以崗位勝任力為導(dǎo)向的考核評(píng)估機(jī)制在外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的實(shí)踐探索

唐津天,王伯慶*,董曉剛,張婕,張黎峰,佟慶

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽胰外科;2.教學(xué)科研管理科,新疆 烏魯木齊830000)

20世紀(jì)60年代,美國(guó)國(guó)務(wù)院發(fā)現(xiàn)以智力因素為基礎(chǔ)選拔的外交官并不具備優(yōu)秀的實(shí)際工作能力,哈佛大學(xué)McClelland 教授在此基礎(chǔ)上提出了勝任力(competency)的概念[1]。“冰山模型”是勝任力最著名的理論模型之一,其中“冰山水上部分”是顯性勝任力,由基本知識(shí)、基本技能組成;“冰山水下部分”是隱性勝任力,由自我概念、社會(huì)角色、動(dòng)機(jī)和特質(zhì)組成[2]。對(duì)于接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡(jiǎn)稱“住培”)的住院醫(yī)師而言,其“冰山水上部分”是臨床基本知識(shí)和基本技能操作,“冰山水下部分”是醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)、溝通技巧、自學(xué)能力、主觀能動(dòng)性等。我們不僅要培養(yǎng)住院醫(yī)師的專業(yè)理論知識(shí)和操作技能,更應(yīng)該著重培養(yǎng)其良好的醫(yī)學(xué)素養(yǎng),使之具備應(yīng)有的崗位勝任能力,實(shí)現(xiàn)畢業(yè)到工作崗位的無縫銜接。因此,住院醫(yī)師的考核評(píng)估機(jī)制一直是我們關(guān)注的重點(diǎn)。

相對(duì)國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家成熟的培訓(xùn)體系,我國(guó)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)尚處于起步階段,培訓(xùn)模式和制度仍然在不斷完善[3]。經(jīng)歷百年的發(fā)展,美國(guó)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是目前世界公認(rèn)的最完備的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系之一,具有全方位的考核評(píng)估體系,要求對(duì)所有住院醫(yī)師進(jìn)行六大核心能力(six core competencies)和里程碑(milestones)評(píng)估,側(cè)重于住院醫(yī)師能力的考核[4-6]。主要評(píng)估形式包括形成性評(píng)價(jià)和終結(jié)性評(píng)價(jià),目的是在住培階段全程評(píng)估學(xué)員的能力,以保證住院醫(yī)師完成培訓(xùn)后,能夠獨(dú)立行醫(yī)。對(duì)住院醫(yī)師能力的考核是住培考核評(píng)估工作的重要組成部分,但是由于中西方醫(yī)療模式和文化背景的差異,我國(guó)的考核指標(biāo)不能完全參照國(guó)外的考核評(píng)估量表。

就國(guó)內(nèi)而言,由于醫(yī)院發(fā)展不均衡、住院醫(yī)師專業(yè)能力有別、師資帶教水平的差異,沒有形成統(tǒng)一的考核評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)內(nèi)部分培訓(xùn)基地已開始嘗試使用國(guó)外成熟的考核工具和反饋模型進(jìn)行住培考核評(píng)估,探索適合中國(guó)國(guó)情的住培考核指標(biāo)和考核方式[7-8]。但是在培訓(xùn)理念方面,培訓(xùn)基地普遍認(rèn)為以“崗位勝任力”為導(dǎo)向的評(píng)估方法較合適住院醫(yī)師。近幾年的住培工作中,新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院外科專業(yè)基地依據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)》要求,參考原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委能力建設(shè)和繼續(xù)教育中心編制的《中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育指南》中的勝任力模型,以“崗位勝任力”為導(dǎo)向,不斷探索改進(jìn)考核方法。

1 以“崗位勝任力”為導(dǎo)向的形成性評(píng)價(jià)和出科考核的協(xié)同

2015年,本院外科專業(yè)基地開始探索住院醫(yī)師的出科考核評(píng)估模式。例如,以往各亞專業(yè)科室或外科專業(yè)基地集中出題考核,不僅耗費(fèi)了帶教老師大量臨床工作時(shí)間,甚至影響了正常的臨床工作,但住院醫(yī)師考核成績(jī)?nèi)圆焕硐搿?017年,本基地以“崗位勝任力”為導(dǎo)向,進(jìn)一步改進(jìn)出科考核模式,不再拘泥于考核方式和考核時(shí)間,將技能操作考核融入日常工作中。如,住院醫(yī)師在完成臨床技能操作中心的培訓(xùn)及考核后,帶教老師會(huì)安排住院醫(yī)師在日常的手術(shù)中進(jìn)行縫合、打結(jié)等操作的考核;又如,將理論知識(shí)的考點(diǎn)有意識(shí)地安排在每天的查房提問中;將實(shí)踐技能考試中的病例分析安排在每天的病例討論中進(jìn)行。目的是為住院醫(yī)師提供快速高質(zhì)量的反饋意見,并對(duì)其進(jìn)行分析點(diǎn)評(píng)。通過這種高強(qiáng)度、反復(fù)多次的培訓(xùn),在短暫的適應(yīng)期后,住院醫(yī)師的主觀能動(dòng)性明顯提高。出科前組織正式的理論考試和操作考試,住院醫(yī)師出科考核成績(jī)明顯提高,普遍反映獲益匪淺,獲得了很好的口碑。此外,住院醫(yī)師按照年級(jí)建立微信群,向各年級(jí)微信群推送內(nèi)容豐富的教學(xué)資源及考試考核相關(guān)資料,讓不同年級(jí)住院醫(yī)師在分層遞進(jìn)、螺旋上升的培養(yǎng)模式下,以考核促進(jìn)“崗位勝任力”的提升。

2 以“崗位勝任力”為導(dǎo)向的預(yù)查房模式和診療能力的協(xié)同

崗位勝任力的培養(yǎng)就是住院醫(yī)師具備獨(dú)立的臨床思維,做出正確的疾病診斷并制訂合理的診療計(jì)劃,且能夠獨(dú)立完成指定臨床技能操作的過程。外科專業(yè)基地根據(jù)外科專業(yè)的特點(diǎn),采用以“崗位勝任力”為導(dǎo)向的培養(yǎng)模式,結(jié)合自身實(shí)際情況建立預(yù)查房制度。預(yù)查房模式包括兩個(gè)階段,第一階段是由高年資住院醫(yī)師帶領(lǐng)低年資住院醫(yī)師進(jìn)行床旁查房,進(jìn)行病史介紹、查體、輔助檢查匯報(bào),小組內(nèi)討論后做出疾病診斷、出具治療方案并記錄知識(shí)盲點(diǎn);第二階段住院醫(yī)師在帶教老師帶領(lǐng)下再次進(jìn)行查房,主要側(cè)重解讀診斷結(jié)果和確定診療方案,并對(duì)學(xué)員第一階段發(fā)現(xiàn)的知識(shí)盲點(diǎn)進(jìn)行解答。由于外科臨床工作繁重,我們根據(jù)實(shí)際情況每周安排2 次預(yù)查房,第一階段安排在第一天下午下班前,第二階段安排在第二天上午。原則上選擇大綱要求掌握的疾病進(jìn)行預(yù)查房,每次3～4 名患者。通過開展預(yù)查房模式,住院醫(yī)師的知識(shí)理論水平和臨床思維能力明顯提高,在結(jié)業(yè)實(shí)踐技能考核中病例分析得分逐年提高,答題的邏輯性和條理性明顯改善。特別是高年資住院醫(yī)師在進(jìn)入新的輪轉(zhuǎn)科室后能夠迅速轉(zhuǎn)變角色,系統(tǒng)地對(duì)疾病進(jìn)行相對(duì)規(guī)范化的診療,部分住院對(duì)象甚至養(yǎng)成下班前常規(guī)查房的習(xí)慣。此外,帶教老師在預(yù)查房的過程中也提高了教學(xué)查房的自信和能力。

3 以“崗位勝任力”為導(dǎo)向的人文素養(yǎng)的考核機(jī)制的建立

隨著社會(huì)發(fā)展進(jìn)步,人們對(duì)生命、健康和疾病的觀念發(fā)生了改變。現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為人的健康包括軀體、心理和社會(huì)適應(yīng)3 個(gè)方面。因此,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育包括技術(shù)技能和人文素養(yǎng)的培養(yǎng)[9-10]。對(duì)健康的管理,不僅是單一疾病的治療,而是對(duì)整個(gè)健康資源的管理[11]。面對(duì)患者軀體、心理、社會(huì)等方面的需求,近年來,我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育逐步加大了心理學(xué)、人文學(xué)等課程建設(shè),在教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)中,明確要求加強(qiáng)住院醫(yī)師人文素質(zhì)的培養(yǎng),培養(yǎng)適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的醫(yī)學(xué)人才。

為此,我們?cè)谧∨喙ぷ髦刑貏e加強(qiáng)了培訓(xùn)對(duì)象的道德、心理、倫理、行為等人文素質(zhì)的培養(yǎng),提高他們正確處理醫(yī)患關(guān)系的綜合能力。這種綜合能力的培訓(xùn)主要體現(xiàn)在獨(dú)立管理患者過程中的溝通技巧。如在帶教老師在場(chǎng)的情況下,讓住院醫(yī)師獨(dú)立完成一般性手術(shù)的術(shù)前談話,特別是對(duì)于胸腹腔穿刺、切口清創(chuàng)縫合等這一類可自行完成的操作。如果培訓(xùn)對(duì)象親自進(jìn)行術(shù)前談話簽字,他們?cè)谂R床操作中就會(huì)表現(xiàn)得比以往更加專注和主動(dòng)。針對(duì)人文素養(yǎng)的考核,我們沒有采用醫(yī)用仿真模擬人,而嘗試采用“情景教學(xué)”的考核方法。培訓(xùn)對(duì)象之間相互模擬患者進(jìn)行病史采集、換藥、查體等基本操作,不僅可以切身體會(huì)到“無厘頭問病史”“冰冷的碘伏消毒液”“查體壓痛感”帶給患者的不適和恐懼,更重要的是提高了培訓(xùn)對(duì)象對(duì)人文關(guān)懷的認(rèn)知,規(guī)范了自身的操作流程。但是,在心肺復(fù)蘇、腹腔穿刺等技能操作中的人文素養(yǎng)考核,我們?nèi)匀贿x擇仿真模擬人。與此同時(shí),參考國(guó)內(nèi)外住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人文素養(yǎng)培訓(xùn)的內(nèi)容,增加了對(duì)醫(yī)護(hù)之間的溝通技巧和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)內(nèi)部的溝通技巧的訓(xùn)練,培養(yǎng)培訓(xùn)對(duì)象的人際溝通能力和團(tuán)隊(duì)合作能力。

4 以“崗位勝任力”為導(dǎo)向的住院醫(yī)師崗位角色的培養(yǎng)和考核

勝任力評(píng)價(jià)是一種人力資源評(píng)價(jià)分析技術(shù),能夠反映既定工作崗位中影響個(gè)體成功的所有重要的行為、技能和知識(shí)[12-13]。隨著醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)的不斷加劇,提升醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力尤為重要,提升各崗位的核心勝任力是提升醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力的主要因素,住院醫(yī)師的崗位勝任力是其中很重要的一環(huán)。因此,對(duì)即將步入工作崗位的住院醫(yī)師來說,崗位勝任力的培養(yǎng)有利于提高他們的職業(yè)能力,增加核心競(jìng)爭(zhēng)力,而與此相對(duì)應(yīng)的考核機(jī)制也是我們探索實(shí)踐的重要方面。在本院培訓(xùn)的培訓(xùn)對(duì)象大多數(shù)是“四證合一”的專碩研究生學(xué)員,特別是一年級(jí)專碩研究生培訓(xùn)對(duì)象角色尚未轉(zhuǎn)變,沒有把自己當(dāng)作住院醫(yī)師。為此,從崗前培訓(xùn)開始,我們以本院住院醫(yī)師的執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求學(xué)員。在具體考核內(nèi)容上,按照國(guó)家臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核大綱的要求考核培訓(xùn)對(duì)象。此外,要求培訓(xùn)對(duì)象必須參加科室病例討論和多學(xué)科病例討論,積極鼓勵(lì)他們作為“主管醫(yī)師”進(jìn)行發(fā)言。通過連續(xù)幾年的努力,本院外科住院醫(yī)師的國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試首次通過率由2017年的78.5%上升至2019年的100%。

5 以“崗位勝任力”為導(dǎo)向的階段性總結(jié)評(píng)估機(jī)制的建立

建立科學(xué)的量化考核評(píng)分體系,目前國(guó)內(nèi)主要是從臨床工作量、理論考核、技能考核、醫(yī)療人文素養(yǎng)等幾個(gè)方面進(jìn)行培訓(xùn)對(duì)象考核評(píng)估[14-16]。針對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核中出現(xiàn)的理論成績(jī)偏低和臨床操作不規(guī)范等問題,外科專業(yè)基地制訂了理論月考核計(jì)劃和階段考核計(jì)劃,每月末組織全體外科培訓(xùn)對(duì)象進(jìn)行無紙化手機(jī)理論答題考試;每半年組織一次階段考核,考核項(xiàng)目包括病史采集、病例分析、技能操作、理論考核等。對(duì)于考核中暴露出的問題進(jìn)行分析總結(jié),不足之處及時(shí)調(diào)整培訓(xùn)方案。為對(duì)住院醫(yī)師做出公正、客觀的階段性考核評(píng)價(jià),我們參考了大量相關(guān)的“國(guó)家級(jí)”考核評(píng)分量表,通過“國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)”盡可能降低主觀因素對(duì)考核的影響。如在理論考核中,我們通過云考試題庫(kù)進(jìn)行智能組卷,通過調(diào)整試題中A1、A2、A3、A4 題型的比例控制試題的難易程度,達(dá)到智能理論考核和分層遞進(jìn)考核的要求;在技能操作考核中,參考“執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試”技能考核評(píng)分表,保證了技能考核評(píng)估的準(zhǔn)確性;在病歷書寫考核方面,使用中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)的病歷書寫評(píng)分量表,對(duì)住院醫(yī)師的病歷文書進(jìn)行規(guī)范的評(píng)分;住院醫(yī)師人文素養(yǎng)的考核是量化評(píng)估考核的難點(diǎn),我們主要是通過病史采集和技能操作考核中的相關(guān)評(píng)分點(diǎn)進(jìn)行量化考核,但仍無法對(duì)住院醫(yī)師的“醫(yī)患溝通能力”“醫(yī)護(hù)溝通能力”“醫(yī)師之間相互溝通能力”進(jìn)行完整的量化考核,這也是今后工作的重點(diǎn)之一。近幾年,通過以崗位勝任力為導(dǎo)向的考核評(píng)估體系的建設(shè),我們外科專業(yè)基地住院醫(yī)師結(jié)業(yè)考核成績(jī)逐年提高,2019年學(xué)員的結(jié)業(yè)考核通過率為100%。

醫(yī)療衛(wèi)生體系的教育教學(xué)改革是一項(xiàng)長(zhǎng)期的系統(tǒng)工程,沒有一種住培考核模式是完美無缺的。“勝任力模型”是目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中相對(duì)客觀公正的培訓(xùn)指標(biāo)體系和評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,但具體的考核評(píng)估細(xì)節(jié)仍然在完善之中。我們要客觀面對(duì)住培工作中存在的問題,不斷嘗試新的方法和手段,盡快建立統(tǒng)一的考核、激勵(lì)、監(jiān)督機(jī)制,培養(yǎng)出適應(yīng)新時(shí)代要求的國(guó)際化外科醫(yī)師。