基于生物反饋技術(shù)論提肛運動在肛瘺術(shù)后康復中的作用

黃 娟 吳許雄

福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院肛腸科，福建福州 350004

肛門失禁亦稱大便失禁，定義為反復發(fā)生不能控制的糞便排出，癥狀持續(xù)至少3 個月[1]。引起大便失禁的原因有多種，肛門括約肌功能障礙、直腸順應性異常、直腸感覺減退、大便性狀改變或這些異常的任意組合均可導致自主控便能力喪失。大便失禁分為完全性和不完全性兩種，不完全性即偶發(fā)失禁，完全性即不受意識控制的、頻發(fā)且有規(guī)律的失禁[2]。輕度的大便失禁定義為糞便偶然污染內(nèi)褲（漏糞或污染或溢糞），排氣控制不良，只是稀便難控制，或直腸急迫感[3]。肛瘺術(shù)后出現(xiàn)的控便不良為其常見并發(fā)癥，多表現(xiàn)為肛門滲液或稀便、排氣的控制不良，程度與輕度的大便失禁相似，故而定義為肛瘺術(shù)后控便功能失調(diào)。

目前，隨著臨床診療技術(shù)的提高及保護肛門括約肌理念的推廣，肛瘺術(shù)后出現(xiàn)肛門完全失禁的發(fā)生率很低，但如高位肛瘺、深部膿腫等因其涉及肛管直腸環(huán)及盆底肌，手術(shù)不可避免地會引起不同程度的括約肌損傷，術(shù)后出現(xiàn)不同程度的控便功能失調(diào)，出現(xiàn)這類“失禁”的原因在于肛瘺術(shù)后導致的肛門括約肌功能障礙，引起肛門括約肌壓力減小。筆者認為肛瘺術(shù)后患者對長時間的醫(yī)院換藥治療已產(chǎn)生一定的心理負擔，應正確地認識術(shù)后控便功能失調(diào)，不拘泥于醫(yī)院治療，以目前主流治療方式生物反饋療法為指導，以肛腸動力學檢查為評估手段，指導患者進行規(guī)范的提肛運功，最大程度地提高患者的生活質(zhì)量，提升患者的滿意度。

1 生物反饋

1.1 臨床價值

生物反饋是一種保守治療方法，需要配合生活方式的調(diào)整和藥物治療，屬于大便失禁的一線治療。近年來，國際專家建議將生物反饋作為大便失禁治療的金標準，目前臨床試驗已驗證了對于術(shù)后肛門不同程度的大便失禁患者行生物反饋療效顯著[4-10]。對于肛瘺術(shù)后控便功能失調(diào)患者，筆者認為對于這類患者，生物反饋療法除了可能通過增強對直腸擴張的感知能力、改善自主控便所需的感覺和力量的協(xié)調(diào)性這三種途徑改善大便失禁，最重要的還在于訓練增強殘存肌肉的功能，正確使用盆底肌。通過臨床實踐可知，目前治療肛瘺術(shù)后控便失調(diào)的方法首推生物反饋療法，其效果確切，安全無副作用，療效持久，可以作為常規(guī)治療手段。

1.2 機理分析

生物反饋是將盆底肌肉運動信號通過屏幕顯示，讓患者感知（認識錯誤），建立大腦和盆底肌之間的外部條件反射通路，部分代償或訓練已經(jīng)受損的內(nèi)部反饋通路。生物反饋是一種行為療法，通過“動作-反饋-學習-再動作”的過程，逐步糾正自身的功能障礙。將肛管電極插入肛管和直腸，讓患者識別自己肛直腸運動的正常和（或）異常圖形，指導其學會并掌握收縮和放松肛門的動作要領(lǐng)。患者需單純的收縮盆底肌，并用最大力量保持收縮的幅度和持續(xù)的時間。利用視覺語言或聽覺信號，將信息反饋給患者后，患者有意識地控制及心理訓練，從而提高直腸感覺，肛門協(xié)調(diào)，強化骨盆底括約肌功能。通過生物反饋指導盆底肌肉鍛煉及神經(jīng)刺激，可刺激盆底局部神經(jīng)，恢復部分損傷的神經(jīng)功能；通過規(guī)范盆底肌鍛煉，增強盆底肌運動的穩(wěn)定性和持續(xù)性，促使瘢痕軟化，達到治療控便失調(diào)的目的。

1.3 可行性分析

肛瘺術(shù)后控便功能失調(diào)患者運用生物反饋治療雖然臨床意義極大，但因醫(yī)療資源及患者自身條件的限制，仍有多數(shù)患者難以實現(xiàn)，臨床醫(yī)生針對此類患者經(jīng)常告知其通過提肛運動來代替生物反饋治療，然而隨意性、無規(guī)律的提肛運動的臨床效果欠佳。需要按照生物反饋治療模式，制訂出臨床價值高、可行性強的提肛運動規(guī)范。

2 高分辨肛門直腸壓力測定

2.1 臨床價值

肛門直腸測壓是通過通道壓力傳感器裝置將肛管直腸腔內(nèi)的壓力信號轉(zhuǎn)換為電信號，從而對肛管直腸腔內(nèi)壓力變化進行測定，再經(jīng)計算機處理后分析肛管、直腸功能及其變化的一種方法。高分辨肛門直腸壓力測定是客觀評價肛腸感覺運動功能的最佳方法，綜合描述了肛管自主和非自主控制、直腸自主和非自主反射協(xié)調(diào)、排便功能和直腸感覺的測量，是一項對大便失禁診斷和治療很有意義的檢測手段，可以清晰客觀地反映出括約肌肌力，為今后研究術(shù)后控便功能失調(diào)的括約肌狀態(tài)提供客觀數(shù)據(jù)，基于監(jiān)測結(jié)果指導臨床進行康復治療。

肛腸動力指導大便失禁的康復治療，多模式康復治療的原則也是基于肛腸動力檢測的結(jié)果，同時還為大便失禁的病理生理學提供決策信息，有助于優(yōu)化大便失禁的臨床治療方案。

2.2 檢測指標

肛管直腸測壓法能夠診斷括約肌肌力，并能發(fā)現(xiàn)直腸感覺異常，而直腸感覺是生物反饋訓練反應的重要預測指標。靜息壓降低提示單純性肛門內(nèi)括約肌功能障礙，而縮榨壓降低則提示單純性肛門外括約肌功能障礙。肛門外括約肌嚴重無力的患者可能存在直腸脫垂[8]。肛管直腸測壓法可以測量多個參數(shù)，例如肛管最大靜息壓、肛管縮榨壓的幅度和持續(xù)時間、肛直腸抑制反射、直腸感覺閾值、直腸順應性、用力排便時直腸及肛管的壓力[9]。與標準水灌注測壓法相比，高分辨率肛管直腸測壓法可提供更多的解剖學細節(jié)[10]。肛門直腸測壓可反映出肛門直腸運動，特別是內(nèi)、外括約肌功能，包括有效的括約肌長度、高壓區(qū)及松弛反射等。臨床上通過肛門直腸測壓可以了解肛門直腸壓力、直腸感覺、肛門節(jié)制能力等；可以幫助臨床醫(yī)生了解、量化和評估肛管、直腸自制排便的功能，為排便異常等肛管、直腸疾病的研究提供病理生理學依據(jù)，并指導臨床治療。

2.3 可行性分析

肛瘺術(shù)后控便功能失調(diào)患者多伴有括約肌的損傷，肛門直腸壓力測定較其他檢測對肛管張力的評價更為精確，多提示肛門靜息壓、肛管最大收縮力及平均收縮力減弱。肛門直腸壓力測定是肛瘺術(shù)后控便功能失調(diào)的重要診斷工具，依據(jù)肛門直腸測壓得出的數(shù)據(jù)可以客觀的評價肛門功能，指導臨床醫(yī)生為肛瘺術(shù)后控便功能失調(diào)患者制訂康復計劃[11-12]；同時對康復治療前后肛門功能進行比較，為評價治療前后的效果提供了客觀性指標。總之，肛門直腸壓力測定是康復治療方案中不可或缺的一部分。

3 提肛運動

3.1 提肛運動的臨床價值

提肛運動即撮谷道，顧名思義，是人為的、有規(guī)律的收縮肛門及會陰部肌肉的連續(xù)動作，將肛門聚合起來。具體方法是：吸氣與呼氣相配合，全身放松，專心于此，夾緊大腿部肌肉，吸氣時需適當用力，像忍大便一樣，主動提升肛門及周圍肌肉。提肛運動是一種既簡單、又實用的肛門功能鍛煉方法，具有預防和治療肛門疾病的雙重作用。臨床上可見將提肛運動應用于便秘、術(shù)后肛門墜脹等，并已通過研究證明其具有一定的有效性[13-16]。目前臨床針對肛瘺術(shù)后控便功能失調(diào)患者進行提肛運動的療效性還值得推敲，雖然大多數(shù)患者能夠進行提肛運動，但卻不能完成有效的提肛運動，甚至不能持之以恒。因此需要醫(yī)師根據(jù)臨床實際來規(guī)范患者行為進行有效性的提肛運動。

3.2 臨床與家庭鍛煉相結(jié)合

正確處理臨床治療與家庭鍛煉的關(guān)系，通過生物反饋治療模式，以高分辨肛門直腸壓力測定為隨訪客觀指標，指導肛瘺術(shù)后控便功能失調(diào)進行有效的提肛運動。提煉生物反饋療法中的動作要領(lǐng)，具體如下。①體位擺放：仰臥位，腹部肌肉放松，雙腿叉開自然放松狀態(tài)。②肌肉控制：收縮時只收縮盆底肌，不依靠臀部及腹部力量。③鍛煉技巧：參考生物反饋中Kegel運動模式，吸氣時盡力收縮肛門10 s，呼氣時放松肛門10 s，然后再收縮，循環(huán)往復，初始收縮可進行15 個循環(huán)，以后循序漸進增加。以每天1~2 次，每次20 min為宜。④時間節(jié)點：傳統(tǒng)的提肛運動不受時間、地點和場所的限制，為更規(guī)范的進行鍛煉，筆者認為以早晨起床前、晚上睡覺前時間為宜，可行性、可操作性強。⑤訓練周期：連續(xù)鍛煉4~8 周，分別于鍛煉前、鍛煉4周、8 周后行高分辨肛門直腸壓力測定檢查，評估括約肌肌力情況，結(jié)合肛周癥狀，根據(jù)患者的康復情況適時調(diào)整訓練時間。⑥心理輔導：生物反饋的原理源于心理學理論，患者的依從性、認知能力是治療的關(guān)鍵，脫離醫(yī)院環(huán)境進行家庭治療，需要讓患者充分認知疾病，并為患者樹立治療疾病的信心。⑦跟蹤隨訪：每4 周進行隨訪，在為患者評估肛門功能的同時，更是對患者自我治療的監(jiān)督，督促進行連續(xù)、規(guī)律、高效的提肛運動，改善肛瘺術(shù)后控便功能失調(diào)，最大程度地實現(xiàn)肛門功能的康復。

3.3 可行性分析

肛瘺術(shù)后控便功能失調(diào)患者術(shù)后控便功能的恢復是個漫長的過程，需要臨床專科醫(yī)生指導患者進行肛門功能訓練，目的性強、規(guī)范而連續(xù)地進行有效的提肛運動對肛腸疾病患者術(shù)后控便功能恢復具有重要的意義，其不是泛泛而談的保健運動，而是肛門功能康復強有力的治療手段。臨床專科醫(yī)生應重視提肛運動的臨床價值，依據(jù)生物反饋的作用機制更規(guī)范的應用和推廣，疏導患者的心理負擔，引導患者積極主動配合進行持續(xù)的康復鍛煉，定期對患者進行高分辨肛門直腸壓力測定以評估療效，鼓勵患者進行規(guī)律、規(guī)范、有效的提肛運功，在節(jié)約醫(yī)療資源的同時，還能減輕患者的經(jīng)濟負擔，提升患者的滿意度。

4 結(jié)論

肛瘺術(shù)后不可避免地會引起不同程度的括約肌損傷及不同程度的控便功能失調(diào)，是肛瘺術(shù)后常見的并發(fā)癥，因其未對患者生活造成嚴重影響，多數(shù)患者未進行系統(tǒng)診療。目前臨床多采用保守治療，配合生活方式的調(diào)整和藥物治療以緩解控便失調(diào)。生物反饋療法雖然是臨床上治療大便失禁的一線治療方法，但是由于醫(yī)療資源有限，如何實現(xiàn)大多數(shù)患者肛門功能的康復依然值得肛腸科醫(yī)師進行深入研究。

肛瘺術(shù)后控便功能失調(diào)的康復是一個漫長的過程，應根據(jù)患者的臨床評估，針對性地制訂治療方案。筆者認為，以高分辨肛門直腸壓力測定為評估手段，評價肛門功能，制訂個性化的治療方案，通過生物反饋療法的作用模式，規(guī)范患者進行有效的提肛運動，治療后再次進行肛門直腸壓力測定評價肛門功能改善情況，進而更好、更高效的進行提肛運動，改善肛瘺術(shù)后控便功能失調(diào)，最大程度地實現(xiàn)肛門功能的康復。此方法簡便易行，通過定期門診隨訪的方式評價肛門功能，制訂康復治療方案，教育、督促患者進行規(guī)范、有效、規(guī)律的提肛運動，進而實現(xiàn)肛門功能的康復；而且該方法在基層乃至農(nóng)村地區(qū)均可實現(xiàn)，可惠及更多肛腸疾病術(shù)后肛門功能失調(diào)患者。