重復經顱磁刺激聯合常規康復對橈骨遠端骨折后復雜區域性疼痛綜合征I型患者上肢功能影響1例報道

古麗加克拉·艾山，陳嬋，高天昊，凌駿麒，孫莉敏，白玉龍

復旦大學附屬華山醫院康復醫學科，上海市 200040

復雜區域性疼痛綜合征(complex regional pain syn‐drome,CRPS)是康復醫學臨床常見的并發癥，是組織損傷后繼發以肢體疼痛為主要表現，有血管運動因素參與，涉及關節、肌肉、骨骼和皮膚等組織的綜合征。CRPS 常表現為局部疼痛、感覺改變、溫度異常、出汗異常、水腫和局部皮膚顏色改變。CRPS 發病率差異很大，荷蘭一項研究表明[1]，每年發病率為26.2/10 萬人。盡管存在許多病因，2003 年Sandroni 等[2]研究發現，46%的病例發生CRPS 的誘因是骨折。CRPS可直接影響工作能力、心理健康和生活質量[3]。CRPS可在外傷即刻或者手術治療后數周后發生，可分為I型(無神經損傷)和II型(有神經損傷)[4‐5]。

CRPS 發病機制并不明確，目前比較認可的機制包括以下幾個方面：損傷導致的異常組織反應、外周神經系統損傷和敏化、中樞炎癥和敏化、交感神經的改變、自身免疫反應、花生四烯酸代謝異常、基因因素以及心理因素等[6‐11]。目前CRPS 有多種治療方法，但最佳治療方法還未達成共識[12]。根據患者病情確定治療方案，實現個體化治療尤為重要。

橈骨遠端骨折是老年人最常見的骨折[13‐14]。在成年人中，年齡>60 歲、絕經期婦女、城市居民發生橈骨遠端骨折的風險較高[15]。橈骨遠端骨折后CRPS 發生率為1%～37%[16]，可能與不同的人群和不同的診斷標準有關。橈骨遠端骨折后出現CRPS 會加重肢體腫脹、疼痛。疼痛通常被描述為撕裂或灼燒樣，并且常常因暴露于寒冷而加劇。患者對通常的止痛藥物效果不佳，從而導致疼痛加重、肢體僵硬，甚至影響睡眠。

本研究采用重復經顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)聯合常規康復對1 例患者進行治療，現報道如下。

1 病例介紹

患者，女性，67歲，因在雪地上突然摔倒，雙手撐地致左手出現疼痛，伴活動受限，當地醫院左側腕關節正側位片提示：左側橈骨遠端骨折。后予手法復位，石膏外固定治療。次日左手及腕關節出現疼痛、腫脹，未予以注意，固定6 周后拆除石膏，復查X 片顯示骨折愈合良好，但左手及腕關節腫脹加重，持續1 個月余，伴左手皮溫升高，腕關節、掌指關節及指間關節屈伸活動明顯受限。

2018 年4 月4 日，本院門診就診，完善上肢血管B 超，排除血栓形成。入院后患者疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Score,VAS)8 分；左手1～5 指水腫最明顯處測量周徑依次為7.2 cm、7.2 cm、7.0 cm、6.7 cm、6.2 cm，左手及腕關節明顯腫脹，左前臂亦有輕度腫脹，左手容積330 ml；皮溫36.8 ℃，皮膚發紅，左腕關節、掌指關節壓痛(+)。左側肘關節屈曲、伸展，左前臂旋前、旋后均受限，左側腕關節屈曲、伸展、尺側偏、橈側偏，左手掌指關節(metacarpopha‐langeal joints,MCP)、近段指間關節(proximal interpha‐langeal joint,PIP)、遠端指間關節(distal interphalange‐al joint,DIP)活動均受限。改良Barthel 指數85 分。雙手骨掃描檢查提示左肘關節、左腕關節和左手延遲相關節骨代謝增強。X 片檢查提示左手指骨、左腕關節諸骨骨質疏松明顯伴退行性改變。骨密度檢查提示平均骨密度0.57 g/cm3(0.70～0.96 g/cm3)，腰椎T 值為-3.20，符合骨質疏松診斷標準。見圖1。

結合病史及輔助檢查結果，患者符合國際疼痛研究學會(International Association for the Study Pain,IASP) CRPS 診斷標準，入院診斷為：①I 型CRPS；②左側橈骨遠端骨折石膏外固定后。

2 治療

患者就診時，疼痛、水腫明顯，無法進行主動活動、關節活動度訓練和運動療法。予塞來昔布口服，每次200 mg，每天兩次；即刻靜脈注射唑來膦酸注射液100 ml 消炎止痛，治療骨質疏松。采用rTMS 刺激疼痛肢體對側初級運動皮層(M1區)，10～20Hz，80%～100%閾值，20～30個脈沖/組，8～10 s 間歇，總刺激次數>1000 個脈沖，10～15 次治療或θ 短陣快速脈沖刺激(intermittent theta burst stimulation,iTBS)，興奮M1 區及其相關的區域。采用rTMS 刺激患側C7棘突旁，1 Hz，100%閾值，連續刺激，1200 個脈沖。每天1次，治療3周。

對于水腫，采取手法淋巴引流(manual lymph drainage,MLD)，每次30 min，每周3 次[8,17]。除淋巴引流之外，消腫治療還包括囑患者抬高患側，冷熱水浴交替浸泡，激光、微波、超聲波等。待患者疼痛和水腫緩解，進行常規運動療法，關節活動度訓練(不引起疼痛的被動關節活動，特別注意前臂后旋和適當腕背曲)，作業治療以日常生活活動能力訓練為主，左手為輔助手，提高日常生活參與能力。

3 結果

3 周康復治療后，患者VAS 評分降為2 分，左手容積310 ml，皮溫33.8 ℃，左手1～5 指水腫最明顯處測量周徑為7.0 cm、7.0 cm、6.8 cm、6.5 cm 和6.0 cm，左手腫脹逐漸減輕(圖2)。改良Barthel 指數100分，日常生活活動能力提高，患者關節活動度較前明顯好轉(圖3)。見表1、2。

表1 治療前后左側肘關節、前臂、腕關節關節活動度(°)

4 討論

圖1 患者左手

圖2 左手腫脹程度

圖3 關節活動度

表2 治療前后左側MCP、PIP、DIP關節活動度(°)

CRPS 是橈骨遠端骨折后常見的并發癥，約15%～36%的CRPS 患者會經歷發病后2～6 年的持續疼痛和損傷[18]。一項前瞻性隊列研究報道[19]，橈骨遠端骨折后1 周內出現劇痛，是發生CRPS 的危險因素。最新一項前瞻性研究同樣表明[20]，疼痛是CRPS 發生的重要危險因素。女性橈骨遠端骨折后發生CRPS 的概率是男性的5.8倍，低能量、中能量損傷則是CRPS的預測因素[21]。

目前CRPS 治療方案不斷更新，從一線治療物理治療到心理治療、藥物治療(包括非甾體類抗炎藥、雙磷酸鹽、加巴噴丁、阿片類藥物等)、交感神經阻滯療法以及外科交感神經切除術等，均在臨床研究中體現一定的療效。最新的研究方案包括免疫調節治療、高壓氧治療、肉毒毒素注射治療和血漿置換等，正在進一步驗證中[22]。隨著對于CRPS 機制研究的深入，不斷有新興治療方案出現。

經顱磁刺激作為非侵入性的神經刺激療法，自1985年誕生后已逐漸用于多個臨床科室，包括精神病科、神經內科、神經外科、手外科和康復醫學科等。2014年歐洲專家指出rTMS治療適應癥包括疼痛(肌纖維痛癥、CRPS 等)、運動障礙、腦卒中，肌萎縮側索硬化、多發性硬化、癲癇、意識障礙、耳鳴、抑郁癥、焦慮癥、強迫癥和精神分裂癥等，盡管存在不均勻性，但還是有足夠的證據證明rTMS 的有效性[23]。已經確定對M1 區高頻(≥5 Hz)rTMS 在神經性疼痛中具有明確的鎮痛作用(證據水平A)[24‐25]。

腦圖譜研究表明[26‐27]，CRPS患側手投射的初級軀體感覺皮層代表區較健側減少，這種皮質的改變與疼痛的嚴重程度有關。已有研究證實[28‐29]，急慢性疼痛對運動皮層產生抑制作用，而運動皮層抑制會降低運動學習能力，從而也降低CRPS康復治療效果。

對本例患者，我們同時進行rTMS 中樞刺激和外周刺激。在常規康復治療基礎上，采用rTMS興奮M1區及相關區域，調節疼痛環路，達到改善神經病理性疼痛的治療目的；同時針對CRPS 可能的交感神經超活化機制，在患側C7棘突旁邊進行低頻rTMS 治療，直接抑制頸部交感干興奮性，降低外周交感神經的興奮性，從而控制并逆轉交感神經興奮引起的多汗、皮膚改變。治療后患者左上肢功能得到明顯改善。可能與以下幾種原因有關。①通過物理治療、淋巴引流和藥物治療，患者左手水腫明顯減退，關節活動度較前好轉。在物理治療的基礎上應用rTMS 治療，雙向調節大腦皮層興奮性，高頻治療提高大腦局部的興奮性。②增加大腦局部的血流和代謝，進一步緩解疼痛，改善運動、感覺功能。③促使內源性阿片釋放、神經遞質γ‐氨基丁酸和腦源性神經營養因子分泌增加等，從而改善疼痛。④疼痛緩解后患者康復治療配合度提高，康復訓練效果明顯。

本研究表明，疼痛與大腦皮質之間存在著某種復雜的聯系，rTMS 治療是否通過皮質重塑來緩解疼痛后進一步改善運動功能，存在一定的研究價值。

本研究僅屬個案報道，干預時間較短，需要更高質量的臨床數據、大樣本的隨機對照臨床試驗來探討Ⅰ型CRPS的疼痛與運動功能病理生理機制，為CRPS治療提供新的理論基礎。