側塊螺釘固定術后頸椎曲度與脊髓漂移距離的關系及對臨床療效的影響

趙躍江，辛大森，盧守亮，李勇，武文瀟

1.滄州市中心醫院，a.骨1科；b.骨3科，河北滄州市 061000

隨著我國人口老齡化的逐步加劇，脊髓型頸椎病的發病率逐年增高，致病因素主要是突出的椎間盤、增生的骨贅及肥厚的韌帶組織壓迫脊髓，進而表現出四肢麻木、行走無力，甚至大小便功能障礙，診斷明確后需及時行手術治療。目前主流的術式有單開門椎管擴大成形鈦板固定術[1‐2]和全椎板減壓側塊螺釘固定術[3‐4]等。已有文獻證實[1,4‐5]，側塊螺釘能夠實現對頸椎的中、后柱同時固定，其固定強度以及對頸椎曲度的維持和矯正效果明顯優于單純后柱固定的微型鈦板。但彭兵等[4]認為，與單開門椎管擴大成形鈦板固定術相比，全椎板減壓側塊螺釘固定術的軸性癥狀較重，且C5神經麻痹的發生率較高。除此之外，采用側塊螺釘固定的患者，其頸椎整體活動度術后亦有明顯丟失[5]。

筆者在臨床工作中發現，側塊螺釘固定術后，在X 線片上部分患者的頸椎曲度出現不同程度減小，甚至變直。這可能與術中患者頭部位置較低或鈦棒預彎的角度過小有關。那么，頸椎曲度的改變是否會對脊髓漂移距離及術后臨床療效產生影響，現有文獻尚未給出確切的結論。因此，本研究將納入患者根據術后曲度大小進行分組，觀察各組在相關指標上是否存在差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017 年1 月至2018 年10 月，117 例頸椎曲度正常的脊髓型頸椎病患者在滄州市中心醫院行全椎板減壓側塊螺釘固定術治療，其中90例獲得完整隨訪，術后根據患者頸椎曲度大小將其分為三組。A 組(n=28)頸椎曲度變直(頸椎角0°～5°)；B組(n=36)頸椎曲度變小(頸椎角5°～16.5°)；C 組(n=26)頸椎曲度正常(頸椎角>16.5°)。三組性別、年齡、術前頸椎角、固定節段等資料比較無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

本研究獲得滄州市中心醫院倫理委員會批準。

1.2 影像學評定

采用Photoshop 8.0.1 制圖軟件進行數據測量。術后1 周行中立位頸椎正側位X 片(圖1)，采用Harrison氏法(圖1f)測量頸椎角：即分別劃出C2和C7椎體后緣的平行線，兩線相交后所成的銳角[6]。

在CT 掃描并重建頸后方結構，在冠狀面上圖像上測量椎板平均切除寬度：(a1+a2+a3+……an)/n(圖1e)。

采用高分辨率1.5 T MR (GE signal HDi)掃描頸椎，在正中矢狀位T2加權像上測量C5水平脊髓后移距離：即術后C5椎體后緣與脊髓橫徑中點的距離(d2)-術前的距離(d1)，當椎體后緣為骨化物時，測量骨化物后緣與脊髓橫徑中點的距離(圖1g～圖1h)。

表1 三組一般情況比較

1.3 術后神經功能評價

術前、術后3 個月及末次隨訪時，采用日本矯形外科協會(Japanese Orthopaedic Association,JOA)脊髓功能評分表(17分法)進行神經功能狀態的評估[2]。

C5神經麻痹判定標準：術后無明顯原因的三角肌和/或肱二頭肌麻痹，主要表現為輕度的肌無力，部分患者可出現C5支配的皮節區頑固性疼痛或感覺障礙[3]。

分別于術后3 d 和術后1 個月時評估患者軸性癥狀[5]。軸性癥狀表現為頸部及肩背部的疼痛，伴有不同程度的僵硬、酸脹、肌肉痙攣和沉重感等。其嚴重程度采用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)10分法進行評估。

1.4 統計學分析

2 結果

圖1 各組頸椎正側位X片

三組間術后頸椎角和脊髓漂移距離比較有非常高度顯著性差異(P<0.001)，椎板切除寬度和C5神經麻痹發生率無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

術后3 個月和末次隨訪時，三組JOA 評分持續升高，與術前比較有非常高度顯著性差異(P<0.001)；不同時間點三組間比較均無顯著性差異(P>0.05)。見表3。三組神經功能恢復率無顯著性差異(P>0.05)。見表4。術后3 d 和1 個月，三組軸性癥狀VAS 評分比較均有非常高度顯著性差異(P<0.001)；B 組和C 組VAS 評分均顯著低于A 組，但B 組和C 組之間無顯著性差異(P>0.05)。見表5。

3 討論

頸椎曲度是骨科醫生閱片時最易觀察到的一項影像學特征，頸椎生理曲度的變化能夠比較準確地反映頸椎的退變程度及整體功能的變化。頸椎曲度異常已成為頸椎病早期診斷的一項重要指標，而測量頸椎曲度將成為重要的療效評價標準之一[6‐7]。Harrison 等[8]發現，正常的頸椎曲度>16.5o。頸椎生理曲度的存在可以使頸椎更富有彈性，能夠緩沖應力及減輕震蕩損傷，進而達到保護頸髓的目的。維持正常頸椎生理曲度的因素很多，包括頸部肌群的協調、韌帶的張力、椎間盤組織的彈性及高度維持等[6]。近年來，隨著手機、平板電腦等便攜式電子產品的普及，人們長時間保持低頭姿勢已呈常態化，因此，頸椎曲度異常的患者日益增多。除此之外，筆者發現，部分接受頸椎后路手術的患者其頸椎曲度亦有不同程度的丟失。目前尚不明確頸椎曲度的丟失是否會影響臨床療效。

本研究納入接受全椎板減壓側塊螺釘固定術且術前頸椎曲度正常的患者，參考Harrison 等[8]對正常頸椎曲度所制定的標準分組，結果發現，在椎板切除寬度相同的前提下，術后三組脊髓漂移距離存在明顯差異，其中A 組距離最小，C 組最大，B 組居中；但頸椎曲度的差異并沒有影響到神經功能恢復的效果，隨訪中三組JOA 評分均逐步升高，與術前比較差異顯著，不同時間點組間比較并無顯著性差異。

部分患者術后出現頸椎曲度異常，原因可能如下。首先頸后路手術的擺放體位為俯臥位，用普通頭架或Mayfield 頭架固定頭部并借此調整頸椎曲度，鈦棒串聯螺釘時頸椎未充分抬升及后仰，使得固定后曲度偏小；其次，鈦棒預彎的曲度過小；再次，全椎板減壓術中棘突及椎板的切除會使頸后肌群的有效附著點大量丟失，使得維持頸椎曲度的張力作用明顯減弱，進而逐步出現頸椎生理曲度變直，甚至后凸畸形[9‐10]。因此，國內外專家嘗試采用不同方法來重建肌肉附著點，如C3椎板切除并保留C7棘突的改良椎管成形術[11]，椎板上鉆孔并用絲線將肌肉縫合固定[9]，保護肌肉組織的選擇行椎板切除等[12]，從而減輕頸后伸肌群的萎縮，以維持頸椎后方的張力。除了關注肌肉韌帶復合體的重建外，更應該對術中如何更好地擺放頭部體位，如何折彎出最佳的鈦棒弧度進行深入研究，從而使術后頸椎曲度處于正常范圍。

表2 三組術后影像學數據及C5神經麻痹情況比較

表3 三組JOA評分比較

表4 三組神經功能恢復率比較(%)

表5 三組軸性癥狀VAS評分比較

軸性癥狀是頸椎后路手術最常見的并發癥，有文獻報道其發生率為5.2%～80%，主要表現為頸背部疼痛，還可伴有頸部肌肉僵硬、緊張及酸脹等不適感[13]。目前其形成的具體機制仍不明確，文獻報道可能與肌肉起止點破壞、關節囊破壞、頸后肌群萎縮、頸椎曲度改變及節段失穩等因素有關[2,5,9‐14]。本研究顯示，頸椎曲度丟失是誘發軸性癥狀加重的又一因素，但并不是頸椎曲度稍有丟失就會誘發加重，曲度需減小到一定程度后才會明顯加重軸性疼痛。這一臨界點需要進一步研究確定。

C5神經麻痹是全椎板減壓術后另一常見并發癥，有文獻報道與脊髓向后漂移后C5神經根張力增加及過度牽拉有關，在缺血缺氧、節段性脊髓障礙、栓塞效應及再灌注損傷等多機制的作用下誘發神經根麻痹[3‐5,15‐16]。Radcliff 等[17]通過研究發現，出現C5神經麻痹的患者脊髓漂移距離在C5水平為5.1 mm，明顯大于無神經麻痹癥狀患者。Kim 等[16]采用選擇性椎板成形術聯合椎板切除內固定術來預防術后C5神經麻痹的發生，其原理也是限制脊髓過度向后漂移。本研究中，三組脊髓漂移的距離分別為(1.2±0.2) mm、(1.8±0.4) mm 和(3.0±0.5) mm，均小于5.1 mm；術后A 組C5神經麻痹發生率為7.1%(2/28)，B 組為8.3%(3/36)，C組為11.5%(3/26)，三組間比較無顯著性差異。

綜上所述，全椎板減壓側塊螺釘固定術后，頸椎曲度大小與脊髓漂移距離及軸性癥狀的嚴重程度相關，與神經功能的恢復及C5神經麻痹的發生無明顯關系。