2例胚胎移植患者發生鏡像綜合征行剖宮產術的護理

鄧晰瑜,黃萍

鏡像綜合征(Mirror Syndrome，MS)是一種罕見的胎兒水腫并發癥，表現為胎兒、胎盤和母體的三重水腫[1]。全球尚無確切發病率報道[2]，我國有學者報道該病發病率為0.0154%[3]，但尚無全國統一流行病學資料。此病病因不明，可能與雙胎輸血綜合征、病毒感染、胎兒畸形和胎兒或胎盤腫瘤等因素有關[4]。該病是妊娠期一種嚴重的并發癥，通常出現在妊娠16～34周[2]，發病后若未得到及時治療與處理，病情迅速發展，容易導致母胎死亡。目前臨床對該病的認識不足，相關研究主要為回顧性臨床分析、病例報告及文獻復習等[1,4-5]，系統性對照研究較少，護理經驗尚欠缺。2018年12月及2019年3月，我院產科收治2例胚胎移植術后發生鏡像綜合征患者，因病情加重均選擇剖宮產術終止妊娠，護理總結如下。

1 臨床資料

例1：36歲，孕4產1，孕26+4周。因男性因素于我院行胚胎移植，2018年10月7日放置鮮胚2枚，孕18周感胎動至今。入院前2周常規體檢，測血壓145/83 mmHg，彩超提示雙胎中的乙胎兒頸部水腫，羊水多；乙胎兒上腔靜脈增寬，胎兒頭面部皮膚水腫增厚，腫瘤不除外；雙側胸腔積液，右側明顯；腹腔少量積液，肝脾腫大。考慮診斷：子癇前期，雙胎之一胎死宮內(乙胎畸形？)，鏡像綜合征。于2019年3月27日收入院。入院時體質量82 kg，血壓140/83 mmHg，尿蛋白(-)，血白蛋白30 g/L，血紅蛋白107 g/L。入院查體：孕婦生命體征平穩，心肺腹未見明顯異常，雙下肢明顯凹陷性水腫。入院當日給予硫酸鎂解痙、硝苯地平降血壓等治療。入院第3天，水腫較前進一步加重，逐漸累及至臍部，雙下肢腿圍增加，體質量增加2.5 kg，血壓160/75 mmHg；血白蛋白23 g/L，血紅蛋白90 g/L；復查彩超提示甲胎兒羊水增多，結合病情，考慮鏡像綜合征，繼續待產甲胎有胎死宮內可能，孕婦有發生心力衰竭、肺水腫，甚至死亡可能，故于入院第3天行經腹子宮下段剖宮產術。術后存活1例新生兒，轉入新生兒病房治療。術后第1天給予縮宮素促宮縮、止血及抗感染治療；檢測血白蛋白26 g/L，血紅蛋白78 g/L;行間斷呋塞米利尿減輕水腫，白蛋白輸注提升膠體滲透壓；術后第2、3天監測血壓100～120/60～90 mmHg，雙下肢水腫較前明顯減輕，查血紅蛋白84 g/L，白蛋白29 g/L,術后第4天病情穩定出院。

例2：32歲，孕3產0，孕31+2周。因輸卵管阻塞于我院行胚胎移植，2018年6月7日放置鮮胚2枚，孕早期發現有單活胎，孕18周感胎動至今。2018年12月27日彩超提示羊水增多，胎盤增厚，胎兒胸腹腔積液，全身皮下組織水腫，腹腔積液，顱內血供明顯增多，大腦中動脈血流速增高。考慮診斷胎兒水腫，胎兒畸形，羊水過多，胎兒貧血入院。入院查體：孕婦生命體征平穩，心肺腹未見明顯異常，雙下肢凹陷性水腫。入院時體質量70 kg，血壓133/63 mmHg，血白蛋白21 g/L，血紅蛋白100 g/L，甲胎蛋白4 864.5 ng/mL。入院當日給予硫酸鎂解痙、白蛋白輸注提升膠體滲透壓、地塞米松促胎肺成熟等治療。入院第2天體質量增加1 kg，水腫累及臍下，血肌酐91 μmol/L。復查胎兒彩超示：腹腔大量積液，右側胸腔積液，心包少量積液，心胸比例增大，大腦中動脈流速增高，胎兒三尖瓣中度反流；孕婦彩超提示：左房增大，左室順應性下降。考慮胎兒嚴重貧血或功能畸形、鏡像綜合征可能，給予胎兒宮內輸血，但孕婦開始出現少尿、嗜睡，水腫加重及腎功能損害表現，繼續待產發生心力衰竭、腦水腫、肺水腫、心臟驟停風險增高。于入院后第2天行經腹子宮下段剖宮產術+子宮捆綁術，產一活嬰，轉入新生兒病房治療。術后麻醉未醒，帶管轉入重癥監護室，給予呼吸機輔助呼吸、適度鎮靜鎮痛、呋塞米利尿、白蛋白輸注糾正低蛋白血癥、縮宮素促進宮縮、肢體氣壓治療預防深靜脈血栓、磺芐西林預防感染、胃腸減壓防止誤吸、維持水電解質平衡、肝素抗凝等治療，術后第1天順利撤掉呼吸機，給予無創高流量吸氧。術后第6天復查血白蛋白29 g/L，水腫消退，切口恢復良好，病情穩定出院。

2 護理

2.1心理護理 2例患者為胚胎移植術后妊娠，對本次妊娠成功的期望值較高，非常渴望擁有健康寶寶。但在妊娠中期出現鏡像綜合征，例1已發生乙胎死亡，甲胎也有死亡風險，例2也有較高死亡風險，患者及家屬內心非常惶恐，存在焦慮及憂傷等情緒。該病臨床少見，患者及家屬缺乏相關了解和認識，護理人員需主動關心患者及家屬，詢問其對該病了解情況及目前訴求，及時了解患者及家屬的心理狀態，并對癥進行音樂療法、放松訓練、心理支持、快樂母親中醫情志護理等[6-7]，以疏導患者心理。同時結合患者病情客觀主動介紹鏡像綜合征目前診治情況、治療過程中可能出現情況及處置方法，減少或消除患者思想顧慮，使之主動配合醫務人員各項檢查及治療。同時做好家屬安撫工作，讓家屬與患者一起面對目前情況及可能出現的病情變化，以緩解患者恐懼心理。

2.2剖宮產術前護理

2.2.1生命體征監測 此類患者及胎兒病情較重，病情變化快。入院后行心電監護，密切監測患者血壓、心率、脈搏及心肺腹等臟器功能。60.1%鏡像綜合征患者并存高血壓[8]，可能導致心力衰竭、肺水腫等一系列嚴重并發癥，甚至導致胎兒及孕婦死亡。密切監測患者血壓變化，及時合理使用降壓藥物控制孕婦血壓在合理水平。例1孕婦入院時血壓140/83 mmHg，給予低鹽、控制液體入量處理，入院第3天患者血壓160/75 mmHg，加用硝苯地平降血壓，同時告知患者進食低鹽低脂高蛋白飲食，持續監測血壓變化，血壓維持在100～120/60～90 mmHg，血壓控制較好。例2血壓監測均處于正常范圍。鏡像綜合征患者處于高血容量狀態，治療過程中容易出現心力衰竭或肺水腫，有文獻報道，肺水腫的發生率是 21.4%[2]，易導致孕婦及胎兒死亡。輸液過程中需嚴格控制輸液速度及液體入量，同時密切觀察有無心力衰竭、肺水腫等表現。2例患者未發生心力衰竭、肺水腫。

2.2.2胎兒監測護理 入院后及時完善胎兒相關檢查，評估胎兒情況，密切監測胎心率情況。指導患者及家屬關注并記錄胎動，發生異常及時報告。本組例1患者乙胎已死亡，甲胎監測胎心、胎動尚正常，但復查彩超示甲胎羊水增多，結合病情，繼續待產甲胎有胎死宮內可能，故選擇剖宮產術。例2胎心及胎動尚正常，但彩超提示胎兒水腫、積液加重。提示胎兒胎心及胎動監測重要，但不能僅依據胎心、胎動評估病情嚴重及變化，需結合全身情況綜合分析。

2.2.3水腫護理 體質量及水腫監測是反映孕婦病情變化的重要指標。Allarakia等[8]研究發現，84%鏡像綜合征患者表現為體質量增加及水腫。護理中需密切監測體質量、水腫變化。詳細記錄24 h出入量，維持出入量及電解質和酸堿平衡,適當控制入量；指導患者及家屬記錄尿量及水腫變化情況，發現異常及時報告。本組2例入院后體質量均明顯增加，水腫進一步加重，尿量減少，血生化檢查均提示明顯低蛋白血癥。有研究發現，白蛋白輸注提升膠體滲透壓并適當利尿，可改善母體水腫，利于病情恢復[9-10]。對2例反復多次輸注白蛋白，并給予呋塞米靜推利尿治療，提升膠體滲透壓，減輕胎兒及孕婦水腫。輸注白蛋白開始時速度需慢，30 min后增加至正常速度，避免輸注速度過快導致血管超負荷引起肺水腫等。利尿劑使用中，需注意是否出現低鉀血癥表現，如全身疲乏、食欲不振、嗜睡、口喝、心慌、四肢麻木，并觀察是否出現低鉀性心電圖改變，及時處置。低蛋白水腫患者皮膚容易出現壓瘡，也容易發生破潰及感染，護理過程中保持衣物與床單干燥、柔軟、清潔以及舒適, 同時撫平衣物以及床單存在的褶皺,定時翻身改變體位，2～3 h/次，以避免皮膚損傷。

2.3剖宮產術后護理

2.3.1一般護理 術后6 h或全麻未清醒時，將患者頭偏向一側去枕平臥，防止嘔吐物或分泌物誤吸。6 h后可取半臥位，減少并發癥的發生。常規給予心電監護、吸氧等，準確記錄出入量，監測生命體征、血氧飽和度，觀察腹部傷口，陰道分泌物、流血等情況，并每日給予傷口換藥、會陰沖洗等護理，注意傷口有無出血、紅腫等，確保敷料清潔干燥。鼓勵患者多翻身，防止壓瘡；病情允許時及早下床活動，以利腸道功能恢復。術后第1天鼓勵患者床上翻身，給予叩背預防肺部感染，活動雙下肢防止深靜脈血栓形成，2例均未發生深靜脈血栓。第2天肛門排氣后開始進食流質飲食，未發生腸梗阻等。

2.3.2產后出血護理 剖宮產術是鏡像綜合征終止妊娠的一種有效方法。但研究表明，不管用何種方式終止妊娠，術后出血風險明顯增高[3,11]。鏡像綜合征患者出血高風險主要與胎盤水腫、增厚，胎盤附著面積較大，胎盤粘連，剝離不全，且鏡像綜合征患者血液處于稀釋性貧血狀態有關。術中加強止血，胎兒娩出后按摩子宮、給予縮宮素促進宮縮等，可減少術后出血。術后給予止血藥、繼續輸注縮宮素促進宮縮，密切觀察傷口、陰道流血，彩超監測腹部出血等情況。若術后發生少量出血需密切觀察出血情況，隨訪腹部B超及凝血功能。若出現陰道流血量較多、腹部出現血腫等情況可給予外科干預，發生中重度貧血等表現時需及時輸血，并記錄患者面色等情況。本組2例術中及術后出血量少，均未輸血治療。

2.4加強出院護理 鏡像綜合征患者產后需加強護理指導，出院時告知患者每日會陰沖洗1次，禁盆浴、性生活1個月，如陰道流血量超過月經量及時就診。同時對于患者擔心的新生兒情況、診治經過及預后等，及時聯系新生兒科醫生與患者及家屬溝通，減輕患者擔心及焦慮情緒。

3 小結

鏡像綜合征發病少見，當胎兒、胎盤、母體任何一個出現水腫時需考慮該病，并進一步完善相關檢查，同時密切監測患者體質量、水腫、血壓等情況，完善白蛋白等生化檢查，及早診斷并處理。本組2例水腫發生原因不明，經低鹽低脂高蛋白飲食、白蛋白輸注提升膠體滲透壓、利尿等處理，病情仍持續加重，胎兒及孕婦水腫難以糾正，故選擇剖宮產術終止妊娠，避免發生胎兒死亡和母體嚴重并發癥。術后仍有病情加重風險，加強圍術期護理是提高本病預后的關鍵。