從肝腎脾心論治慢性骨髓炎※

任錫祿,竇志芳

(1.山西中醫藥大學附屬醫院,山西 太原030024;2.山西中醫藥大學,山西 晉中030619)

慢性骨髓炎是一種臨床常見病、多發病,屬于骨傷科頑癥之一,有“第二癌癥”之稱[1]。該病多為由化膿性細菌引起的骨膜、骨質和骨髓的慢性炎癥,病程漫長,且反復發作,術后感染和復發率均較高,治療較為困難[2-3]。該病好發于四肢長骨之間,尤以脛骨最多,且以兒童為多。現代醫學治療該病有一定局限性,多年來,以辨證論治為特色的中醫藥治療慢性骨髓炎取得了較好的療效,認為其與肝、腎、脾、心四臟有關。

1 慢性骨髓炎的病因病機

慢性骨髓炎屬于中醫“附骨疽”“陰疽”“骨癰疽”等范疇。《諸病源候論》首次明確提出“附骨疽”和“附骨癰”。《靈樞·癰疽》載:“熱氣淳盛,下陷肌膚,筋髓枯,內連五臟,血氣竭,當其癰下,筋骨良肉皆無余,故命曰疽。”明確指出該病的發生與熱邪入侵有關。該篇也指出:“寒氣化為熱,熱勝則腐肉,肉腐則為膿。膿不瀉則爛筋,筋爛則傷骨,骨傷則髓消,不當骨……血枯空虛,則筋骨肌肉不相榮。”即該病的發生與血海枯、骨髓傷有關。《靈樞·刺節真邪》載:“虛邪之入于身也深,寒與熱相搏,久留而內著,寒勝其熱,則骨疼肉枯,熱勝其寒,則爛肉腐肌為膿,內傷骨為骨蝕。”指出該病是由人體正氣虛衰,邪氣乘虛入內,寒熱相搏于骨而發。

古代醫家在長期醫療實踐中對該病的治療積累了豐富的經驗。《素問·刺法論》載:“正氣存內,邪不可干。”《素問·評熱病論》載:“邪之所湊,其氣必虛。”《景岳全書》指出,引起該病的原因主要為正氣不足、外邪侵襲、勞傷筋骨、七情所傷等,提出“有勞傷筋骨而殘損其脈者,有恃酒力房而困爍其陰者,有憂思郁怒而留結其氣者,有風邪寒濕而湊滯其經者”“若真氣壯實,邪氣焉能為患也”,強調正氣在發病中的重要作用。可見,正氣虛弱是慢性骨髓炎發病的基礎,而邪毒入侵是慢性骨髓炎發病的關鍵誘因。總體而言,該病發生的主要原因,一為患者素體體質衰弱或病后體虛,正氣不足,邪毒乘虛入內,正不勝邪,邪毒入內導致全身氣血運行受阻,經絡閉塞不通,氣血凝滯、化腐成膿而病骨疽;二為正氣素虛,寒濕乘虛入內,郁久化熱,濕熱相結,凝滯經脈氣血,閉阻不通、化腐成膿而得骨疽;三為腎中精氣不足,陰虛則生內熱,內熱邪毒流注入骨,壅滯局部氣血,熱盛而肉腐化膿,蝕骨成疽;四為金刃、刀石傷及筋肉骨骼,膿毒熾盛入骨而成。總之,該病是因正氣虛弱,邪毒入侵,氣血凝滯,郁而不通,最終腐化成膿成疽,其發病過程與腎、肝、脾、心等臟有密切關系。

2 腎主骨髓,腎實則髓生而骨壯,肝腎同源,補肝即補腎

慢性骨髓炎的病位主要在骨。腎主骨生髓,髓以養骨,腎氣實則骨生髓充足,骨質得養則生長堅硬,腎氣虛,則骨失所養而易于骨折。肝主筋,在生理狀態下,筋與骨處于“骨正筋柔”的筋骨平衡狀態。骨與髓、筋與骨的關系,如“人始生,先成精,精成而腦髓生,骨為干,脈為營,筋為剛,肉為墻”(《靈樞·經脈》),“肝主身之筋膜,脾主身之肌肉,腎主身之骨髓”(《素問·痿論》),骨是支撐人體結構的外在支架,而筋則為人體骨骼的內部連屬,骨借助于筋的伸縮作用而靈活轉動,筋則依靠于骨的支撐而伸縮自如。因“肝腎同源”“精血同源”,肝主藏血,腎主藏精,補肝即是補腎,養血即是養精,精能生髓,骨髓充,筋膜健,則筋骨得養而強健。因此,治療慢性骨髓炎常配伍當歸、白芍等養血活血藥物,既補血又養精。當歸味苦辛、性溫,養血活血而養精,養精即能生髓,如此則使精充髓足,骨健而筋柔。李時珍在《本草綱目》中指出“當歸治癰疽,排膿止痛,和血補血”。現代研究亦表明,當歸治療癰疽成膿不潰或潰后不斂,均有較好的效果,如王彥超[4]指出當歸多糖對骨髓造血祖細胞的增殖具有明顯的促進作用。此外,芍藥與甘草配伍能緩急止痛,對于緩解慢性骨髓炎的疼痛癥狀有很好的療效。

3 脾為氣血生化之源,脾健則骨有所養

脾為氣血生化之源,脾氣健運則氣血生化有源,氣血充足則骨有所養而強壯。《素問·生氣通天論》載:“陽氣者,精則養神,柔則養筋。”“骨正筋柔,氣血以流,腠理以密,如是則骨氣以精。”補氣即是補陽,脾氣健運,則能化生氣血而養筋,筋脈得養則骨正筋柔,慢性骨髓炎癥狀即減輕,因此治療該病時也可配伍應用黃芪、甘草、黨參等益氣養血藥物。黃芪為補氣要藥,味甘、性微溫,可補益氣血、托毒收肌,現代藥理學研究顯示,黃芪有廣譜抗菌和抗病毒作用[5]。甘草味甘、性平,入脾胃經,可益氣扶正,具有抗炎、抗變態反應的藥理作用[6],與黃芪配伍能扶助正氣,健脾益氣,使氣血生化有源。正氣得復,與慢性骨髓炎由正氣不足而發病的根本病因相契合。

4 心主血脈,血脈通暢則骨不痛,熱毒清則癰疽消

慢性骨髓炎一般癥狀限于局部,只有在局部引流不暢時才會出現全身癥狀,頑固難治[7]。臨床多表現為局部化膿、疼痛等,前已述及其病機為正氣不足,邪氣入侵導致氣血不通,經脈不暢,氣血凝滯,郁而化熱,熱盛肉腐則成骨癰疽。不通則痛,疼痛與氣血凝滯、血脈不通密切相關。《外科啟玄》載:“凡瘡瘍,皆由五臟不和,六腑壅滯,則令經脈不通而生焉。”《素問·至真要大論》載:“諸痛癢瘡,皆屬于心。”《類經·疾病類》注釋該句:“熱甚則瘡痛,熱微則瘡癢。心屬火,其化熱,故瘡瘍皆屬于心也。”《黃帝內經素問吳注》則指出:“熱甚則痛,熱微則癢,瘡則熱灼之所致也。故火燔肌肉,近則痛,遠則癢,灼于火則爛而瘡也。心為火,故屬焉。”心在五行屬火,心主血脈,血行脈中,火毒熾盛,可使“營氣不從,逆于肉理”而變生癰腫,癰腫內生則疼痛難忍。可見該病的發生與心火熾盛有關。從衛氣營血角度辨證,該病中后期多表現為熱入營血證,治療當遵從葉天士“入血直須涼血散血”之法,配伍涼血散血之物,如川芎、赤芍、牛膝等。研究證明,川芎可改善循環障礙引起的炎性滲出及組織水腫[8]。赤芍能改善滑膜細胞的分泌和代謝,降低成纖維細胞樣滑膜細胞中血管內皮生長因子(VEGF)、重組人堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)、基質金屬蛋白酶(MMP)-1、MMP-3的合成[9]。牛膝能擴張冠狀動脈及外周血管,改善微循環,抗血栓形成[10]。慢性骨髓炎的形成不離熱甚肉腐,肉腐成膿。《外科正宗》言:“夫附骨疽者,乃陰寒入骨之病也。但人之氣血生平壯實,雖遇寒冷則邪不入骨……日久陰變為陽,寒化為熱,熱甚而腐肉為膿,此疽已成也。”《諸病源候論》載:“附骨疽者,由當風入骨解,風與熱相搏,復遇冷濕;或秋夏露臥,為冷所折,風熱伏結,壅遏附骨成疽。”無論是風寒入侵還是風熱相搏,最終均導致肉腐成膿。因此,在治療該病時,應配伍具有清熱解毒功效的歸心經藥物,如金銀花、蒲公英、紫花地丁等。現代醫學多采用抗生素灌注沖洗以徹底清除病灶,許多清熱解毒中藥具有較好的抗菌消炎作用。馮欣煜等[11]研究表明,金銀花具有退熱、抗菌、抗病毒、消除內毒素的作用,可應用于病毒、細菌等感染引起的發熱。張妮[12]指出,蒲公英對金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌有較強的殺菌作用,對白喉桿菌、綠膿桿菌等亦有一定的殺菌作用。

5 小結

慢性骨髓炎的基本病機以正虛為主,邪毒內侵為標,其發病與肝、腎、脾、心四臟有關,在辨證治療慢性骨髓炎時應多從補益肝腎、益氣養血、清熱解毒入手。