人口老齡化背景下作業治療在中國發展面臨的機遇與挑戰

姜山，王英，王慧

1.上海交通大學醫學院公共衛生學院，上海市 200025；2.不列顛哥倫比亞大學人口與公共衛生學院，溫哥華V6T1Z3，加拿大

隨著社會經濟水平不斷提高、醫療技術日益進步以及人口生育率降低等因素，我國老年人口比例不斷上升。國家統計局2019 年初發布的人口統計數據表明，截止2018 年底，65 歲及以上的老年人占全體人口11.9%左右，約為1.67 億人[1]。有學者預計[2]，到2050 年該數據將達到3.59 億，老齡人口占總人口的比例將增至26.3%。人口老齡化會給社會帶來持續深刻的影響，造成日益嚴重的老齡化問題[3]。老年人受到各種健康問題困擾，這些健康問題對其日常生活產生巨大影響，也給家庭造成巨大的疾病經濟負擔[4]。我國政府對人口老齡化問題高度重視。2016 年，中共中央和國務院發布的《健康中國2030 規劃綱要》(下稱“《綱要》”)把促進健康老齡化作為重要目標[5]；2017 年，國家衛計委、國家發改委、教育部等13 部門聯合發布了《“十三五”健康老齡化規劃》[6]。這些具體政策表明，我國政府積極應對人口老齡化，致力于恢復老年人的身體功能，提高老年人的健康水平，從而實現健康中國的戰略目標。

中國在現階段還承受著巨大的慢性病負擔，比如心腦血管疾病、糖尿病等。慢性病直接威脅人們的身體健康，導致身體功能下降，對日常生活和工作都造成很大的影響[2]。根據《中國居民營養與慢性病狀況報告》，全國居民慢性病死亡率為533/10 萬，占全因素總死亡構成的86.6%；慢性病造成嚴重的經濟負擔；慢性病問題在老齡人口中尤為突出，有近75%的老年人罹患各類慢性疾病，失能老年人近4000 萬，其中完全失能1200 萬[7]?！毒V要》指出，要將預防和康復相結合，從而實現“全人群、全生命周期的慢性病健康管理”。此外，《綱要》還表達了對于心理健康和殘疾人健康的關注，指出要分別通過“推進精神障礙社區康復服務”和“精準康復”策略為心理疾病患者和殘疾人提供康復服務。

綜合上述背景不難發現，康復醫學在健康中國的遠景規劃中占據重要地位。政府對于醫療的認識也從“治療為主”發展為“注重預防、治療、康復三者的結合”，并提出建立“分級診療體系”來實現這個目標[8]。作為現代醫學的組成部分，康復醫學的發展可以改善和消除疾病引起的身體功能和結構障礙，從而幫助老年人、慢性病患者、心理疾病患者和殘疾人恢復正常的生活，重新回歸社會。而作為康復醫學的一個重要組成部分，作業治療逐漸被我國的研究者和醫療從業人員認識和接受。

1 作業治療及其主要作用對象

作業治療在我國臺灣和香港地區又被譯作職能治療、職業治療等，是康復醫療的一個重要組成部分。它指的是通過使用一些特定的活動來治療或協助有生理、心理、個人發展或社會功能障礙的人，使他們盡可能地恢復或獲得正常生活的能力[9]。作業治療的概念在中國尚未普及，很多人對于這個概念認識不足，但它作為一個學科已經在歐美發展了100 余年[10]。實際上每個人的生活就是由一個又一個日常的活動以及多種生活角色組成的。我們把這些日?；顒雍蜕罱巧y稱為“作業”。比如兒童的作業就是學習、成長和玩耍等；成年人的作業就是工作、運動、撫養子女、贍養老人等；而老年人的作業包括交際、娛樂、管理家庭等。人們一般不會意識到各種作業的重要性。但一旦發生疾病，人們就會意識到，哪怕是很輕微的癥狀或傷痛，也可能極大地影響他們的生活。所以作業治療的目的就是在臨床治療結束之后，幫助人們重新恢復日常活動和生活角色。

老年人是作業治療的主要對象，因為他們相較于成年人，更容易受到疾病、傷痛、心理因素等的影響，從而妨礙日?；顒?。比如，一次不起眼的跌倒就可能嚴重影響老年人的日常起居，甚至對于跌倒的恐懼本身就限制了老年人的正常活動[11]。根據2014 年的一項統計，65 歲及以上的老年人中，生活完全不能自理的約為237.66萬人，另有594.16萬人喪失部分自理能力，需要定期的住院護理[12]。這意味著在全部65歲以上老年人中，約有6%的人口需要持續或定期的護理。到2030 年，我國65 歲以上老年人占全部人口比例將提高至18.2%，也就意味著該年齡段人口將增長到3.71億人[13]。

2 作業治療在國內發展面臨的主要問題

2.1 需求不明確

基于中國社會老齡化的趨勢，我們可以預期未來20～30 年中國社會將產生對于作業治療巨大的需求，并且這種需求將主要由基層醫療機構承擔。但是這種需求究竟有多大，如何量化這種需求，目前尚沒有實證研究。一些商業咨詢機構對于廣義上的康復醫療行業的發展規模進行研究，他們在估算行業規模時，常用的方法是類比西方發達國家人口對于康復醫療的需求[14‐15]。但這種估計有邏輯上的問題。第一是中國人和西方人對于康復醫療的需求水平可能不同。這是由不同的文化和家庭結構決定的。西方的老年人通常不與子女生活在一起，所以他們對于自理能力的要求相較于中國老年人就更高一些，這導致他們對于康復醫療的需求也更高。第二是不同國家的人對于服務的支付意愿不同。支付意愿指的是愿意為某種商品或服務所付出的貨幣金額，通常指的是心理上的意愿而非實際支付的價格。支付意愿的不同是由收入水平和物價水平決定的[16]。西方國家收入水平高，并且人工費高，所以人們對于服務的支付意愿也高；而我國的收入水平不高，人工費也便宜，所以人們對于服務的支付意愿可能較低。有這兩點不同，就說明目前對于作業治療市場需求的估計是不準確和不充分的。進一步的實證研究很有必要，比如運用離散選擇實驗的方法估計不同人群對于作業治療的支付意愿[17]，進而估計出一個較為精確的市場規模。

2.2 作業治療從業人員短缺

我國作業治療從業人員短缺，尤其是高端人才短缺，首先在于我國作業治療專業的教育體系起步很晚。我國從1991 年才開始康復醫療教學，到2001年教育部才正式批準5所院校開設康復治療學本科教育[18]。就作業治療而言，教學起步時間更晚。比較標志性的事件是，2006年首都醫科大學的作業治療課程得到世界作業治療師聯盟(World Federation of Occupational Therapist,WFOT)的承認[19]；2017 年上海中醫藥大學開辦的“康復作業治療學”本科教育得到教育部正式批準[20]。這個起步時間相比歐美和日本晚了幾十年。比如，加拿大早在1918年就開始作業治療的非學位培訓，1970年正式開始作業治療的學位培訓[21]。

另外，我國作業治療的培養機構少。根據2016 年的統計，我國僅有8 所本科院校開展作業治療方向的教學工作，其中只有5所獲得WFOT的認證(首都醫科大學、昆明醫科大學、四川大學華西醫學院、福建中醫藥大學和上海中醫藥大學)[22]。相比之下，截止2018 年日本開設作業治療專業的學校有188 所，共200個培訓項目[23]。

第三，我國作業治療的培養層次低。在發達國家，作業治療的學士學位已經成為最基本的從業要求；如果想要獲得更多的職業或研究技能，就需要完成碩士甚至博士項目。一定程度上，一個國家的作業治療教育是否具有碩士和博士項目，標志著這個國家在該領域教學上的先進程度。在美國和加拿大，作業治療教育已經進入碩士準入甚至博士準入的時代，這意味著作業治療的授課內容已經深入到非常復雜的階段，必須要碩士生甚至博士生才能進修[24]。澳大利亞、英國和日本的作業治療高階課程也都進入碩士準入階段[24]。而在我國，只有香港的作業治療高階課程進入碩士準入階段[24]，四川大學在香港理工大學的教學資源支持下開設作業治療碩士項目并獲得教育部批準[22]。

最后，我國作業治療的繼續教育項目很匱乏。作業治療與其他醫療學科一樣，需要從業人員在工作之后不斷接受繼續教育，以便跟上日新月異的學科變化。在美國，作業治療的繼續教育由美國作業治療協會(the American Occupational Therapy Association,AOTA)來規范和批準。AOTA 目前已經批準了超過250 所機構為作業治療從業人員提供種類繁多的繼續教育服務[25]。但我國的繼續教育項目迄今只有一個，即中國康復醫學會主辦的作業治療師培訓班。這個培訓班每年舉辦一次，每次只招收40人[20]。調查顯示，作業治療從業者參加的大多數培訓與作業治療領域無關，對日常工作沒有幫助[26]。

2.3 作業治療服務機構短缺

根據分級診療體系的規劃，包括作業治療在內的康復醫療服務將主要由基層醫療機構承擔。我國基層醫療機構在作業治療方面存在軟件(即人員)和硬件(主要是床位)方面的雙重巨大缺口。根據2017 年的統計，我國每千人擁有的床位數是5.67張[27]，距離日本(每千人13.32 張)和韓國(每千人10.96 張)尚有較大差距[28]。其中，基層醫療機構(包含一級醫院、社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院和村衛生室)總共擁有床位2 113 439張，平均每千人1.51 張[27]。由于目前基層醫療機構主要的工作內容還是臨床服務而不是康復醫療，因此從人均床位數的指標來看，現有的基層醫療機構在結構上不能滿足作業治療的需求。

另外，基層醫療機構的作業治療從業人員規模較小。根據2017 年的一個調查[20]，相較于我國超過14 億的人口規模，全國的作業治療從業人員總共只有3000 多人，其中還有相當一部分(70.21%)在三級綜合醫院工作，只有677 人在基層醫療機構工作。與此相比，日本擁有1.3 億的人口規模，是我國的1/10，卻擁有約6萬名作業治療師[29]。

有鑒于公立基層醫療機構數量和人員上的不足，國務院辦公廳在2017 年頒布《關于支持社會力量提供多層次多樣化醫療服務的意見》，支持民營資本進入多種醫療服務領域[30]。文件中寫到，“積極支持……在……康復、護理、體檢等領域，加快打造一批具有競爭力的品牌服務機構”。根據一家咨詢機構在2017 年的統計，民營資本雖然在醫療投入上占比已經達到41.2%，但投資的主要方向是藥物開發而不是基層醫療服務，并且投資速度從2015年開始已經放緩[31]。所以無論公立還是民營，作業治療機構的短缺問題非常嚴重。

2.4 作業治療的服務內容簡單

由于缺乏人才，現階段作業治療服務的內容比較初級。已開展作業治療的機構所提供的服務大多是上肢功能訓練、簡單日常生活活動(activities of daily living,ADL)訓練和手功能訓練。在認知康復、壓力衣制作、環境評估與改造、職前訓練和職業訓練等內容上，他們提供的服務少之又少[20]。近年來，由于生活壓力日漸增大、各種心理疾病造成的意外事件屢屢出現在新聞報道中，使得人們對心理健康越來越重視。作業治療本來就包含對于心理疾病患者的輔助和心理治療(比如對患有孤獨癥的兒童和患有抑郁癥的老年人進行的治療)。但國內真正參與過心理疾病治療的從業人員只有6.47%，所提供的社交心理治療方面的服務非常少[20]。

2.5 作業治療設備短缺

由于缺少投入，作業治療的設備非常短缺。比如對于老年人來說，老年輔助器具和助行器(walking assist device)可以輔助他們方便地起居、行走、如廁等，從而維護個人尊嚴和安全，減緩失能的過程[32]。根據統計，在美國，約有2/3 的老年人需要各種輔具[32]。另一項世界衛生組織的統計表明，全球約有10%的人口患有殘疾，而其中又有10%需要使用輪椅(即1%的人口需要輪椅)[33]。按照這個比例，我國大約需要1400 萬臺輪椅。但是現實情況是，我國作業治療機構的設備非常短缺。根據2017 年的一項調查，寧波市區161 家養老康復機構對于輔具、助行器和輪椅的需求非常強烈[34]。寧波在我國屬于發達地區，如果寧波都出現這種情況，我們可以推測中西部地區作業治療設備會更加短缺。

3 作業治療發展的新契機

2015年，國務院辦公廳發布《關于推進分級診療制度建設的指導意見》(簡稱“《意見》”)[8]，分級診療體系和雙向轉診制度被正式提出和實施。這一體系指的是不同級別的醫療機構各司其職，下級醫院遇到無法解決的臨床問題即向上級醫院轉診，而上級醫院在完成治療之后，轉診到下級醫院實施護理或康復治療等后續醫療服務。《意見》指出，“基層醫療衛生機構和康復醫院、護理院等為診斷明確、病情穩定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復、護理服務”?！兑庖姟愤€指出：“基層醫療衛生機構可以與二級以上醫院、慢性病醫療機構等協同，為慢性病、老年病等患者提供老年護理、家庭護理、社區護理、互助護理、家庭病床、醫療康復等服務。充分發揮不同舉辦主體醫療機構在分工協作機制中的作用?！痹诜旨壴\療體系的大背景下，基層醫療機構承擔的職能主要是預后的護理和康復，其中一個重要的方面就是作業治療。

4 總結與建議

我國作業治療的潛在需求巨大，但作業治療的供給嚴重短缺。為了把握分級診療的契機、發展作業治療，我們提出下列建議。

4.1 加強作業治療專業領域的組織和領導

2018年，中國康復醫學會作業治療專業委員會成立，并順利加入WFOT。雖然相較于歐美國家，作業治療專業委員會的成立晚了很多，但這是中國作業治療領域發展進程中的一個里程碑。作業治療專業委員會可以通過下列方式來發展作業治療學科：①規范學科基礎概念和基礎理論，制定各種標準化文件[19]，指導編寫正規的教材；②科學規劃該領域的理論和實踐的發展，為科研基金的審核提供合理的建議；③規范各種機構進入作業治療行業的準入條件、規范從業人員資格證的頒發流程；④協助教育部門編寫學科培養大綱，為各高校建立作業治療專業提供建議；⑤規范作業治療的繼續教育培訓項目[24]。

4.2 加大對作業治療學科的投入

教育主管部門和各個高校應加大對作業治療學科的投入，大力改善作業治療的教育現狀，以便為巨大的需求做好人才儲備。具體措施包括：①教育部在高等教育大綱中增設作業治療學科；②國家鼓勵更多的高校開設作業治療本科專業，并給予相應投入；③借助海外教學力量，在條件成熟的高校開設作業治療碩士項目；④各高?？梢栽谧鳂I治療專委會的指導下，開設更多的繼續教育培訓項目[24‐26]。

4.3 充分發揮現有人員作用

由于本科和碩士教育需要很長一段時間才能培養出足夠的從業人員，無法及時填補目前巨大的人才缺口，我們可以最大限度發揮現有的康復醫療行業從業人員的作用，比如有中醫背景的從業人員。目前人們對于康復的認知尚處于從中醫康復理論向現代康復醫學轉變的過渡階段，對于中醫康復服務的接受程度比較高。如果在此基礎上，由作業治療專業委員會或者已經開設作業治療項目的高校來組織培訓項目，向中醫康復從業人員傳授現代作業治療知識和實踐技巧，則可以在短期內培養出一批合格的從業人員。

4.4 明確作業治療宣傳的主體、對象和方式

國內以往的文獻也提及加強作業治療的宣傳[20,34]，但并未明確宣傳的主體和方式。根據醫療服務的特點，我們建議由臨床醫生在治療前或治療中提醒患者采取合理的預后作業治療，并做出合適的解釋。這樣患者及家屬就能對作業治療有充分的了解，并有更高的積極性去參與。另外，根據分級診療體系的特點[8]，臨床治療一般在綜合醫院進行，而作業治療則在基層醫療機構進行[28]。這就要求綜合醫院和基層醫療機構之間有一個穩定的合作框架，從而激勵?？漆t生在治療階段提醒患者。如果不能建立穩定和合作，?？漆t生就沒有動力對患者進行康復階段的宣傳。

4.5 評估需求特征和支付意愿

學術界應該認真評估人們尤其是老年人對于作業治療的需求特征和支付意愿，精確地估計作業治療產業的潛在產值，測算作業治療的需求。量化的證據可以幫助政府制定更為合理的規劃，為民間資本進入提供更多的決策依據，而各個高校也可以根據這個信息決定是否開辦作業治療學位項目和繼續教育項目。在進行這類評估時，我們建議在常規的調研中使用離散選擇實驗。這種調研工具可以很好地評估需求特點和測算支付意愿，是目前歐美國家制定健康政策的一個常用實證工具[17]。

4.6 側重公立機構

在作業治療領域，地方政府應該側重公立機構而非民營資本。對于民營資本來說，作業治療的盈利空間遠遠不如制藥和臨床治療服務。并且作業治療機構受到空間的限制，只能服務于周圍的居民，沒有規模效應，所以無法有效降低運營成本。這兩點原因決定了民營資本不會大舉進入這個領域。因此地方政府要側重公立醫療機構，尤其是盡可能利用基層公立醫療機構的設施，通過加強與綜合醫院的合作，讓基層機構在分級診療體系中承擔更多的作業治療服務。

綜上所述，加強作業治療學科的組織和領導、加大教育投入、充分發揮現有人員的作用、側重公立機構等，這些措施都是題中應有之義。但我們認為更重要的是通過廣泛的調研，明確龐大的老年群體對作業治療的需求特征和支付意愿，從而可以比較精確地估計作業治療服務的需求量和潛在的產業價值。只有明確了需求方的信息，各級政府和高校才能有的放矢，制定相應政策，增加設施投入和教育投入，培養足夠數量的作業治療場所和作業治療師，做到既能滿足需求，又不至于因為過度投入而產生浪費。