黃褐斑中醫(yī)理論追溯及臨床經(jīng)驗舉隅

韓藝夢,胡 浩

(1.山東中醫(yī)藥大學,山東 濟南250355;2.山東省淄博市中醫(yī)醫(yī)院,山東 淄博255300)

黃褐斑主要表現(xiàn)為額、眉、頰、上唇等處出現(xiàn)局限性淡褐色或褐色斑片,境界清楚,呈對稱性分布[1]。黃褐斑好發(fā)于面部,中青年女性易發(fā),對女性患者造成較大的心理負擔。西醫(yī)治療該病以藥物和醫(yī)療美容為主。黃褐斑屬于中醫(yī)“黧黑斑”“黑皯”“面塵”等范疇,病機主要為氣機郁滯,臟腑功能失調。本文通過分析古今醫(yī)家對黃褐斑的病機理解、診療治法,以期提供黃褐斑診治的思路方向。

1 發(fā)病機制

中醫(yī)認為“皮膚乃五臟之境”,該病雖表現(xiàn)在皮膚,卻與肝、脾、腎三臟功能失司及氣血瘀滯密切相關[2],這是發(fā)病的內因,外因與風邪侵襲、氣血郁滯于面有關?，F(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn),黃褐斑的發(fā)病機制可能與日光照射、性激素水平及其受體分布異常、甲狀腺功能異常、遺傳易感性、血管異常、營養(yǎng)素含量異常及精神心理因素等有關[3]。

2 黃褐斑的古代研究

《素問·至真要大論》稱黃褐斑為“面塵”,“燥淫所勝……民病……嗌干面塵,身無膏澤”。《靈樞·經(jīng)脈》載:“肝足厥陰之脈……是動則病;腰痛不可俯仰,丈夫疝,婦人少腹腫,甚則嗌干,面塵脫色。是主肝所生病者?！闭J為婦人“面塵”與肝密切相關。肝失條達,氣機郁結,血行不暢,可導致顏面氣血失和[4]?！夺t(yī)宗金鑒》載:“由憂思抑郁,血弱不華,火燥結滯而生于面上。”提出黃褐斑的發(fā)病與情緒相關[5]?！蹲C治準繩·雜病》揭示本病病機:“一曰燥金制肝。經(jīng)云:陽明司天,燥淫所勝,民病,嗌干面塵……二曰火。經(jīng)云:少陽之復,厥氣上行,面如浮塵?！薄镀諠健D人諸疾門》云:“面黯,此由凝血在臟。”說明該病雖發(fā)于面部,但其成因與臟腑有關,肝氣久郁不解,致血行瘀阻,肌膚失養(yǎng)[6]?！吨T病源候論》曰:“五臟六腑,十二經(jīng)血,皆上于面,夫血之行,俱榮表里,人或痰飲漬臟,或腠理受風,致血氣不和,或澀或濁,不能榮于皮膚,故變生黑皯?！泵娌科つw色素異常為體內臟腑功能失調所致。

《外科證治全書·面部證治》載:(面塵)“面色如塵垢,日久煤黑,形枯不澤?；蚱鸫笮『诎?與面膚相平。由憂思抑郁、血弱不化,外用玉容散,每日早晚蘸以洗面。內宜疏膽兼清肺,加味歸脾湯送六味地黃湯主之?！薄夺t(yī)學綱目》取胃經(jīng)穴和腎經(jīng)穴治療黃褐斑,說明古人已認識到黃褐斑與機體臟腑、經(jīng)絡、氣血相關,不只是局部的外在表現(xiàn)[7]。可見,黃褐斑的治療既要重視臟腑氣血陰陽的調理,也要通過外治法改善外在癥狀。

3 黃褐斑的現(xiàn)代醫(yī)家分析

現(xiàn)代醫(yī)家在歷代醫(yī)家研究的基礎上,從不同的側重點切入,根據(jù)長期的臨床實踐形成其獨特的辨證體系,并針對病因病機和辨證分型,在經(jīng)方的基礎上加減用藥,衍生了許多有效的經(jīng)驗方和自擬方。楊柳教授應用中藥色象理論治療黃褐斑,將黃褐斑與五臟五色、五行相生相克相聯(lián)系,以“五色主病”學說為主導,通過辨斑色輔助辨證,聯(lián)合寒熱虛實,提出治療黃褐斑時在辨證論治的基礎上,優(yōu)先使用白色藥物,如遇只有黃褐斑主訴沒有其他不適時,可直接應用白色藥物[8]。也有學者提出,絡病理論為黃褐斑的研究提供了新的思路,認為皮膚病的發(fā)病主因是邪在皮膚脈絡,絡脈為機體小的脈絡,在臟腑及大的經(jīng)絡間較為豐富,而肌膚是經(jīng)絡運行的最末端,受全身氣血影響較大,易寒易熱,易虛易實,易瘀易滯[4]。王琦教授基于“有斑必有瘀,無瘀不成斑”理論,認為黃褐斑的發(fā)病與體質有關,該病患者多為血瘀質,治療時應注重調理血瘀體質,同時兼顧誘因,治以活血化瘀、行氣消瘀,從而標本兼治[9]。王倩等[10]應用調肝健脾祛斑方(基本方由柴胡、當歸、白芍、川芎、生地黃、郁金、丹參、茯苓、白術、僵蠶組成)治療肝郁脾虛型黃褐斑,以行氣解郁,使血氣通、斑消散。倪光夏[11]提出,三焦通調失司、氣血瘀滯為黃褐斑的基本病機,臨床應用通調三焦針刺法調節(jié)氣機、平衡陰陽,配合局部圍刺疏通氣血,達到祛瘀消斑的功效。張峻嶺治療黃褐斑,強調內服外治結合,內服以疏肝理氣活血、補益氣血為法,常用疏肝活血顆粒和川黃口服液;外治常用維生素E軟膏和優(yōu)白素[12]。

4 典型病案

患者,女,37歲,2017年4月11日以“面部色斑4年余”為主訴就診?；颊?年前流產后出現(xiàn)夏季心煩失眠,春、秋、冬季癥狀好轉。刻下癥:夜間心煩,白天癥狀基本消失,平素脾氣大,面部可見淡褐色斑,納可,二便調,月經(jīng)延期,黃帶,有異味,腰酸腿軟,乳房脹痛,平素頭暈,舌略紅、邊有齒痕,苔薄黃,脈弦細,雙尺脈沉。血壓:90/60 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 k Pa)。西醫(yī)診斷:黃褐斑。中醫(yī)診斷:黃褐斑(肝郁氣滯證)。治以疏肝解郁,調理氣血。處方:柴胡10 g,麩炒枳殼10 g,赤芍10 g,炙甘草10 g,桃仁10 g,紅花6 g,當歸10 g,川芎10 g,生地黃10 g,川牛膝10 g,桔梗10 g,黃柏10 g,薏苡仁30 g,杜仲15 g,龍骨20 g(先煎),牡蠣20 g(先煎),炒酸棗仁15 g,五味子10 g,丹參10 g。6劑,水煎服,每日1劑。

4月18日二診:患者面部色斑未見明顯改善,服用上方后病情略好轉,仍時有心煩,黃帶較多,脾氣大,舌紅,苔黃膩,脈沉細,雙尺脈沉甚。處方:龍膽6 g,梔子10 g,黃芩片10 g,柴胡10 g,炒車前子10 g,蒼術10 g,黃柏10 g,薏苡仁30 g,海螵蛸20 g,芡實10 g,龍骨20 g(先煎),牡蠣20 g(先煎),郁金10 g,合歡皮10 g,首烏藤15 g,遠志10 g,五味子6 g,炒酸棗仁10 g。6劑,水煎服,每日1劑。

4月25日三診:仍五心煩熱,面部仍有黃褐斑,舌淡紅,苔薄黃,邊有瘀血、齒痕,脈沉細。處方:知母10 g,黃柏10 g,生地黃15 g,山萸肉10 g,山藥10 g,牡丹皮10 g,梔子10 g,柴胡10 g,郁金10 g,白芍10 g,合歡皮15 g,茯苓10 g,丹參10 g,磁石30 g(先煎),香附10 g。6劑,水煎服,每日1劑。

5月2日四診:五心煩熱略減輕,自覺面部黃褐斑變淡,乳房脹痛減輕,黃帶,有異味,睡眠差,舌淡,苔薄白,脈細。處方:柴胡10 g,赤芍10 g,麩炒枳殼10 g,炙甘草10 g,醋香附10 g,青皮10 g,僵蠶10 g,夏枯草10 g,合歡皮10 g,桃仁10 g,紅花10 g,黃芪30 g,當歸10 g,丹參10 g,黃柏10 g,海螵蛸20 g,蓮子10 g,芡實10 g,土茯苓30 g。6劑,水煎服,每日1劑。

5月14日五診:患者面部黃褐斑變淡、范圍減少,心煩好轉,納眠可,二便調,舌紅苔黃,邊有齒痕,脈沉細弦。處方:牡丹皮10 g,梔子10 g,柴胡10 g,醋香附10 g,白芍10 g,當歸10 g,川芎10 g,茯苓15 g,桃仁10 g,紅花6 g,白芷10 g,僵蠶10 g,海螵蛸20 g,蒼術10 g,黃柏10 g,薏苡仁20 g,赭石15 g(先煎),芡實10 g,土茯苓20 g,藁本10 g。12劑,水煎服,每日1劑。

按語:患者因不良生活事件刺激導致多思多慮,情志抑郁,致使肝氣郁滯,肝失條達,氣本無形,情志變化最易影響氣機,故癥狀每因情志變化而加重;肝氣不疏,脈絡不和,故乳房脹痛;氣郁化火,傷及肝陰,則見腰酸腿軟,脈象弦細。睡眠依賴于人體“陰平陽秘”,臟腑調和,氣血充足,如《素問·陰陽應象大論》曰:“陰在內,陽之守也;陽在外,陰之使也?！毙l(wèi)陽晝行于陽,夜行于陰,肝火擾神,使心神不安,心血不靜,陽不入陰而導致失眠,如《靈樞·口問》載:“衛(wèi)氣晝日行于陽,夜半行于陰,陰者主夜,夜者主臥?！薄稊z生消息論·夏季攝生消息》曰:“更宜調息靜心,常如冰雪在心,炎熱亦于吾心少減,不可以熱為熱,更生熱矣。”《素問·四氣調神大論》曰:“使志無怒,使華英成秀。使氣得泄,若所愛在外。此夏氣之應,養(yǎng)長之道也?！碧崾鞠募厩形鸺づ?應調息靜心使氣機宣暢,通泄自如?；颊呦募拘臒┮着?使肝火上炎,夏季陽熱助熱,加之汗出,陰氣過耗,故夏季臨床癥狀加重,春、秋、冬季癥狀好轉;肝氣犯脾,脾失健運,易生濕生痰,則見舌邊有齒痕;熱蘊肝經(jīng),濕熱下注則見黃帶;苔黃脈弦為肝郁之象。治療當以疏肝解郁、調理氣血為主。方中柴胡辛微寒,歸肝膽經(jīng),調暢肝氣,疏通郁結;桔梗、枳殼理氣行滯,疏肝理脾;桃仁、紅花祛瘀行滯;生地黃清熱涼血,滋陰養(yǎng)血;牛膝入血分,性善下行,祛瘀通脈;龍骨、牡蠣滋陰潛陽;炒酸棗仁、五味子寧心安神。二診時,患者訴黃帶多,脾氣大,用龍膽、梔子清肝火、利肝經(jīng)濕熱,郁金、合歡皮行氣解郁、清心涼血。三診時,患者肝經(jīng)濕熱清解,舌脈均為脾虛、血瘀征象,調方滋補脾腎之陰,兼清泄三焦?jié)駸?配香附、柴胡、郁金行氣活血化瘀。四診時,黃帶又有反復,在理氣疏肝、活血化瘀的基礎上加黃柏、土茯苓、夏枯草清熱利濕。五診時,患者諸癥減輕,梔子清肝涼血、泄熱除煩,當歸、白芍養(yǎng)血柔肝,柴胡、香附疏肝解郁,蒼術、茯苓、薏苡仁、黃柏、芡實健脾清熱利濕,桃仁、紅花、川芎活血化瘀。整個治療過程以疏肝理氣、行氣活血為總則,洞察病因,審證求因,根據(jù)病情變化加減化裁,以求疏清兼能,氣血并調,辨證準確,故收效顯著。