人類學在護理學中的應用

程瑜，胡新宇

人類學是一門研究人的學問，是研究人類的起源與發展，包括人的體質與文化變遷的一門學科，旨在從生物和文化的角度對人類進行全面的研究[1]，人類學以具體的社會文化為研究對象，在此基礎上體現對人的關懷，也通過研究文化來理解人性。而對于護理學的學科定義，一直以來學術界都有很多討論，但是總的來說，護理學是一門獨特、獨立的科學知識體系，能夠解釋和說明人、社會、環境和健康之間的相互關系，并能指導和促進護理實踐發展的科學知識體系[2]。從學科的定義可以看到，人類學與護理學有許多共同之處，如將人視為一個整體，以及人文主義關懷等。人類學與護理學從研究主題(人類學關注共享的信仰、價值及其行為，護理實踐也注重一般身體的健康與成長，包括健康教育等)、研究方法(參與觀察的方法既適用于人類學的田野調查，也適用于護士的護理實踐)、基礎概念(人類學和護理學都遵循整體觀的指導)、與對象的關系(雙方都要從患者的角度看問題，強調與患者的共情)[3]4個方面極易達成合作。

基于良好的合作基礎，人類學和護理學的交叉學科——護理人類學也發展起來，護理人類學是自然科學與社會科學相互交叉的一門學科，是以人類學民族志研究方法調查和研究在醫療領域中與護理實踐相關內容的新興學科，其研究對象是護理實踐的社會文化現象。在國外，人類學很早就在護理教育和實踐工作中扮演重要角色，Rogers等[4]和Watson[5]護理理論家廣泛地運用人類學知識來拓展護理理論和進行護理實踐研究。護理學專家馬德琳·萊寧格(Madeleine Leininger)博士更是因為建立世界性的跨文化護理協會而榮獲諾貝爾獎提名。

1 人類學應用于護理溯源

早在南丁格爾對澳洲土著實施護理時，就已經有了跨文化護理[6]，自那時開始，護理人員就不斷對跨文化護理工作做出貢獻，以美國為例，20世紀初，從事公共衛生的護理人員就在對意大利裔、俄羅斯裔等移民族群的照護中面臨著如何應對在文化多樣性背景下由于健康觀、疾病觀和生死觀不同所帶來的問題，也發現了文化視角的重要性。二戰時期，在軍隊中服務的護理人員，面對著大量的來自不同文化的患者以及多種多樣的護理需求，所掌握的跨文化知識就顯得尤為重要，而且他們也在這個過程中了解到了不同地方的傳統文化和醫療知識，積累了豐富的相關知識。

同時，人類學家也直接參與到護理教育和研究之中，將人類學的文化視角帶入護理，國家護理委員會(National Nursing Council)就委托人類學家埃絲特·露西爾·布朗(Esther Lucille Brown)參與護理教育的研究，這項實踐成為了上個世紀中葉護理教育改革的先導。此外，在大學里，行為科學也受到重視，成為護理實踐的重要指導。早在1937年，全國護理聯盟(National League of Nursing)就提議護理學生在學期內至少需要10 h來學習社會科學知識，這其中就有人類學家來教授護理實踐中的社會視角、性別視角、護士專業性的發展和護士的社會化過程等相關內容。

康奈爾大學在羅素塞奇基金的資助和要求下，率先在大學的護理學系中開設人類學課程，邀請當時著名的人類學家前來講課，例如瑪格麗特·米德(Margaret Mead)。1948年，在米德的指導下瑪格麗特·哈格爾(Margaret Hugger)對在醫院接受治療的意大利移民患者的行為、醫護人員對非洲裔美國人患者的態度以及對應措施進行了人類學調查研究，在這次的田野調查中，哈格爾除了對醫院臨床照護實踐進行民族志調查以外，還關注了社會群體對護理人員的態度和看法、女性和護士的社會地位的變化過程等現象，從社會科學視角分析護理職業。這一調查可視為應用人類學方法進行護理研究的肇始。

20世紀60年代，隨著護理科學家項目的建立，許多護士獲得了醫學學位，有些還獲得了人類學博士學位。1968年，護理學和人類學協會(Council on Nursing and Anthropology，CONAA)建立，并且與醫學人類學學會(the Society for Medical Anthropo-logy)有著緊密的聯系。隨后，其他的相關機構，例如1974年建立的跨文化護理協會(Transcultural Nur-sing Society)以及1980年在美國護士協會(American Nurses Association)下設立以文化人類學方法研究護理實踐文化多樣性的分支機構[3]，都意味著人類學在護理中的應用更為廣泛并且被正規化。可見，人類學在護理之中的應用已經有較長的歷史，從南丁格爾，到二戰的迅速發展，現在人類學已經在護理教育和護理研究中都發揮著重要作用，也成立了一批相關機構，更有助于人類學與護理學的合作與發展。而這其中，最具有代表的則是萊寧格與其所提出的跨文化護理理論。

萊寧格博士是世界上第一個獲得人類學博士學位的專業護士，20世紀60年代，萊寧格首先使用了“跨文化護理(Transcultural Nursing)”、“民族志護理(Ethno-Nursing)”、“交叉文化護理(Cross-Cultural Nursing)”等術語[2]。跨文化護理學是運用護理學中關愛、照顧的理念和護理程序并在此基礎上融合了人類學、社會學和生物學的相關知識所形成的一門獨立學科。旨在立足于服務對象的文化背景和社會文化環境，提供與其文化相一致的高水平、多體系、多層次和全方位的有效護理[7-8]。萊寧格以“日升”模式結構圖來闡釋其理論框架，該模式包含4個層次，即世界觀和文化結構社會層、服務對象層、健康系統層及護理照護決策和行動層。護理人員根據前3層對護理對象進行評估，而護士的護理決策和行為則體現在第4層，目的在于強調護士要根據患者的文化價值取向和對于健康、疾病的認識，為他們提供有效的護理服務[9]。經歷了這4個層次后，最終和諧一致的跨文化護理得以實現。如1名阿拉伯裔穆斯林患者拒絕護士的服務和診治，也不吃醫院提供的食物，這讓護士非常苦惱。萊寧格經過一系列跨文化護理的分析之后，發現患者不配合診治是因為當他的右手不方便時，護士選擇在他的左手進行治療，而他們的文化是使用左手非常冒犯；不愿意吃醫院提供的食物，是因為食物里摻雜豬肉，而豬肉是他們的食物禁忌。萊寧格發現其中的癥結所在之后，立即調整了針對他的護理策略，從而讓患者能夠接受護士提供的護理[10]。這種基于患者所處文化價值而提供的跨文化照護，不僅讓患者在醫院的生活更加滿意，也能讓他們恢復得更好更快。

萊寧格的跨文化護理理論不僅具有極強的應用性，有效指導護理人員的護理實踐，同樣也是人類學視角應用于護理學之中的顯著成果。1974年，她倡導和組建了跨文化護理協會(Transcultural Nursing Society)，為護理人類學的發展打下良好的學術基礎，對護理人員提供了學習和實踐跨文化護理的機會[2]。

2 人類學應用于護理學的4種視角

基于人類學與護理學良好的合作基礎和深遠的合作歷史，雙方的合作已經有了實踐成果，具體來說，人類學通過社會生物、跨文化、政治經濟以及生活志4個視角進入(應用于)護理學。

2.1社會生物視角 疾病與文化有本質的聯系，因為人們對于疾病成因的解釋以及對此做出的反應都因文化而異，不能只是就疾病談論疾病，而要將之置于人們所處的社會文化場景中加以分析[11]。生物醫學所奉行的是一套“分離法則”(Principle of Separation)，在這套原則的指引下，人的身心被分離開來，個體和集體也被分開，疾病被分成了各個部分，治療也劃分成了各個階段被不同的專家所負責，同時也將患者從他們的社會關系和文化之中抽離出來，此時人被看作是一臺毫無感情的機器[12]。而人類學的整體觀則要求我們不僅僅關注疾病的生物性，更要關注疾病的社會文化性。譬如，傳染病是微生物感染的結果，但是這又通常與貧困、營養不良、環境衛生狀況差等因素有關[13]。這要求在護理過程中，除了要恢復護理對象的生理機能，也要看到重返社會生活的重要性。

2.2跨文化視角 跨文化視角幫助我們認識到，在不同的文化背景下，人們對于疾病起因的解釋各異，據此所采取的治療手段也不同，這導致人們對于疾病的反應也大不相同，甚至一種文化中行之有效的治療實踐可能在另一種文化中毫無意義[14]。跨文化視角在護理學中應用得十分廣泛，其中萊寧格的跨文化護理理論具有極強的指導意義。我國是一個多民族的國家，對少數民族患者進行護理時尤其需要跨文化視角，由于少數民族對于疾病的解釋常常與當地環境及宗教信仰有關，可能會與崇尚普遍性以及科學性的生物醫學相悖，因此他們對很多疾病的認知和治療手段在生物醫學看來是不能被理解的，但是恰恰這些反而會成為護理過程中的關鍵，所以護理人員應當在充分尊重當地人知識的情況下努力地去嘗試理解，以求更好地進行跨文化護理。

2.3政治經濟視角 主要在2個層面得以體現，一是幫助理解護理人員在醫學體系中的位置，二是可以用來分析患者的患病風險和治療途徑。首先，護理人員的社會角色(職業特性)使他們處于較低的政治經濟地位，有關疲潰感的研究揭示了護理人員所面臨的巨大職業壓力[15]，也提出了對護理人員進行關懷的重要性。其次，患者個人的醫療健康、保健方式和醫療護理等方面都會被社會中的不平等現象和各個階級的力量所影響[16]，比如海地人有更高的患有艾滋病的風險[17]，而我國城鄉二元結構影響下的醫保制度也使農村老年人往往面臨更大的患病風險，缺乏有效的就醫途徑。因此，政治經濟視角是以一種批判的態度來看待生物醫學事實，這要求護理人員既要明確自身在社會體系中所處的地位，爭取相關權益和機會，也需要在護理過程中充分考慮患者的身份特征。

2.4生活志的視角 生活志來源于人類學中的民族志概念，即通過長時間與當地人共處，參與所有的日常生活與社會活動，在作為旁觀者的記錄基礎上，進行轉述、分析和理解，最終轉述給讀者[18]。具體應用到護理實踐中則可以采用生活志的方式，如凱博文提出的疾痛敘事方法，認為醫生客觀專業的疾病(Di-sease)解釋模式和患者的日常零碎疾痛(Illness)解釋模式是存在距離的，因此醫生在診療過程中可以與患者進行深入的對話，了解患者的患病經歷和日常生活，走進他們的患病故事，甚至可以采用微型民族志的方式，這樣醫生才能對自己習以為常的解釋模式做出反思，從而嘗試對患者進行合理的治療[19]。同樣，在護理實踐中，也有學者提倡敘事護理模式，即護理人員通過對患者的故事傾聽、吸收，幫助患者實現生活、疾病故事意義重構，并發現護理要點，繼而對患者實施護理干預的護理實踐[20]。這便是生活志視角在護理學應用的具體實踐。

3 人類學應用于護理學的前景

3.1時代的需求 ①醫學模式的轉變。目前，我國的疾病譜系已經轉變為以慢性病為主的疾病譜[21]，傳統的單因單病的生物醫學模式已向多病多因的生物-心理-社會醫學模式轉化，這意味著護理理念也要隨之而轉變，從“以疾病為中心”轉變為“以人的健康為中心”的護理理念[22]。與此同時，護理實踐也產生了更多的要求，即不僅僅要關注患者的生理特征，同時社會、文化以及心理因素同樣需要重視，護理也不僅僅是對患者生病期間的護理，更是對生命全過程的護理，以及全人護理[23]。這不僅需要護理技能的提高，更是提出了全方位、多角度、多層次、全周期的護理需求。②大健康時代。大健康觀是系統的健康觀念，既包括身體健康，也包括心理、生理、社會、環境健康等，是一種全局觀念，旨在關注生命的全過程，關注人的衣食住行、生老病死[24]。在大健康模式下，個人健康在醫護人員、個人、家庭成員、社會環境等共同作用下得以實現。這要求護理實踐不再僅僅局限于醫院之中，還必須向家庭以及社區延伸，并且考慮患者的多種特征和生活環境。這也為護理人員提出了更高的要求，需要掌握相關的多學科知識，以便為護理對象提供更有效且有意義的護理。③全球化時代背景。全球化已經成為當代社會不可避免的浪潮，對于護理界而言，全球化既能將國際社會中的先進經驗帶入國內，進行有效的學習借鑒，譬如引用國外人類學應用于護理研究和護理教育中的優秀實踐，也能看到與國際社會存在的差距，認識到其中的緊迫性。更重要的是，全球化時代下人口流動成為常態，尤其是北京、上海等國際化大都市之中，出現了許多的移民群體，既包括其他國家的，也有來自我國其他地區和民族的，不同的人群提出了不同的護理要求，這也要求護理人員學習相關人類學視角，以便更好地理解和應對彼此之間的文化差異。

3.2研究路徑

護理人類學研究應該包括2個方面的內容：①跨文化護理(Transcultural Nursing)及國際保健護理研究(International Health Nursing Studies)；②護理民族志研究(Ethno-Nursing，Ethno-Methodological Nursing Study)[25]。為了將人類學更好地應用于護理學之中，我國的研究者也可以借助跨文化護理和護理民族志這兩條路徑進入。

3.2.1跨文化護理 要求在理解患者的疾病模式的情況下進行護理。這種跨文化的差異，既來自于患者日常零散的疾痛解釋模式和護理人員專業的疾病解釋模式的差異，也來自于患者和護理人員不同的文化背景。這種文化背景包括不同地區、經濟地位，甚至是不同社會性別身份所帶來的差異，尤其是在我國特殊的多民族社會環境之中，不同的民族有自己的風俗和信仰，影響著他們的疾病觀、健康觀和生死觀，在護理實踐中，如何最大地尊重他們的文化價值同時又能進行直接有效的診療，需要護理人員帶著跨文化視角不斷地進行調試。

3.2.2護理民族志方法 民族志作為人類學最重要的基礎，一方面，可以將民族志看作是一種研究方法，即進行田野調查以及長時間的參與式觀察，這意味著護理人員通過和患者長時間的接觸，建立起相對親密的信任關系，從而幫助理解患者的日常生活和認識世界。另一方面，可以將民族志看作是一種撰寫和表述方式，這體現在護理人員和患者日常的交流之中，嘗試去了解患者的認知世界，可以記錄下來，以幫助護理人員更好地進入患者的個人、家庭乃至于社區生活之中。總之護理民族志的方法，指的是通過將人類學的民族志研究方法納入護理實踐之中，從微觀的層面關注患者的日常生活，探索患者的護理需求，最終幫助其解決問題。

4 小結

國際社會中人類學應用于護理學的深厚歷史以及豐富經驗，尤其是萊寧格跨文化護理理論的提出和應用，為我國人類學在護理學界的應用帶來了極好的借鑒意義。同時，社會生物、跨文化、政治經濟以及生活志4種視角都能幫助調整護理人員的思維模式，并且指導相關實踐。更重要的是，隨著我國醫學模式的轉變、健康中國以及全球化時代背景，人類學之于護理中的應用更具有必要性，通過跨文化護理和護理民族志的路徑，可以幫助更好地理解患者的認知模式和患病經歷，以及疾病對個體、家庭和社會關系所帶來的影響，為患者帶來積極的引導，同時也能有效改善與患者之間的關系，搭建良好的溝通橋梁。