從肝虛辨治方藥應用

鄧麗芳

(廣西壯族自治區南寧市邕寧區中醫醫院/新興社區衛生服務站,廣西 南寧530299)

肝經之行,從足貫頂,經足腿,環陰器,抵小腹,夾胃,屬肝絡膽,上貫膈,布脅肋,上注肺,循喉嚨之后,上入喉頭及鼻咽,連目系,出額下頰,會頭頂,抵繞唇內。膽經之行,從目頭抵足,起目,沿耳折返走頭,行胸穿膈,絡肝屬膽,沿脅肋下行腿外側抵足。五行之肝,為腎之子,為心之母,為脾之克。可見,肝之病,部位涉及下肢、陰器、腹部、脅胸、胸膈、鼻咽喉和目耳頭唇,關聯多臟。肝在體合筋,開竅于目,有膽相附;肝主藏血,主疏泄。肝之病,其病機總屬疏泄失司、涵濡失司、藏血失司。從肝辨證,不外肝虛肝亢、肝郁肝逆;從肝虛辨治,不外補虛瀉實,行氣降逆,調和疏泄。下述為筆者從肝虛辨治高血壓病、糖尿病、肝癌術后肝功能異常的處方用藥與體會。

1 從肝陽虛辨治原發性高血壓

陽虛型高血壓指以陽虛為基本病機的一類高血壓病,高血壓病從陽虛辨治受到越來越多的醫家重視。肝陽虛致肝失溫養,主要表現為怕冷,乏倦,腿軟肢麻,頭昏,目眩,視物不清,胸脅滿悶,悒悒不樂,四肢厥冷,脈沉細滑[1]。若陽虛陽亢可見面如紅妝,氣上則頭暈、頭脹、頭痛,心煩,甚則“頭眩身,振振欲擗地”,或咽痛、口舌生瘡等。周仲瑛教授認為陽虛型高血壓患者以老年、久病及絕經期女性者居多,治療當以溫養肝腎為主,主張以二仙湯加減治療[2]。筆者習從,療效確佳。

病例1：患者,女,68歲,于2019年10月29日下午就診：原發性高血壓病史7年,規律服“纈沙坦分散片”近1年。主訴血壓升高10余日,陣發頭痛3 d。患者自訴天氣轉涼后血壓升高,尤以夜間為甚,可達180/100 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)以上。2018年底至2019年氣溫偏低時段,血壓時常波動偏大,曾因夜間突發“頭眩身,振振欲擗地”,血壓迅速升高而于急診住院2次,2019年秋后天氣轉涼血壓升高,要求中藥調治。就診時兩側太陽穴陣發隱痛,無明顯頭暈及惡心欲嘔,偶有心下驚悸,背寒怕冷,手足不溫,夜尿3次,腿軟乏力,須拄杖輔行,健忘,惡夢,眠欠安;血壓190/100 mm Hg,形體肥胖,面顴微泛紅。舌胖,舌瘀暗,苔白稍厚,脈沉細弱。診斷：高血壓病(陽虛型),證屬肝腎陽虛,虛陽上泛。治以二仙湯加味,藥物組成：仙茅根5 g,淫羊藿、巴戟天、當歸、知母各10 g,黃柏6 g,川芎12 g,牛膝30 g,桂枝5 g,天麻、遠志、桑寄生、菟絲子、杜仲、續斷片、千斤拔各10 g,砂仁2 g(后下)。6劑。降壓西藥按原劑量繼續服用。2019年11月3日二診 ：諸癥好轉,頭痛、驚悸消失,怕冷好轉,行走無須拄杖,夜尿減至1次,無夢,眠安;血壓131/73 mm Hg。守原方再服6劑后,稍怕冷,余無不適。舌瘀好轉,苔薄白,血壓110～125/70～75 mm Hg。后續以當歸生姜羊肉湯加味食療鞏固,囑其節制不當飲食,適宜運動,爭取每月體質量減0.5～1.0 kg至基本正常體質量。

按語：本案患者老年,怕冷,腿力軟弱,多夢,失眠,健忘,為肝腎陽虛之象。怕冷,背寒肢冷,夜尿頻,乃腎陽虛;肥胖、舌胖、苔白厚,乃陽虛水濕失于運化而內停;心下驚悸陣作,乃陰寒水氣上逆時作;頭痛、舌瘀暗,乃寒凝血瘀所致;脈沉、怕冷卻面顴泛紅,乃陰盛格陽,虛陽之火上浮所致。冬夜易突發“頭眩身,振振欲擗地”,乃于冬于夜陰寒加甚,陽弱更甚,致陰氣失制上沖而致;血隨氣逆,鼓動血脈,致血壓升高。本病例證屬肝腎陽虛,虛陽上亢,以二仙湯化裁治之。方中二仙及巴戟天溫補肝腎,患者舌質通體瘀暗,乃陰寒重積以致肝血瘀嚴重,非大熱仙茅類不能祛其寒,解其瘀;知母、黃柏,既清浮火,又制仙茅之大熱,還防溫陽溫熱藥太過辛燥;天麻助潛肝陽;桂枝與牛膝、川芎與黃芩(筆者以黃柏代之)為降壓潛陽藥對[3];桂枝、牛膝、遠志溫陽利水,降逆寧心;當歸、川芎可活血養血。本方可溫肝腎、強筋骨、潛陽降逆,而治陽虛筋弱;可溫陽祛濕、祛寒活血,治血瘀濕阻。

2 從肝虛失疏辨治2型糖尿病

糖尿病患者表現為口渴、易饑、尿頻、消瘦等癥狀時,與中醫“消渴病”相符,但臨床很多糖尿病患者多飲、多食、多尿癥狀不明顯,有些不瘦反而腹肥身重。體質因素對本病的發生具有重要作用,陰虛體質與痰濕體質者為糖尿病易發人群。肝之氣陰虧損導致疏泄功能失調是本病發生和發展的關鍵病機。究其原因,一者“年四十,陰氣自半”,年過四十,陰氣本自然衰減,若先天陰虛者益甚;二者飲食起居、情緒思勞等失節,病久,或藥物、患病等后天因素損傷氣陰;兩者往往疊加。憂思、緊張、熬夜等可暗耗肝陰,年過四十者益甚;脾胃運化功能的正常運作有勞肝氣之助,若常厚味不節,可勞耗肝氣,年過四十者益甚。若致肝疏泄失常,一則反礙脾胃運化,致使痰濕濁瘀內聚,或腹肥身重,或筋脈痹阻;二則影響精津正常化生輸布,或口干,或尿頻,陰虛內熱或氣郁化熱,或干渴,或易饑,或形瘦。肝之氣陰虧損導致肝郁失疏或肝泄太過。肝陰不足者,為肝泄太過,當養陰抑肝,益氣固腎;肝氣不足者,為肝失疏泄,當益氣疏肝,理脾育陰;佐以理濕濁化痰瘀。下案屬肝虛失疏。

病例2：患者,女,65歲,2018年12月20日初診：2型糖尿病合并高血壓病病史1個月。體檢：無不適癥狀,時因家事而煩悶。體質量正常。血壓167/80 mm Hg,空腹血糖6.6 mmol/L,三酰甘油2.88 mmol/L。給予30/70混合重組人胰島素注射液皮下注射、硝苯地平緩釋片西藥治療,規律用藥1個月。治療方案：給予飲食、運動、調節情緒指導;完成胰島素減停方案,胰島素用足3個月,若血糖控制良好,開始減量,加中藥干預;若情況允許,直至停用胰島素。治療3個月后,空腹血糖4.0～6.0 mmol/L,血壓正常。處理：停早上胰島素,加中藥治療。刻下癥：無不適。舌質淡暗,苔稍黃厚,脈弦細。診斷：消渴,證屬肝虛血瘀、濕熱內蘊。治以益氣疏肝育陰,活血利濕清熱。方以柴胡加玉液湯化裁：柴胡6 g,黨參片10 g,黃芪15 g,山藥、雞內金、炒麥芽、瓜蔞、葛根、玄參、川芎各10 g,丹參15 g,紅花6 g,茯苓15 g,薏苡仁20 g,連翹12 g,菊花8 g。每日1劑。服20劑后,空腹血糖5.2～7.0 mmol/L,隨機血糖5.0～10.1 mmol/L。中藥守上方,胰島素每15 d約減少4 IU,直至停用。上方服15 d后改口服逍遙丸合參芪降糖顆粒。直至完全停用胰島素,歷經4個月余,期間血糖穩定,血壓正常。自2019年7月8日停用胰島素至今,血糖、血壓正常平穩,維持服用逍遙丸合參芪降糖顆粒及原降壓藥。

按語：肝失疏泄型糖尿病患者多形豐,無明顯多飲、多食、多尿癥狀,或悒悒不樂,或視減、寐差,舌暗苔薄少或膩,脈弦或數等。本病例無明顯多飲、多食、多尿癥狀,時因家事煩悶,舌暗苔黃厚,脈弦細,符合肝虛失疏證,故治以益氣疏肝育陰為主。研究表明,肝郁(肝失疏泄、肝氣郁結)是2型糖尿病胰島素抵抗的關鍵病機,從肝論治胰島素抵抗可獲顯著效果[4]。本病例在飲食、運動方案執行到位的基礎上,配合中藥調治,2型糖尿病患者從胰島素減量,直至停用,血糖未出現明顯波動,以小劑量、少種類降壓藥維持血壓正常。該病例表明通過補肝虛、健脾腎中藥的綜合干預,能協助穩定、控制血糖,維持血壓正常,促使減用、停用包括胰島素在內的降糖西藥。

3 從肝氣陰虛辨治肝癌術后肝功能異常

肝主藏血,涵養肝氣,手術或放化療傷及肝陰陽氣血,從肝虛調治可有效助力術后肝功能恢復。肝癌的病機特點為本虛(肝脾虛)標實(瘀毒停聚),手術耗陽氣、傷陰血,本虛更甚。肝主筋之動,為罷極之本,又“肝氣衰,筋不能動”,故術后若肝氣損虛則易疲勞乏力,若氣損及陽則手足欠溫易冷。“膝者,筋之府也”,術后若肝陰虛損,肝筋失養則膝腿乏軟、屈伸不利;若肝陰不足則夜寐多夢;若陰虛生熱則舌紅、手足心熱等。又手術操作傷及肝之筋脈,產生瘀腫、毒邪,故肝癌術后以肝虛為主,兼余毒瘀滯,以致肝郁失疏。乏力是肝功能異常的常見表現,肝癌術后肝功能異常的中醫治療以補肝疏肝為主,佐以強筋解毒,活血消腫。

病例3：患者,男,60歲,2017年9月13日就診。肝癌術后2年,出現乏力、肝功能異常14 d,住院治療無好轉,要求中藥調治。住院期間應用聯苯雙酯靜脈滴注并口服護肝片。乙型肝炎病史。刻下癥：輕乏力、腿稍軟,噩夢多,睡眠較前差,多思善慮,無腹脹,無脅痛,納可,二便調,目、皮膚無黃,形體稍瘦,舌質紅,苔薄白,脈弦。腹軟,無壓痛,無叩擊痛,肝脾未觸及。谷丙轉氨酶(ALT)140 U/L,谷草轉氨酶(AST)101 U/L,甲胎蛋白17.462 U/m L。肝B超提示：殘余肝臟形態,肝實質回聲增粗,分布欠勻。診斷：虛勞;證屬肝虛氣郁蘊熱。治以補肝強筋,疏肝清熱。藥物組成：牛膝10 g,杜仲6 g,黃芪10 g,柴胡6 g,黨參片15 g,茯苓12 g,甘草片6 g,白芍12 g,麥芽6 g,川楝子2 g,茵陳15 g,梔子12 g,5劑。2017年9月18日二診：諸癥好轉,舌質紅,苔薄黃,脈弦。復查ALT 41 U/L,AST 53 U/L,肝功能基本正常。守上方,黃芪減量至6 g,5劑。2019年9月23日三診：癥狀消失。舌質紅,苔薄白,脈弦。守上方減量。藥物組成：牛膝10 g,杜仲6 g,黃芪3 g,白芍12 g,柴胡3 g,黨參片12 g,茯苓10 g,甘草片6 g,麥芽6 g,川楝子2 g,茵陳12 g,梔子9 g。隔周5劑(每月10劑)。每半年復查1次肝腎功能、肝癌標志物及腹部B超。2018年5月21日復診：無不適。復查肝功能正常,甲胎蛋白正常,B超示肝實質回聲無增粗,分布均勻。續守三診方及用法。2018年10月25日復診：無不適。舌質淡紅,苔薄白,脈弦。復查肝功能,甲胎蛋白及B超均正常,但血肌酐稍高,111.0μmol/L。上方去川楝子,藥物組成：牛膝10 g,杜仲6 g,黃芪3 g,白芍12 g,柴胡6 g,黨參片、茯苓各10 g,甘草片、麥芽、茵陳各6 g,梔子9 g。隔周5劑。2019年4、10月復查：肝腎功能、甲胎蛋白及B超均正常。

按語：本案患者接受肝臟手術治療,肝之陰氣虛損而存瘀腫,肝以疏為用,肝虛和瘀滯均可致肝氣郁結。肝氣虛而見疲乏;肝陰虛,筋失濡養而見腿軟;陰虛氣郁而生熱,可見舌質偏紅;肝藏魂,肝虛熱擾則魂失藏,可見多噩夢而眠欠安。本病例屬肝虛而郁,治以益氣補肝疏肝,佐以活血清熱解毒,補肝兼顧腎脾。方中牛膝、杜仲補肝強筋,益腎壯骨;黃芪、黨參、白芍補氣養陰;牛膝兼祛瘀利水。諸藥合用,共奏補肝強筋、祛瘀消腫之效。麥芽、川楝子、茵陳、梔子疏肝清熱;川楝子兼殺蟲療毒;梔子兼消腫解毒。諸藥合用,共奏疏肝清熱解毒之效。該方溫寒并用,補而不滯,使患者肝功能迅速恢復,甲胎蛋白轉陰。川楝子有毒,故用量少,并以白芍制之。本例患者未出現肝毒性癥狀,但在規律間斷服用1年后,出現血肌酐輕度偏高,去川楝子后血肌酐恢復正常。表明小劑量川楝子依然對腎臟有蓄積毒性作用,臨證使用要注意保護腎臟,即使小劑量亦不宜長期服用。川楝子有毒又療毒,其有效成分川楝素是一種抗肉毒毒素的天然化合物,能抑制多種腫瘤細胞生長,或誘導其凋亡。但川楝素及川楝乙酸乙酯提取物具有肝腎毒性,不宜大劑量和長期使用,使用期間要注意定期復查肝腎功能。

4 小結

肝藏血,發乃血之余,脫發與肝血相關;肝筋失氣血濡養,肢乏懶動;喜嘔、食不下,與肝陽氣相關,如少陽病證之苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔。以上脫發、乏力、喜嘔惡食等均是癌癥患者放化療后常見不良反應,表明放化療可損傷肝之氣陽陰血,放化療后的康復可從肝虛辨治。