鼻咽癌放化療后發生韋尼克腦病1例

黃駿驄

韋尼克腦病是維生素B1吸收不足所致的代謝性疾病。常見的致病因有酒精中毒、吸收不良人群、長期腸胃外營養而不添加硫胺素、長期感染性發熱、嚴重厭食等患者和妊娠嘔吐［1］,中國精神疾病分類方案將此病癥歸為酒中毒所致精神障礙,若及時得到有效治療可使患者完全恢復。此病臨床表現及頭部磁共振成像(MRI)檢查的典型改變。由于韋尼克腦病典型的三組癥狀不常見,即使出現也很難辨認,易漏診和誤診,失去最佳補充維生素治療時間而導致病死率高。有關韋尼克腦病的治療主要為提高患者體內B1的輸入量,當考慮到該病患者腸胃吸附效果不佳,無法通過口服和肌內注射的方式為其提供維生素B1,因此通常會選擇通過靜脈滴注的方式將B1輸注至患者體內,并在補充B1的過程中增加鎂離子的攝入,因患者體內硫胺素作用降低的原因多與鎂離子的缺乏有關。惡性腫瘤患者在接受放療的過程中就有可能因放療影響體內營養結構而引發韋尼克腦病。現對贛州市人民醫院腫瘤科2018 年診療的1 例鼻咽癌放化療所致韋尼克腦病的治療經過、臨床特點、影像表現進行報告。

1 臨床資料

患者,男,26 歲,于2018 年6 月23 日經鼻咽鏡、CT 掃面后確診為鼻咽癌,并以發展至中期,既往行多程多西他賽+順鉑誘導化療,并于2018 年7 月16 日開始鼻咽癌根治性放射治療,同時于7 月21 日、8 月12 日各行順鉑同步化療一周期,治療期間予止吐、護胃、抗感染等對癥支持治療,并在臨床表現上均獲得明顯改善。治療期間患者飲食欠佳,放療結束后1 周患者出現行走不穩、腹瀉、眼球震顫,且反復出現煩躁不安,偶有言語不清,予請神經內科醫師會診后遵意見予甲鈷胺、維生素B1營養神經,2018 年8 月30 日完善頭顱MRI 示 雙側丘腦內側、三腦室邊緣及中腦導水管周圍見對稱性稍長T1 稍長T2 信號,磁共振成像液體衰減反轉恢復序列(FLAIR)上呈稍高信號,DWI上呈稍高信號；影像診斷：雙側丘腦內側、三腦室邊緣及中腦導水管周圍對稱性異常信號,考慮韋尼克腦病可能；并進一步采取頭顱胸腹部 CT 檢查,檢查顯示：左側基底節腔隙性腦梗死、腦萎縮、雙肺滲出性炎癥、右腎擴張。心電圖示：竇律,左束支傳導阻滯。心臟超聲示：左心室舒張功能減低,右腎結石伴積水。再次復查尿常規：酮體(++),余正常。查閱患者基線資料,不存在酗酒史,經詢問其家屬患者患鼻咽癌前連續?3 年體檢生命體征正常,無精神性疾病出現,2018 年3 月發生嚴重鼻塞,頭痛及聽力下降的情況,于2018 年4 月首次入院進行檢查。針對上述各檢查及對患者基線資料分析,確認患者韋尼克腦病發生與入院前患者身體素質無關,并肯定該癥狀并發放化療期間營養攝入及吸收不足所致。

放射科醫師與神經內科醫師展開交流互動,探查除患者自身存在酒精中毒的情況外,化學治療所用藥物及放射治療光線是否也對其韋尼克腦病的發生存在影響,經探查后可知,放射治療中對患者實施腫瘤靶區(GTV)與臨床靶區(CTV)照射的順序對患者維生素B1的攝入不構成明顯影響,但放療為患者帶來的疼痛導致其出現惡心、嘔吐等問題；在化療方面,順鉑等藥物使用后存在使患者胃腸道功能受損的情況,上述兩種情況引起的患者嘔吐、惡心據院內營養師分析,應為韋尼克腦病的主要發病原因,其原因在于患者長時間嘔吐,導致體內無法成功分解食物并攝取營養,使患者無法正常獲取食物內維生素,導致維生素B1嚴重缺失。后期治療中給予患者維生素B1、奧氮平、安定、美金剛等肌肉注射、并為其輸注營養液加強營養支持,給藥頻率為3 次/d,1 周后患者不適癥狀較前逐漸好轉,并逐漸配合口服復合維生素。1 個月后患者仍稍有行走不穩及言語不清,但是腹瀉及眼球震顫、煩躁等不適癥狀明顯好轉。2018 年10 月28 日復查頭顱MRI：雙側丘腦內側、三腦室邊緣及中腦導水管周圍對稱性異常信號,較前明顯縮小,考慮韋尼克腦病可能。

2 討論

韋尼克腦病是慢性酒中毒常見的代謝性腦病,是硫胺缺乏導致的急癥,有潛在的致命性,出現慢性代謝性紊亂,而維生素B1的療效是值得肯定的。眾所周知,人體組織中維生素B1的存儲量很小,并且由于飲食限制,身體需求增加,生理壓力導致消耗增多,藥物引發吸收減少［2］。韋尼克腦病三聯征是神經精神障礙、眼部癥狀、共濟失調。僅10.0%～16.5%有特征性的“三聯征”,多數臨床表現非特異性及多樣化,如神經癥狀(記憶缺失、震顫、聽力和視覺障礙,低體溫等)、消化系統(惡心、嘔吐、腹痛等)和心血管癥狀(血壓和心率的變化,呼吸困難等)等。有研究表明MRI 對比CT 更具有輔助診斷的優勢。本研究中,放療帶來的咽喉疼痛及順鉑化療所致惡心、嘔吐使患者進食欠佳,此外靜脈營養中未添加維生素,是患者維生素缺乏的主要原因。值得注意的是,惡性腫瘤的營養消耗也可能促進了韋尼克腦病的發展。雖然有些化療藥物可能影響患者維生素代謝成焦磷酸硫胺素(TPP),但是患者所有治療中使用的鉑類、紫衫類均無明顯證據表明存在相關。患者在考慮韋尼克腦病后持續使用維生素治療,各項癥狀逐漸好轉,因此早診斷、早治療對于韋尼克腦病患者的預后尤為重要。

從治療和預后角度來看,一旦患者被確診為韋尼克腦病,首要治療便是快速為其補充足量的維生素B1,并且為保證維生素B1在給藥中途不出現分解和損失,其最好的給藥途徑應以靜脈或肌內注射為主,不過目前對其具體的給藥次數及每次注射劑量還尚未有統一的意見。有關維生素B1的藥物動力學研究表明,同一天內多次向患者給藥能夠更好維持血藥濃度,讓藥物更好地透過血腦屏障。同時歐洲神經病學學會(EFNS)還指出,通過將200 ml 維生素B1與100 ml 生理鹽水制成溶液通過靜脈滴注的方式能夠持續保持患者腦部的高血藥濃度,以達到時刻維持體內維生素B1充足的目的。國外有專家為提高韋尼克腦病的治療效率,進一步提高每次的用藥量,但考慮到人種、個體化及人道方面等因素,我國各醫院在治療此病時基本將維生素B1注射量維持在＜600 ml/d［3］。從護理角度來說,由于韋尼克腦病大多數情況下由其他重癥疾病并發而成,同時患者發病后基本處于意識、行為等異常情況,因此在護理過程中尤其需從患者的用藥以及心理角度開展護理工作。從本次治療的案例來說,通過應用復合維生素,患者在行為無力氣及震顫發生方面確實得到好轉,但依舊會存在零星癥狀,為防止患者因行動無力和震顫而出現不良心理情緒,相關責任護士應立即對其開展有效的心理護理,通過鼓勵與安撫患者的方式舒緩其緊張的心態,為其樹立戰勝病魔,恢復健康的信心。除此以外,考慮到患者因韋尼克腦病引起身體機能受限的情況,院方選擇指派1～2 名值班護士于每日上午對其進行重點陪護,并為患者病床周邊安裝護欄,以防患者睡眠期間因不正常的行為墜床。同時清除病房內有礙于患者活動的設施,并在其下床行走時,做到全程攙扶及慢步行走,并在病房中設置小夜燈,引導患者夜間起夜。護理期間患者出現1 次行為失常的情況,護士在做好自我保護的同時,引導患者慢慢停止行為舉止,在幫助患者回到病床后為其完成腳底按摩,并遵照神經內科醫生指示向患者指導患者開展肢體功能恢復的鍛煉方式。在用藥方面,考慮到化療過程中鉑類藥物可能造成患者發生嘔吐的情況,因此在治療韋尼克腦病時,院方暫停對患者采取放化療治療,并且在為其注入維生素B1的過程中合理安排輸液順序,注意藥物的配伍禁忌,準確調節輸液的速度,重視輸液的巡視及滴速的控制,記錄巡視時間,以防止患者出現不良癥狀。患者在完成放化療后存在明顯營養不良,治療后經營養師建議為患者制訂合理的營養供給方法,遵醫囑開始靜脈輸注氨基酸及脂肪乳劑,并間斷輸入人血白蛋白,增加輸液量,必要時靜脈補鈉。指導患者家屬為其準備高熱量及高維生素的食物,鼓勵患者進食高熱量、高蛋白、高維生素的流質或半流質食物,少食多餐,保證能量的充足供給［4,5］。

韋尼克腦病在腫瘤科發生率較低,但是作為臨床醫生一方面應該提高對該病的認識及診療水平,在患者進食不足時可適量補充維生素對該病進行預防。另一方面盡可能減輕放化療毒副反應,減輕患者不適癥狀。鼓勵患者加強營養補充,并向患者宣傳酒精對人體的危害,鼓勵患者后期自行居家治療過程中戒酒,不聽信以酒代藥的偏方,家屬也需要積極督促患者禁煙酒等,盡可能多方面保障患者治療有效且安全,醫護人員也需要對患者執行延續性護理。