對(duì)比研究同期和分期腦室- 腹腔分流術(shù)聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)治療腦積水的臨床效果

馮士軍，趙志軍，張春陽

內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古包頭 014010

顱腦損傷主要是指外力造成的腦部損傷， 發(fā)病原 因常見的如交通事故、墜落、爆炸以及鈍器等，兒童則是以跌落損傷居多。 顱腦損傷的主要發(fā)病機(jī)制是直接性或間接性的暴力對(duì)患者頭部造成損傷，損傷原因、性質(zhì)的不同，病情嚴(yán)重程度與結(jié)局也存在明顯的差異，臨床依據(jù)損傷部位的不同將其劃分為頭皮損傷、 顱骨損傷以及腦損傷等，既可單發(fā)也可并發(fā)[1-2]。 顱腦損傷后極易引起損傷部位甚至是整個(gè)腦室的急、慢性腦積水，對(duì)患者的臨床預(yù)后造成不良影響，增加患者致殘、致死的風(fēng)險(xiǎn)，因此，找到一種科學(xué)的、有效的治療方案解除患者的腦積水情況是改善患者疾病預(yù)后的關(guān)鍵[3]。 基于此，該文隨機(jī)選取了該院2017 年5 月—2019 年5 月收治的70 例腦積水患者， 研究了同期與分期腦室-腹腔分流術(shù)與顱骨修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合治療腦積水的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇該院收治的70 例腦積水患者，先隨機(jī)抽取出35 例設(shè)為A 組， 行分期腦室-腹腔分流術(shù)與顱骨修補(bǔ)術(shù)，35 例設(shè)為B 組，行同期手術(shù)。 A 組：男20 例，女15例；年齡20～71 歲；均值（48.68±8.42）歲；損傷原因：11例交通事故損傷，9 例墜落損傷，7 例跌倒損傷，5 例頭部擠壓損傷，3 例為其他原因損傷。B 組：男19 例，女16例；年齡21～72 歲；均值（49.33±9.16）歲；損傷原因：13例交通事故損傷，7 例墜落損傷，8 例跌倒損傷，6 例頭部擠壓損傷，1 例為其他原因損傷。 該研究已經(jīng)通過該院倫理委審批， 且經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)CT 與MRI 診斷為顱骨缺損與腦積水；符合手術(shù)指征；存在一定程度的惡心、嘔吐、意識(shí)模糊以及語言障礙；患者及（或）家屬均自愿參與研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)科系統(tǒng)存在嚴(yán)重疾病者；伴隨其他腦部疾病者；曾接受過腦室-腹腔分流術(shù)或其他分流術(shù)且失敗者；腹腔嚴(yán)重感染者。

1.2 方法

A 組于腦室-腹腔分流術(shù)2～3 個(gè)月后開展顱骨修補(bǔ)術(shù)；B 組則同期開展腦室-腹腔分流術(shù)與顱骨修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)方法如下： 先對(duì)患者行腦室-腹腔分流術(shù)手術(shù)，取患者仰臥體位,全麻后，使其頭偏向一側(cè)，于同側(cè)腦室前角位置做出切口，長(zhǎng)度介于1.5～2.0 cm，并將其作為穿刺點(diǎn)實(shí)施腦室穿刺，運(yùn)用電凝分離皮瓣與肌瓣，將骨窗暴露出來，取特質(zhì)的分流管一端置入到側(cè)腦室，并按相關(guān)要求進(jìn)行處理，確認(rèn)通暢之后固定引流管，于患者的腹腔內(nèi)置入虹吸管，引導(dǎo)腦脊液分流到腹腔內(nèi)，以此降低患者的顱內(nèi)壓， 選取同側(cè)下腹中線的3 cm 位置，作一個(gè)腹部切口， 逐層切開腹膜， 構(gòu)建一條連接患者額后、耳后、頸部、胸部以及腹部的皮下隧道，將分流管腹腔段引出，于腹腔內(nèi)固定腹腔段腹腔，預(yù)防移位。 等患者的顱內(nèi)壓得到有效控制， 膨出的腦組織回縮并持平于骨窗持之后，開展顱骨修補(bǔ)術(shù)，方法為： 選擇金屬顱骨板，使其面積與骨窗平面一致，覆蓋住肌肉筋膜之后進(jìn)行固定，以確保分流管穿出固定網(wǎng)，再將分流管傳至耳后、頸胸以及腹部的皮下位置，最后置入腹腔內(nèi)，對(duì)分流泵進(jìn)按壓。 若引流效果正常，則逐層縫合創(chuàng)口，手術(shù)后給予常規(guī)抗生素治療，防止感染。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)后，評(píng)價(jià)兩組患者的療效，標(biāo)準(zhǔn)為：經(jīng)過手術(shù)，患者的腦積水全部消失評(píng)定為顯效；手術(shù)后，患者的腦積減少量超過2/3 評(píng)定為有效；手術(shù)后，患者腦積水量減少低于2/3 評(píng)定為無效。

②手術(shù)前后，采用格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)定量表（GCS）評(píng)定患者的昏迷程度，最高分15 分，得分越低表示患者的昏迷程度越嚴(yán)重。

③術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月，采用神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表(NIHSS)評(píng)定患者的神經(jīng)功能，最高分15 分，得分越高則表示患者的神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。

④術(shù)后隨訪6 個(gè)月，采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分量表（GOS）評(píng)定患者的預(yù)后效果,5 分為預(yù)后良好，4 分為中度殘疾，3 分為重度殘疾，2 分為植物生存，1 分為死亡。

⑤詳細(xì)記錄兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

選用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比(%)表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

術(shù)后，B 組治療顯效20 例，有效13 例，無效2 例，總治療有效率為94.28%，A 組顯效13 例， 有效14 例，無效8 例，總治療有效率為77.14%，比較可知，B 組的治療總有效率顯著高于A 組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.200，P＜0.05)。

2.2 GCS、NIHSS 以及GOS 評(píng)分

術(shù)前，B 組患者的GCS 評(píng)分（6.44±1.12）分、NIHSS評(píng)分（12.15±2.58）分與A 組的（6.39±1.09）分、（12.01±2.63）相較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.226、0.2687，P＞0.05）；但術(shù)后，B 組患者的GCS 評(píng)分（9.84±1.31）分與A 組的（7.26±0.87） 分相比明顯更高， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.601，P＜0.05)，而NIHSS 評(píng)分（5.12±1.19）分與A 組的（6.74±1.28）分相比則明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.554，P＜0.05)，且B 組的GOS 預(yù)后評(píng)分（4.23±0.59）分與A 組的（3.02±0.15）分相比明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=14.054，P＜0.05)。

2.3 并發(fā)癥

術(shù)后，B 組患者僅1 例出現(xiàn)感染， 并發(fā)癥發(fā)生率2.85%，A 組3 例感染，2 例分流過度，2 例積液水腫，并發(fā)癥總率為20.00%， 對(duì)比可知B 組的并發(fā)癥發(fā)生率更低于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.081，P＜0.05)。

3 討論

顱腦外傷腦積水治療的主要原則是降低患者的顱內(nèi)壓，將腦脊液引流，使患者的腦脊液分泌與吸收重新恢復(fù)平衡，以往臨床多以大骨瓣減壓術(shù)治療，通過手術(shù)解除患者的顱內(nèi)高壓， 這種手術(shù)容易導(dǎo)致術(shù)后顱骨缺失，致使患者的腦組織失去保護(hù)和支持，增加皮瓣凹陷綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，讓患者出現(xiàn)肢體障礙、失語甚至是癲癇，而且再次腦膨出與積水的風(fēng)險(xiǎn)也非常，預(yù)后效果并不理想，因此，近幾年來，臨床上多主張以腹腔-腦室分流術(shù)與顱骨修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合治療腦積水， 但對(duì)于兩次手術(shù)的時(shí)間隔仍存在很大的爭(zhēng)議[4-5]。

在傳統(tǒng)治療方案中多是選開展腦室-腹腔分流術(shù)，間隔3 個(gè)月后再行顱骨修補(bǔ)手術(shù)，通過腦室-腹腔分流術(shù)先將單向閥門分流裝置置入到患者體內(nèi)， 從腦室分流腦脊液至腹腔使其吸收， 治療初期對(duì)顱腦損傷的處理并不會(huì)產(chǎn)生影響， 等待腦膨出全部消失之后再實(shí)施顱骨修補(bǔ)術(shù)， 通過顱骨修補(bǔ)術(shù)可以防止纖維結(jié)締組織膜發(fā)生缺損，但腦外傷修復(fù)的最佳時(shí)間是受傷之后的3個(gè)月之內(nèi)，如果錯(cuò)過這一治療時(shí)機(jī)，將會(huì)對(duì)患者的疾病預(yù)后產(chǎn)生不良影響[6]。 腦室-腹腔分流與顱骨修補(bǔ)術(shù)同期開展進(jìn)行腦積水治療， 則是分流術(shù)后馬上開展顱骨修補(bǔ)術(shù)，可以將兩組手術(shù)的協(xié)同作用發(fā)揮出來，可以將患者存在的全部問題一次性解決，不僅手術(shù)難度更小，還能減少顱骨缺損的持續(xù)時(shí)間， 讓患者的顱內(nèi)壓更快恢復(fù)正常，使其顱內(nèi)空間重新平衡，減少病變區(qū)暴露的時(shí)間，大幅度降低機(jī)體創(chuàng)傷與感染等風(fēng)險(xiǎn)，此外，同期手術(shù)還可以確保腦膨出組織及時(shí)回落到骨窗平面，進(jìn)一步對(duì)患者的腦生理功能進(jìn)行改善， 使其恢復(fù)到正常的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)與內(nèi)環(huán)境平衡狀態(tài)， 更有利于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，減少手術(shù)后血腫、硬膜下積液等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。

該次研究也顯示，B 組患者的治療總有效率與A組相比明顯更高(P＜0.05)，這一研究與全厚全[8]的研究結(jié)果觀察總有效率96.67%高于對(duì)照組的80.00%基本一致，提示同期開展腦室-腹腔分流術(shù)與顱骨修補(bǔ)術(shù)治療腦積水的治療效果比分期手術(shù)效果更優(yōu)； 且B 組患者的GCS 評(píng)分與A 組相比明顯更高，而NIHSS 評(píng)分相較于A 組則明顯更低， 且B 組患者的術(shù)后6 個(gè)月的GOS預(yù)后評(píng)分與A 組相比明顯更高(P＜0.05)，這一結(jié)果與王國權(quán)等人[9]給出的研究結(jié)果，研究組的GCS 評(píng)分（9.77±1.35） 分、（4.33±0.61） 分與參照組的（7.21±0.89） 分、（3.04±0.13） 分相比明顯更高， 而NIHSS 評(píng)分 （5.34±1.20）與A 組的（6.81±1.32）分相比則明顯更低基本一致，提示同期開展腦室-腹腔分流術(shù)與顱骨修補(bǔ)術(shù)治療腦積水，更有利于患者神經(jīng)功能的改善，減輕患者的神經(jīng)功能缺損程度，讓患者恢復(fù)到正常的生活功能狀態(tài)，且預(yù)后效果與分期手術(shù)相比明顯更優(yōu)， 這可能是因?yàn)橥谑中g(shù)可以更好地保護(hù)患者的顱內(nèi)容物， 減輕了顱骨缺失對(duì)患者顱內(nèi)容物產(chǎn)生的損傷， 所以患者的神經(jīng)功能與其他結(jié)構(gòu)功能更容易恢復(fù)。 此外， 該次研究顯示，B 組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與A 組相比明顯更低(P＜0.05)，這一結(jié)果與張偉[10]研究出的觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3.33%高于對(duì)照組的20.00%結(jié)果基本一致，提示同期開展腦室-腹腔分流術(shù)與顱骨修補(bǔ)術(shù)治療腦積水在術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更低于分期手術(shù)，這可能是因?yàn)橥谑中g(shù)的顱骨缺損時(shí)間更短，顱內(nèi)空間恢復(fù)平衡更早，有效地減少了病變區(qū)暴露時(shí)間，因此，患者機(jī)體創(chuàng)傷和感染等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也明顯下降[10]。

綜上所述，腦室-腹腔分流術(shù)與顱骨修補(bǔ)術(shù)同期開展治療腦積水的臨床效果與分期手術(shù)相比明顯更優(yōu)，更有利于患者神經(jīng)功能與臨床預(yù)后的改善， 且并發(fā)癥發(fā)生率較低，建議臨床推廣。