基于《黃帝內經》淺析骨質疏松癥的論治

陳銘 徐道明 朱璐 徐帥 許華寧 劉靜 劉蘭英 樊巧玲 曹雅娜 李邗峻 吳文忠*

1.南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇 南京 2100292.淮陰師范學院體育學院，江蘇 淮安 2233003.南京市秦淮區中醫醫院，江蘇 南京 210006

骨質疏松癥(osteoporosis，OP)是老年人群以及絕經后婦女的多發病、常見病，臨床表現為骨痛、腰痛甚至骨折等癥狀的代謝性骨病[1]。骨質疏松癥的西醫干預方法主要分為基礎治療、藥物治療與手術治療。西藥對OP有一定療效，主要是針對疾病本身及其骨折引起的疼痛，其使用有療程限制，并且還存在不可忽視的安全性問題與不良反應[2]；手術治療僅適用于伴有骨折的OP患者。因此，在OP的治療方面，西醫治療均存在明顯的局限性。

縱觀歷代中醫文獻，雖然沒有明確提出骨質疏松癥的病名，但通過整理研究發現最早在《黃帝內經》中已出現了與骨質疏松癥癥狀相似的病名描述。例如《素問·痿論》曰：“腎氣熱則腰脊不舉，骨枯而髓減，發為骨痿”，《靈樞·經脈》曰：“足少陰氣絕，則骨枯。……骨肉不相親，則肉軟卻”，上述條文所記載的癥狀表現與現代骨質疏松癥吻合，中醫學將骨質疏松癥歸于“骨痿”“骨枯”“骨極”等范疇。

骨質疏松癥的病因病機方面，《黃帝內經》強調腎虛是其核心病機，《素問·六節臟象論》曰：“腎者……封藏之本，精之處也……其充在骨”明確指出腎主藏精，有生髓壯骨之功能。又有《素問·上古天真論》曰：“肝氣衰，則筋不能動”“宗筋主束骨而利關節也”提出肝藏血主筋，筋約束骨骼，維持關節正常功能；《靈樞》曰：“谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸”，“脾氣虛，則四肢不用”說明骨的強健與四肢關節功能活動有賴于脾的榮養。由此可見肝之虛、脾之虛對OP發生發展有重要作用。此外，血瘀亦是老年人常有的病理因素之一，氣血的瘀滯貫穿于OP的病程之中，是OP伴有疼痛臨床表現的主要原因[3]。綜上所述，《黃帝內經》認為OP的發病機制以腎虛為本，與肝虛、脾虛、血瘀密切相關。

本文基于《黃帝內經》中論述“骨痿”“骨枯”“骨極”相關內容分析討論該病的病因病機，在中醫整體觀和辨證思維下，從疾病根本出發，根據不同病機及臨床表現對OP進行辨證論治，茲分述如下。

1 肝腎不足證，治以補肝益腎

《黃帝內經》認為“腎其充在骨”“腎生骨髓”“肝者……其充在筋”“肝氣衰則筋不能動”，因此肝腎不足所導致的OP，常出現骨痛、駝背、骨折、關節不利等臨床表現。根據“肝腎同源”“精血同源”的中醫傳統理論，肝血的充足與否，影響了其化精下藏于腎的功能，是直接關系到筋是否得以充養的關鍵所在[4]，肝血失藏會加速骨質疏松癥的病情發展。所謂“筋骨失濡責之肝”，筋附著于骨，“宗筋主束骨而利機關也”，筋病必然及骨，只有筋與骨協同作用，才能保持關節正常生理功能。《素問·痿論》云：“腎者水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發為骨痿”，《素問·脈要精微論》云：“骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣。”強調了腎精在骨生長發育中的重要作用，是OP發病的直接因素。《內經·陰陽應象大論》中提出“精不足者，補之以味”，指出形損是骨質疏松癥的外在病理表現，而腎精的虧耗是疾病的核心病機[5]。又有《素問·上古天真論》曰：“肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰”《素問·陰陽應象大論》中：“腎生骨髓，髓生肝”均提示肝腎在支配筋骨活動、充髓壯骨方面有重要影響，即所謂“筋骨作痛，肝腎之氣傷也”。因此“骨痿”“骨枯”“骨極”的病位雖在骨，但病變基礎復雜，治療上應基于肝主筋，腎主骨生髓多角度論治。李建國等[6]研究發現肝腎同補之代表方左歸丸通過填精生髓、滋補肝腎，能夠有效地改善絕經后骨質疏松癥的臨床癥狀，且能顯著增加患者的骨密度。提示補肝益腎，使得肝血與腎精相互資生轉化，精血旺盛，腎精充沛，則筋脈得養，骨堅髓充，可預防或緩解骨質疏松癥的一系列臨床癥狀、改善骨質量[7]。

2 脾腎虧虛證，治以健脾補腎

骨痿屬于痿癥的范圍，所謂“治痿獨取陽明”，其中“陽明”包括了脾胃，說明痿證與脾胃功能失常密切相關，正如《醫宗必讀·痿》所言：“陽明虛則血氣少，……，故足痿不用”。《素問·痿論》曰：“脾氣熱，則胃干而渴，肌肉不仁，發為肉痿”認為“脾氣熱”可導致肌肉萎縮無力。根據《內經·刺熱》的論述可知“脾氣熱”本質屬虛，“肌肉不仁”本質上仍是由脾虛所致[8]，《靈樞·經脈》曰：“足少陰氣絕則骨枯，故骨不濡，則肉不能著也，骨肉不相親，則肉軟卻。”明確脾腎虧虛是“骨痿”的重要病機之一，而脾腎虧虛所導致的骨質疏松癥經常伴有全身肌肉力量、質量下降的表現[9]。《素問·太陰陽明論》寫道“今脾病不能為胃行其津液……筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉”，指出脾虛使得四肢肌肉失去水谷精微的灌溉濡養，則無以生髓強腎，腎虛無以壯骨，骨質愈發脆弱；若脾胃運化功能正常，其化生的水谷精微、精氣將皆輸布于筋脈、肌肉及骨骼，四肢百骸得到滋養，得以發揮人體正常功能[10]。李鴻泓[11]通過動物實驗發現補腎健脾方對骨質疏松癥模型大鼠骨密度、骨代謝相關指標作用顯著，所謂腎為先天之本，脾為后天之本，腎精旺盛依賴脾胃運化水谷精微的支持，因此對于原發性骨質疏松治以補腎健脾，脾安則水谷精微化生不斷，筋肉強健，更好地依附、約束、增強骨骼，推測健脾補腎法應用于原發性骨質疏松的臨床治療具有較好的前景。

3 氣滯血瘀證，治以行氣活血

《內經》中論述OP時常提到“腰痛”，疼痛亦是OP患者就診的最主要原因，如《素問·痿論》所言“腰脊不舉，骨枯而髓減，發為骨痿”此處“腰脊不舉”即指腰背部疼痛不能舉動。可見骨痛、腰背痛是氣滯血瘀型OP的常見臨床表現。《黃帝內經》將疼痛的病因總結為“不榮則痛”與“不通則痛”兩方面。對于OP伴有的疼痛而言，首先疼痛的性質多為持續性且痛處固定不移，符合血瘀致痛的特點[12]。其次OP好發人群為老年男性及絕經后婦女，多因機體自身的功能衰退，其病理特點多虛多瘀，易伴有氣虛、血虛，氣能行血，血能載氣，氣血虧虛日久易形成氣滯血瘀之證。《素問·五臟生成論》云：“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。”可見血虛使得筋骨失濡，則筋骨不堅，影響各關節的正常功能活動。血虛日久生瘀，瘀血阻絡，氣機不暢，新血生成受阻，筋脈、骨骼不榮，日漸痿軟，筋骨不堅，最終形成“骨痿”。《素問·刺腰痛》“解脈令人腰痛如引帶，常如折腰狀，善恐……刺之血射，以黑見赤血而已……衡絡之脈令人腰痛，不可以俛仰……惡血歸之”也提出了“赤血”“惡血”是導致骨質疏松癥伴腰痛的主要病因，即瘀血阻絡，經絡不通，不通而痛。關于OP氣滯血瘀證的治療方面，《靈樞·本藏》云“是故血和則經脈流行，營復陰陽，筋骨勁強，關節清利矣”，說明氣血調和是骨代謝正常，筋強骨健，關節自利的重要前提。《玉龍歌》載有“腎弱腰痛不可當，施為行止甚非常，若知腎俞二穴處，艾火頻加體自康”，體現了艾灸雙側腎俞可以行氣活血治療原發性骨質疏松腰背痛，Xu等[13]通過實驗雷火灸結合藥物干預原發性骨質疏松患者，治療4周后的結果發現實驗組視覺模擬評分法顯著低于對照組，說明灸法使得全身經絡氣血流暢，經絡通暢則疼痛去矣。田阡陌等[14]對溫熱刺激治療原發性骨質疏松癥的臨床應用進展進行了研究，并且系統評價肯定了艾灸緩解原發性骨質疏松患者疼痛癥狀、改善骨質量的作用[15]。均說明灸法能對原發性骨質疏松起到積極的干預作用。

4 小結

綜上所述，《黃帝內經》認為腎虛是骨痿之根本，與肝虛、脾虛、血瘀緊密相關。本文通過對《黃帝內經》中骨質疏松癥相關內容的整理、分析，以不同病機與臨床表現對OP的辨證論治總結為肝腎不足、脾腎虧虛、氣滯血瘀3個證型，治療上應以補肝益腎、健脾補腎、行氣活血為主。關于OP的防治，《黃帝內經》認為不應拘泥于骨本身，強調正確認識OP的病因病機還需關注筋、骨、肉之間的關系。《素問·五藏生成》曰：“脾之合肉也……其主肝也。腎之合骨也……其主脾也”說明筋、骨、肉在結構、功能上關系密切，相互影響。基于“骨肉不相親”及“筋骨互用”理論，OP該病發生發展過程中必然包含著筋與骨、肌肉與骨之間的相互作用下的影響，肝脾腎虛在內，筋骨肉病在外，若得補益，則筋骨相親，肌骨共榮，骨病得治。近年來有學者發現肌肉與骨骼之間存在著機械力學的調節聯系，劉靜等[16]的研究提示肌肉-骨骼系統之間的協調性可能是改善原發性骨質疏松臨床癥狀的重要機制。Marin-Puyalto等[17]通過評估全身振動研究對不同人群的骨組織影響驗證了這種機械力學上的相互作用。同時，現代研究[18-21]也發現肌肉與骨骼之間的生物代謝效應共同作用于骨質疏松癥的發生發展，在骨質疏松癥中表現為肌肉的減退衰弱與疾病的發生發展趨勢具有一致性，骨量的減少會導致肌肉萎縮與失用，而肌肉質量的下降，必然伴隨著骨量的丟失[22]。上述現代研究進一步豐富了中醫對OP認識的科學性內涵。關于如何將上述辨證論治實際應用到骨質疏松癥中提高臨床療效值得廣大學者繼續深入研究，期望能對OP的臨床研究提供新的思路及參考。