住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)小兒外科腹腔鏡手術(shù)技能培訓(xùn)體會

宋再,董瑞,朱海濤,沈健青,潘怡,沈淳*

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院普外科;2.教育培訓(xùn)部,上海201102;3.蛇牌學(xué)院中國,江蘇 蘇州215100)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡稱“住培”)是醫(yī)學(xué)生完成高等院校基礎(chǔ)教育后,以住院醫(yī)師的身份在認(rèn)定的培訓(xùn)基地接受以提高臨床實(shí)際能力為目的的系統(tǒng)性、規(guī)范性培訓(xùn),是醫(yī)師培養(yǎng)和成長的重要階段[1]。上海市作為試點(diǎn)城市,自2010年起率先在全市建立培訓(xùn)基地,同年,復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院小兒外科在上海市作為第一批小兒外科培訓(xùn)基地招收住院醫(yī)師并進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)[2]。進(jìn)入本院小兒外科接受規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師在日常工作中作為助手及扶鏡者需要接觸大量的腹腔鏡手術(shù),第三年住院醫(yī)師可以在上級醫(yī)師的監(jiān)督下完成一、二級的腹腔鏡手術(shù)操作,并需要進(jìn)行相應(yīng)的臨床考核。國外小兒外科醫(yī)師是在完成普通外科醫(yī)師培訓(xùn)后,通過考核進(jìn)入兒外科專業(yè),其腹腔鏡操作技能培訓(xùn)在普通外科醫(yī)師培訓(xùn)階段完成,這與國內(nèi)小兒外科醫(yī)師的選拔和培養(yǎng)方式不同。國內(nèi)小兒外科醫(yī)師的臨床基本技能培訓(xùn)大部分在小兒外科專業(yè)基地接受和完成。與國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育對成人外科具有豐富腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)系統(tǒng)理論和操作培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)相比,小兒外科住院醫(yī)師的腹腔鏡技能培訓(xùn)尚處于起步階段。當(dāng)前,國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育只有針對成人外科的住院醫(yī)師或高年資醫(yī)師的腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行系統(tǒng)的理論和操作培訓(xùn)。同時,腹腔鏡手術(shù)在小兒外科手術(shù)中所占比例越來越高,且兒童腔鏡手術(shù)操作存在空間小的問題,腔鏡下吻合器、切割器及閉合器無法使用,小兒外科醫(yī)師需要更加熟練地掌握腹腔鏡基本技術(shù)和理論[3]。

目前,國內(nèi)有不少普外、胸外科專業(yè)基地針對不同階段及不同培訓(xùn)年限的住院醫(yī)師進(jìn)行分階段腹腔鏡培訓(xùn),雖然培訓(xùn)方法各不相同,但均報(bào)道了較好的培訓(xùn)效果[4-7]。但是,針對小兒外科住院醫(yī)師的系統(tǒng)性腹腔鏡培訓(xùn)尚無經(jīng)驗(yàn)可鑒,因此,本院小兒外科住培教研室根據(jù)小兒外科臨床工作和教學(xué)的特點(diǎn),針對各個階段住院醫(yī)師腹腔鏡培訓(xùn)制訂具體的培訓(xùn)方案,取得了良好的培訓(xùn)效果。

1 對第一年新進(jìn)入臨床小兒外科住院醫(yī)師以集中培訓(xùn)的方式進(jìn)行理論和操作培訓(xùn)

腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)作為一種與傳統(tǒng)外科存在較大區(qū)別的新技術(shù),有其復(fù)雜性和特殊性,住院醫(yī)師從學(xué)校畢業(yè)進(jìn)入臨床,對腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)操作理解不深,學(xué)習(xí)起來非常困難[8]。腹腔鏡外科手術(shù)是在二維平面遠(yuǎn)距離操作,使用專業(yè)的操作器械,缺少直接敏感的手指觸覺,要求手眼協(xié)調(diào)配合、定位準(zhǔn)確,同時需要掌握腹腔鏡下如切開、止血、結(jié)扎、縫合、游離、暴露等外科基本技術(shù)。因此,腹腔鏡術(shù)者需要進(jìn)行針對性訓(xùn)練方能掌握腹腔鏡外科基本技術(shù),要求培養(yǎng)二維視覺下的方向感及手對操作鉗的控制能力、訓(xùn)練術(shù)者的手眼協(xié)調(diào)能力、訓(xùn)練術(shù)者的雙手協(xié)調(diào)能力、訓(xùn)練術(shù)者的精細(xì)運(yùn)動能力等,術(shù)者必須接受專業(yè)的基本操作訓(xùn)練和理論培訓(xùn)。因此,復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院與專業(yè)的腹腔鏡培訓(xùn)中心合作,外科住培教研室派出一名主治醫(yī)師和一名主任醫(yī)師會同培訓(xùn)中心的培訓(xùn)教員對第一年新入職住院醫(yī)師進(jìn)行為期2 天集中的理論和操作培訓(xùn)并進(jìn)行考核。

1.1 理論課程內(nèi)容 使住院醫(yī)師了解腹腔鏡技術(shù)在小兒外科各個領(lǐng)域的應(yīng)用,結(jié)合各疾病腹腔鏡手術(shù)的技術(shù)特點(diǎn),對住院醫(yī)師在臨床工作中腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)的方向提出了明確要求。同時,講解腹腔鏡基礎(chǔ)操作的要點(diǎn),具體操作訓(xùn)練的方法;講解手術(shù)室中各種腹腔鏡器械的名稱、使用方法及使用注意事項(xiàng);使住院醫(yī)師了解如何正確使用腹腔鏡器械,如何避免錯誤使用器械而導(dǎo)致腹腔鏡設(shè)備的損壞。

1.2 基礎(chǔ)操作內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 梅花樁 該項(xiàng)目主要訓(xùn)練住院醫(yī)師的手眼協(xié)調(diào)能力和速度,按規(guī)定將12 顆直徑約1 cm 塑料球放置在高低不平的塑料樁上,左右手交替練習(xí),放置珠子時,若珠子掉落須重新放置,并增加10 s 計(jì)時,合格成績≤320 s。

1.2.2 極速傳遞 該項(xiàng)目主要訓(xùn)練住院醫(yī)師雙手的協(xié)調(diào)能力和速度,雙手持操作鉗,使用右手將右側(cè)6個塑料圈從塑料樁中夾起,交至左手操作鉗并放置在左側(cè)相對應(yīng)的6 個塑料樁上,放置完成后,再從左側(cè)使用同樣方法將6 個塑料圈放置在右側(cè)塑料樁上,若塑料圈掉落,需重新放置,塑料圈落地一次增加20 s計(jì)時,合格成績≤160 s。

1.2.3 定向纏繞 訓(xùn)練住院醫(yī)師的定向能力和速度,使用兩把操作鉗將橡皮筋按規(guī)定圖案放置在固定的柱狀體上,橡皮筋脫落一次增加20 s 計(jì)時,合格成績≤250 s。

1.2.4 縫合打結(jié) 訓(xùn)練住院醫(yī)師的腹腔鏡基本縫合和打結(jié)技術(shù)。從血管鉗和持針器進(jìn)入模擬器開始計(jì)時,縫合后使用持針器和血管鉗配合打一個外科結(jié)、一個正結(jié)和一個反結(jié),操作結(jié)束后完成計(jì)時,如沒有按規(guī)定打結(jié),成績判定為不合格,合格成績≤200 s。

1.3 考核方式 三位指導(dǎo)老師對每項(xiàng)基本操作的內(nèi)容進(jìn)行講解,在模擬操作器旁指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行訓(xùn)練,訓(xùn)練結(jié)束后,記錄每位住院醫(yī)師的操作時間,直至每位住院醫(yī)師有3 次合格成績?yōu)橹埂Ｃ课蛔≡横t(yī)師考核合格后,由培訓(xùn)中心頒發(fā)證書和成績單,由外科教研室統(tǒng)一保存,放入每位住院醫(yī)師的檔案中。

通過2 天的培訓(xùn),住院醫(yī)師均掌握了腹腔鏡基礎(chǔ)操作方法,同時對腹腔鏡操作的基本理論有了初步的認(rèn)識。這種形式的學(xué)習(xí)對第一年剛進(jìn)入臨床工作的住院醫(yī)師的腹腔鏡學(xué)習(xí)和訓(xùn)練非常有幫助,對住院醫(yī)師進(jìn)一步參與臨床實(shí)踐工作打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2 小兒外科住院醫(yī)師采用腹腔鏡模擬器進(jìn)行基本腹腔鏡操作訓(xùn)練

腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)方式有別于傳統(tǒng)的開放手術(shù),Brunner 等[9]報(bào)道住院醫(yī)師必須經(jīng)過15～100 次的重復(fù)操作才能熟練掌握腹腔鏡操作。Dawe 等[10]在腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的研究中發(fā)現(xiàn),經(jīng)過模擬器訓(xùn)練的外科醫(yī)師與對照組相比需要的手術(shù)時間更短。國內(nèi)也有研究[11]認(rèn)為腹腔鏡模擬訓(xùn)練器在醫(yī)師培訓(xùn)中發(fā)揮越來越重要的作用。本院住培教研室為加強(qiáng)住院醫(yī)師腹腔鏡訓(xùn)練,購置了腹腔鏡箱式訓(xùn)練模擬器及腔鏡下訓(xùn)練模塊(梅花樁、極速傳遞和縫合打結(jié))。我們要求第一年和第二年住院醫(yī)師自行預(yù)約訓(xùn)練時間,保證每個月都有3～4 次訓(xùn)練機(jī)會。同時為了增加訓(xùn)練的真實(shí)性,本院住培教研室定期購置豬腸管,模擬手術(shù)中腸吻合場景,對住院醫(yī)師進(jìn)行訓(xùn)練,通過以上方式使住院醫(yī)師有機(jī)會在模擬器練習(xí)小兒外科腹腔鏡的基本技能,如鏡頭掌握、左右手協(xié)調(diào)、縫合與打結(jié)等。為保證訓(xùn)練質(zhì)量,住院醫(yī)師在訓(xùn)練過程中由高年資主治醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo),經(jīng)過不斷訓(xùn)練,可縮短住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)曲線,提高腹腔鏡下縫合和打結(jié)技術(shù),為住院醫(yī)師下一步臨床操作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

3 采用現(xiàn)場觀摩手術(shù)演示和循序漸進(jìn)開展腹腔鏡手術(shù)的方法進(jìn)行培訓(xùn)

手術(shù)室是住院醫(yī)師學(xué)習(xí)腹腔鏡技術(shù)的“主戰(zhàn)場”。住院醫(yī)師在手術(shù)室通過現(xiàn)場手術(shù)觀摩可以了解手術(shù)的全過程,術(shù)者還會對手術(shù)中的重點(diǎn)步驟和難點(diǎn)進(jìn)行解說[12-13]。為了增加住院醫(yī)師學(xué)習(xí)腹腔鏡手術(shù)的興趣,本院定期安排腹腔鏡手術(shù)熟練的高年資醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)演示,在演示過程中,高年資醫(yī)師和住院醫(yī)師進(jìn)行雙向交流,住院醫(yī)師通過與術(shù)者的現(xiàn)場交流獲得對疑難問題的實(shí)時解答。術(shù)后由高年資醫(yī)師對本次手術(shù)進(jìn)行點(diǎn)評,讓住院醫(yī)師能更加深刻地了解腹腔鏡手術(shù)的難點(diǎn)和重點(diǎn)。

第三年住院醫(yī)師在熟練掌握腹腔鏡基本操作基本技術(shù)和通過觀摩手術(shù)演示并充分理解手術(shù)難點(diǎn)和要點(diǎn)的前提下,根據(jù)小兒外科腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的特點(diǎn),選擇相對簡單的病例進(jìn)行手術(shù)操作,本院住院醫(yī)師開展腹腔鏡手術(shù)從腹股溝斜疝腹腔鏡修補(bǔ)開始,住院醫(yī)師作為助手參與至少20 臺腹腔鏡腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)并達(dá)到“合格”要求后,在高年資主治醫(yī)師的指導(dǎo)下獨(dú)立完成腹腔鏡腹股溝斜疝修補(bǔ)手術(shù),手術(shù)過程中高年資主治醫(yī)師全程負(fù)責(zé)指導(dǎo)手術(shù)順利完成并對手術(shù)過程進(jìn)行點(diǎn)評。本院第三年住院醫(yī)師一般可獨(dú)立完成20～40 臺腹腔鏡斜疝修補(bǔ)手術(shù),腹腔鏡斜疝病例數(shù)累計(jì)30 例左右,操作比較熟練,可完成快速上升期到平臺期的飛躍[14-15]。在獨(dú)立完成腹腔鏡斜疝修補(bǔ)手術(shù)的基礎(chǔ)上逐步開展腹腔鏡闌尾切除、腹腔鏡幽門環(huán)肌切開術(shù)等手術(shù)。

綜上所述,通過本院外科住培教研室3年系統(tǒng)性和針對性的腹腔鏡培訓(xùn),提高了住院醫(yī)師腹腔鏡基礎(chǔ)理論和技術(shù)的學(xué)習(xí)興趣,激發(fā)了住院醫(yī)師主動學(xué)習(xí)的積極性,住院醫(yī)師的小兒外科腹腔鏡基本手術(shù)技能得到了很大提升,一位第三年住院醫(yī)師在全國腹腔鏡基本操作比賽獲得了第6 名的好成績。住院醫(yī)師經(jīng)過3年系統(tǒng)性和有針對性的培訓(xùn),均能順利通過上海市住院醫(yī)師手術(shù)操作考試,并為下一階段外科培訓(xùn)中學(xué)習(xí)難度更高的腹腔鏡手術(shù)技術(shù)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。