐富,是綜合素質(zhì)與能力的體現(xiàn)。本院住培工作一直堅(jiān)持“以崗位勝任力為導(dǎo)向”,積極探索運(yùn)用“一二三”模式進(jìn)行培訓(xùn),通過幾年的實(shí)踐,初步形成了本院的住培教學(xué)體系和框架,取得了一定的成效。但鑒于住培教學(xué)評(píng)價(jià)工具的多元化,尤其在教師教學(xué)質(zhì)量客觀化評(píng)價(jià)和住院醫(yī)師學(xué)習(xí)能力客觀化評(píng)價(jià)方面,今后需要進(jìn)行更廣泛地研究和嘗試,為崗位勝任力的內(nèi)涵建設(shè)提供科學(xué)的指導(dǎo)意見。