癌癥患者靈性應對的研究進展

何文奇，陳長英

2018年全球癌癥流行病學數據庫(GLOBOCAN)[1]發布數據，預計2018年全球新增癌癥病例將達到1 810萬例。我國癌癥發病率、病死率遠高于世界水平，癌癥發病率逐年遞增且呈年輕化趨勢[2]。癌癥患者忍受癥狀及治療帶來的軀體痛苦、心理壓力以及經濟負擔，生活質量嚴重下降[3-4]。靈性是癌癥患者應對疾病的重要資源，幫助患者應對癌癥診斷以及后續治療帶來的身心危機[5]。有研究證明，靈性可以提高癌癥患者的生活質量、降低其負性情緒，幫助癌癥患者保持樂觀心態、維持內心平靜[6-7]。而靈性應對(Spiritual Coping)作為一種獨特的利用靈性資源的應對機制已受到國外研究者的廣泛關注，而國內現有研究多集中于對靈性認知及靈性需求方面[8]，對靈性應對的關注還相對缺乏。本研究擬從靈性應對的概念、相關理論框架、研究現狀、測量工具及影響因素等進行文獻回顧，以促進醫護人員對靈性應對的理解，為癌癥患者實施靈性照護提供借鑒。

1 靈性應對概述

靈性應對與宗教應對概念存在區別，但兩者在早期的國外研究中常被混用，多數研究也并未將兩概念區分，因此靈性應對“Spiritual Coping”國外研究者又用作“Religious/Spiritual Coping”。Koenig等[9]認為靈性應對是使用靈性信仰或行為以解決或管理生活中的壓力。Tix等[10]將靈性應對定義為個體在面對壓力事件時，運用宗教或者靈性的認知及行為方式。后來，有學者經過文獻綜述，認為靈性應對是個人用來應對壓力、疾病及痛苦的處境所采用的基于與上帝、超越力量及他人關系的靈性儀式或實踐[11]。綜上，筆者認為靈性應對是個體基于自身靈性資源來應對及處理壓力事件的認知行為方式。

靈性應對包括宗教維度及非宗教維度，由于宗教具有兩面性，因此靈性應對又分為兩種，積極的靈性應對與高希望水平有關[12]，對晚期癌癥患者的生活質量有積極影響[13]；而消極的靈性應對方式，個體無法從靈性資源中汲取力量，阻礙其對生命意義的追求及個人成長[14]，增加癌癥患者的消極情緒，如焦慮、抑郁[15]。

2 相關理論

2.1拉扎勒斯壓力應對理論 1986年Folkman等[16]提出壓力應對理論，該理論認為個體應對壓力方式取決于其對壓力的認知評價。當個體面臨疾病引起的身心不適等壓力時，個體對壓力是否影響個人幸福進行初級評價，之后對是否超出個人應對資源進行次級評價。隨后，患者對自己管理疾病的應對資源及自身需求間的差距，即自身情緒及行為應對方式是否有效進行重新評估。該理論被廣泛應用于靈性應對的量表研制及相關質性研究中，其作為經典的應對理論提出認知評價在患者應對疾病中的重要作用，為理解靈性應對提供新思路。

2.2靈性應對概念框架 2005年，Gall等[17]基于Lazarus的壓力應對理論構建了靈性應對概念框架，描述了個體運用自身靈性應對疾病的壓力從而達到身、心、社、靈的健康狀態的過程。當個體面對壓力時，靈性評價是個體基于自身信仰對壓力的初步理解及解釋，通過靈性聯系、靈性應對行為及其相互作用，個體重新定義壓力事件的意義，這個創造意義的過程(靈性)會促進個體成功地應對壓力，從而達到身、心、社、靈健康的狀態。而個人因素(自我效能、應對方式、宗教信仰)是影響整個尋找意義過程的背景因素，決定個體對壓力的解釋及反應。該理論表明受個人因素的影響，個體的靈性應對過程存在差異，提示醫務工作者要因人而異實施個體化的靈性照護。

2.3神圣理念(The idea of the Holy)理論 1950年，德國基督教神學家Otto[18]提出該理論，將精神體驗(Numinous Experience)定義為一種個體的無力感、渴望強大力量幫助、尋找人生意義的一種復雜的感受，是獨立于個體的道德價值及宗教信仰之外的。在危機或者壓力情形下，個體感受到無力感，渴望找到人生意義。因此，通過與家人、朋友、上帝或自然聯結等靈性應對方式幫助個體自我賦能、超越自己，擁有更強大的力量應對壓力，最后達到人生完整感、希望感，對生活保持樂觀。當精神體驗達到相對和諧狀態時，個體會產生積極的看法和行為，對生活有積極的看法。該理論進一步證明靈性應對方式具有普遍性，無宗教信仰者也存在靈性應對方式，且將其進行分類，為理解個體的靈性應對方式提供借鑒。

3 癌癥患者靈性應對研究現狀

目前，多數研究旨在探究癌癥患者的靈性應對方式或內容。Baldacchino等[19]認為靈性應對包括從家人、社會及朋友獲得支持，尋找生命的意義及目標，以及祈禱等宗教應對策略；Esmaeili等[20]通過質性訪談提煉出3個靈性應對策略主題，即維持/改善自尊、積極評價/保持樂觀、自我維持；Charzyńska[14]認為積極靈性應對包括4個層面，即個人層面(尋找目標及意義，努力克服個人缺點，增加自我認知，尋找內心平靜)，社會層面(與他人建立并維持深厚聯系，關心他人，樂于助人)，環境層面(感知自然規律，善待自然，和諧共處)，宗教層面(在愛及信任基礎上與上帝或其他超越力量聯結)；Baldacchino等[21]探索并細化靈性應對策略，如園藝、照顧寵物均為與自然聯結的方法，癌癥患者制作面包或工藝品為安寧中心籌款，這種創造性及利他性的方式促使患者釋放壓力，達到自我滿足感。馮佳菏[22]通過扎根理論探究包括癌癥患者在內的靈性應對內涵，包括神秘體驗、德性踐行、意義探索和超然心態。

此外，各國都在積極探索癌癥患者靈性應對的現狀。英國1項對乳腺癌患者靈性應對策略的縱向調查表明，靈性應對策略的使用普遍存在，73%的患者在術前使用積極靈性應對，且隨著時間改變部分靈性應對策略發生改變[23]。1項對伊朗266例乳腺癌患者的調查顯示，患者的靈性應對水平高，且多數患者使用積極的靈性應對方式[24]，采用靈性應對方式與更好的疾病適應情況呈正相關。巴西1項對正在接受化療的癌癥患者的調查也有相同發現，所有患者運用靈性應對，多數使用積極的靈性應對方式[25]。相比之下，我國癌癥患者靈性應對處于中等水平，患者更傾向采取提升道德、改善心態的應對方式[22]。

同時，探究及理解靈性應對作用機制的研究也與日俱增。Prouty等[26]探究了靈性應對與家庭溝通、家庭功能的相關性；Rudaz等[27]的研究驗證了靈性正念在癌癥幸存者靈性應對及個人成長關系之間的調節作用；有學者研究癌癥患者靈性水平與靈性應對、內在心理過程間的關系[28]。綜上，相較于國外，我國靈性應對研究處于起步階段，現有研究對其方式及內容的理解仍較為模糊，且尚缺乏靈性應對對患者健康結局的影響研究及相關機制研究，有待進一步探索。

4 癌癥患者靈性應對測量工具

4.1靈性應對問卷(Spiritual Coping Questionnaire，SCQ) 2014年由Charzyńska[14]編制該問卷，SCQ共32個條目，包括積極靈性應對和消極靈性應對2個維度。積極靈性應對包括個人、社會、環境、宗教層面的應對；消極靈性應對包括個人、社會、宗教層面的應對。每個條目均采用Likert 5級評分，1分代表“非常不準確”，5分代表“非常準確”，此問卷在大量疾病人群及壓力人群中進行驗證信效度良好，2個維度的Cronbach′s α系數分別為0.82、0.92，對宗教人群及非宗教群體均適用。

4.2靈性應對態度問卷(Spiritual and Religious Attitudes in Coping with Illness，SpREUK) 由Bussing等[29]研制，用以測量終末期及慢性疾病患者的靈性應對策略。問卷共包括15個條目，后研制簡版[30]包括3個分量表(尋找、信任、反思)共10個條目。條目采用Likert 5級評分，從0分(完全不符合)到4分(完全符合)，量表總分為40分，轉換為0～100標準分后，50分以上代表靈性應對相對較強，50分以下靈性應對相對較弱。該問卷信效度良好，各維度Cronbach′s α系數為0.74～0.90，并且已在慢性病人群及癌癥人群中應用。該問卷優點是并未使用宗教相關名詞。

4.3靈性應對策略量表(Spiritual Coping Strategies Scale，SCS) 2003年由Baldacchino等[31]研制，旨在測量個體在應對壓力時使用靈性應對策略的頻率。量表包括宗教應對、靈性應對(非宗教應對)2個維度，其中宗教應對維度主要以猶太、基督教文化為基礎，靈性應對維度主要包括與自己、他人及環境的聯結。共20條目，采用Likert 4級評分，從0分(從未使用)到3分(經常使用)。總分及各維度得分越高代表使用靈性應對策略頻率越高。量表信效度良好，已有西班牙語版。

4.4宗教應對量表(Religious Coping，RCOPE) 2000年由Pargament等[32]在宗教應對的五大功能的基礎編制而成，包含積極及消極宗教應對，共有21個分量表，每個分量表5個條目，共105個條目。隨后，Pargament等[33]對量表進行簡化，簡化版的RCOPE(Brief-RCOPE)包括14個條目，分為2個維度(積極的宗教應對和消極的宗教應對)各7個條目。量表條目采用Likert4級評分，1分為“一點也不”，4分為“非常”，維度得分越高表示越常使用此種靈性應對。該量表信效度良好，被廣泛使用，已有阿拉伯語、伊朗語、波蘭語和西班牙語，在新教徒和天主教徒、印度教徒和猶太人中已有應用，但該工具僅測量宗教應對，不包含非宗教的靈性應對，適合有宗教信仰者。

4.5靈性應對量表(Spiritual Coping Scale，SCS) 2017年由馮佳菏[22]在質性訪談、專家咨詢的基礎上，編制了適用于我國被試的靈性應對量表，共17個條目，包含神秘體驗、德性踐行、意義探索和超然心態4個維度，采用1～5分5級評分，總分17～85分，得分越高表明靈性應對水平越高。該量表在癌癥患者及一般公眾中應用信效度良好，內部一致性系數為0.934。

5 癌癥患者靈性應對方式影響因素

5.1一般人口學特征 一般人口學特征如年齡、性別、種族、文化程度、宗教信仰均會影響靈性應對方式。年齡與積極靈性應對呈正相關，年輕的患者更傾向于使用消極靈性應對方式[34]。文化程度越高的患者采用消極靈性應對頻率越少，且女性相比男性更傾向于使用積極的個人及宗教層面的應對策略。1項質性研究顯示，不同種族的乳腺癌幸存者采用不同方式應對疾病，美籍華人通常以“益處發現”應對，而韓裔、墨西哥裔美國人常采用祈禱等宗教應對方法[35]。此外，有宗教信仰者常通過祈禱和請愿與神圣力量聯結，而對無宗教信仰者來說，維持與家人或朋友的關系更為重要[36]。由此可見，針對不同特征的患病個體，應采取針對性的靈性照護引導其使用積極的靈性應對方式。

5.2疾病特征 癌癥患者的靈性應對方式受其疾病嚴重程度、治療方式及疾病知曉程度的影響。1項婦科癌癥患者的研究表明，疾病的嚴重程度影響靈性應對方式的選擇，疾病越嚴重，患者越傾向使用消極靈性應對[34]。病情知曉程度越高的患者其靈性應對水平越高，曾接受化療的患者其靈性應對得分顯著高于未化療患者。提示需加強對疾病晚期個體的關注，綜合評估其病情、治療方式及疾病知曉程度，識別消極應對的高危人群。

5.3認知評價 在拉扎勒斯壓力應對理論的指導下，研究發現，不同的認知評價導致不同的靈性應對方式[21]。若患者積極評價所患疾病，視疾病為挑戰，個體會重新審視生活，在疾病中尋找意義，確定生活的優先順序，改善與親人朋友的關系，決心改變生活方式。當發現應對資源不能滿足需求時，患者會尋求他人或者信仰的力量的幫助。若患者采用消極評價，即視疾病為威脅，害怕生命不完整，會導致個人的不安全感、不確定感、罪惡感，從而難以找到生命意義。因此，改善患者靈性應對方式的干預措施可以從改變患者對疾病的認知著手。

5.4依戀類型 患者的依戀類型會影響其靈性應對策略的選擇。Kunsmann-Leutiger等[37]對德國4所姑息醫療中心及2所安寧中心的80例住院患者進行調查，4種依戀類型中癡迷型患者的靈性應對得分最低，反思疾病生活的意義較另3種少，安全型和疏離型患者靈性應對得分最高，未解決型患者靈性應對得分其次，常選擇反思疾病生活的意義及相信強大力量的存在。研究表明，患者依戀類型可能是影響其靈性應對方式的重要變量，為探究靈性應對的機制提供新視角。

6 小結

經過國外研究者的不斷努力，癌癥患者的靈性應對策略已相對清晰，開始關注靈性應對的作用機制。但我國的社會文化及宗教信仰與國外相差甚遠，研究結果并不能完全適用。未來，我國研究者應加強對患者靈性應對的關注，基于國外現有理論基礎及研究，構建本土的靈性應對理論，積極探索我國多元文化背景下癌癥患者的靈性應對現狀及具體策略，理解靈性影響癌癥患者健康結局的機制，以便有針對性地為其提供優質的適宜的靈性照護。