從1則腹痛病案淺談中西醫診療思路的異同

鐘日明

(廣東省珠海市中西醫結合醫院,廣東 珠海 519000)

腹痛指以胃脘以下、恥骨毛際以上部位發生疼痛為主癥的病證。中醫將腹部分為大腹、小腹和少腹,其中少腹為小腹兩側,為足厥陰、足少陽經脈所過。肝郁氣滯型腹痛的病因病機為情志不遂,肝失條達,氣機不暢,氣機阻滯而痛。有學者認為,情緒抑郁、善太息、少腹脹痛、焦慮不安、脈弦為抑郁癥肝氣郁滯證的證候標準[1]。下面通過1則肝郁氣滯型腹痛病案的診療過程,淺談中西醫診療疾病思路的差異。

患者,男,50歲,2020年3月1日入院,入院主訴為“反復腰腹痛1個月,加重半天”。癥見右下腹陣發性絞痛,伴隨右側腹股溝疼痛放射至右下肢及睪丸,晨起和上午明顯,餐后活動時加重,休息不能緩解,排氣或熱敷腹部后,腰腹部疼痛有所減輕,精神一般,食欲尚可,二便正常,睡眠可,舌淡紅,苔薄白,脈弦。初步診治因診斷尚不明確,療效欠佳,患者要求住院,門診醫師收入消化內科系統診治。

入院后依據患者癥狀、體征及相關診治經過,初步診斷擬“腹痛查因”;完善血常規、尿常規、糞便常規,心肝腎功能、風濕免疫指標,腹部、泌尿系統、陰囊睪丸＋附睪精索超聲,以及闌尾區CT、腰椎CT、胃腸內鏡檢查等,均未及與腹痛相關系統炎癥、潰瘍、代謝異常、腫瘤等病變,西醫診斷考慮功能性腹痛可能性較大,與腸功能紊亂、腸道積氣有關。治療給予調節腸道菌群、促進胃腸動力等對癥處理,療效仍欠佳。

因西醫診治效果不佳,患者主動要求中醫治療。筆者問診得知,患者發病原因為情志內傷(因家事懊惱成疾),主要癥狀為右脅肋脹痛,伴右側腰背部隱痛不適及右側腹股溝疼痛放射至右下肢及睪丸,時有腹部游走性隱痛,排氣后癥狀可自行緩解,晨起和上午明顯,餐后活動時加重,休息不能緩解,精神可,神清,無發熱畏寒,無汗出,無頭暈頭痛,無胸悶、氣促,無反酸、胃灼熱,胃納一般,大便正常,小便調,入睡稍困難,夢多,煩惱易躁,情緒抑郁,舌淡紅,苔薄白,脈弦。中醫診斷:腹痛(肝郁氣滯型)。治療予以情志疏導及針刺。具體步驟:①情志疏導:問診之余的交流過程,筆者已取得患者信任,并順勢疏導其情志。②針刺:辨證取太沖及足三里,針刺太沖時患者發出“啊～”的痛苦聲,同時通過“啊”聲吐出積壓已久的“懊氣”,心情頓時舒暢許多。第2日患者訴在多次進餐后、活動時腹痛未再反復,并要求辦理出院。

此病案引發了筆者的思考,肝郁氣滯型腹痛的中西醫診療思路的異同。

(1)慢性腹痛的經驗鑒別診斷思維[2]。慢性腹痛診斷時須鑒別是否與腹壁病變、惡性腫瘤、腫瘤以外的其他器質性疾病、功能性腹痛等相關;此外,抑郁癥肝郁氣滯型的少腹脹痛表現不能遺漏[1]。該病案中患者少腹脹痛伴有脈弦、煩惱、情緒抑郁,符合抑郁癥肝氣郁滯證范疇。若開始治療時加用抗抑郁藥及心理療法等,療效是否會有不同?抗抑郁藥是一組治療以情緒抑郁為突出癥狀的精神疾病的藥物,能消除病理性抑郁情緒。然而,使用抗抑郁藥涉及跨專科處方。因此,專科醫師不僅要熟知相關專科知識,對其他相關學科知識也要有所了解,可以根據患者的相關癥狀初步評估,并及時請專科會診,協助進一步診治。在此建議醫生在臨床工作中應避免專科單一思維,要不斷補充醫學知識,為患者提供更優質的醫療服務。筆者曾參加過心身醫學相關培訓,因此開闊了對此病案的診治思路。

(2)肝郁氣滯型腹痛的中醫診治思路有較大優勢。結合四診信息及舌脈象要素,根據少腹脹痛放射至同側腹股溝及睪丸、煩惱易燥、入睡困難、脈弦,較易確定該患者為肝郁氣滯型腹痛。中醫在辨證論治過程中重視心理疏導,如勸慰開導法、意念戰勝法、交流發泄法等[3],尤其是對于肝郁氣滯型患者。中醫學理論中也包含豐富的心理學思想,又稱“意療”,現代心理學的主要理論在中醫學中都能找到與之相適應的治療理念[4]。《黃帝內經》曰:“恬淡虛無,真氣從之;精神內守,病安從來?”強調了精神在疾病形成過程中的主導性,“心主神明”“恬淡心態”是實現神與形俱的第一秘訣。針灸治病時,講究“氣至而有效”,即得氣與否直接關系療效,因此針灸醫師在臨證時要高度重視“治神”[5]。《靈樞·邪客》曰:“持針之道,欲端以正,安以靜。”說明患者的心神狀態是否“安靜”,較大程度上決定了針灸醫師的整體辨證及針刺得氣效果,故中醫治病宜先“安神”。中醫心理疏導在臨床中具有重要地位,臨床中欲施針刺或給予中藥內服,應該先開導患者,調整其心態,充分發揮神志對心理調控的積極作用,“神安”而后治病。

(3)神形統一觀與心身整合醫療是中醫與西醫的契合點。美國著名醫生特魯多的墓志銘——有時去治愈,常常去幫助,總是去安慰,說明了醫務人員的職責不僅是治療,更多的是幫助、安慰。現代醫學強調的心身整合醫學,不僅需要心理學與生物醫學的有機結合,更應該突出兩者互通互用的重要性。《黃帝內經·上古天真論》開篇講“精神內守,病安從來?”明確指出“神形統一觀”。“神形”原本就是統一的整體,且“神為形主”,強調了神的重要性。

綜上所述,中西醫治療疾病的相同點在于神形統一觀與心身整合醫療,但西醫診治疾病注重局部及辨病論治,中醫診治疾病注重辨證論治,重視心理因素對于疾病的影響及情志的疏導。