胡小芳應用戊酸雌二醇聯合健脾補腎滋養方治療脾腎兩虛型子宮內膜薄性不孕癥經驗

劉星妤,胡小芳

(1.河南中醫藥大學,河南 鄭州450046;2.河南中醫藥大學第一附屬醫院,河南 鄭州450000)

不孕癥指性生活正常、無避孕措施的情況下,未妊娠超1年者,該病病因較多,與薄型子宮內膜有關者亦不少見。薄型子宮內膜指黃體中期即排卵后6～10 d子宮內膜厚度＜7 mm,臨床特征為月經周期正常,經量減少[1]。中醫并無子宮內膜薄性不孕癥的病名,多歸于“月經過少”“不孕”等范疇。近年來,隨著該病發病率的升高,各學者對該病也越來越重視。目前臨床多采用戊酸雌二醇為主治療,但單味藥的應用具有一定的局限性。胡小芳教授是河南中醫藥大學碩士研究生導師,潛心研究婦科及不孕癥30載,經驗豐富,在中西醫治療不孕癥方面有獨到見解,采用戊酸雌二醇聯合自擬健脾補腎滋養方治療該病,療效顯著。本文從病因病機、治療方法方面總結胡小芳教授治療脾腎兩虛型子宮內膜薄性不孕癥經驗,并附病例1則。

1 病因病機

西醫認為,薄型子宮內膜致不孕的病因主要包括以下3個方面。①雌激素減少:如促排藥物的應用,此類藥物可抑制雌激素受體或使雌激素分泌不足[2]。②宮腔反復操作引起支原體或衣原體感染、盆腔結核(GTB)等,造成子宮內膜基底層粘連、受損,影響內膜血供及細胞增殖,導致內膜變薄[2]。③內分泌失調、子宮發育畸形亦可使子宮內膜變薄。以上因素皆不利于胚胎著床,終致不孕。

中醫認為,胞宮屬奇恒之腑,定期藏瀉,方能孕育。腎藏精,腎中精氣的盛衰主宰人體的生長發育、生殖功能的成熟與衰退,以及促進子宮內膜生長至正常的厚度。若先天稟賦不足,腎精乏源,無以滋養后天,則氣血化生不足,血海充溢不夠,無以促進子宮內膜生長。脾為后天之本,化生營血,腎為先天之本,主生精,水谷精微下注于腎,腎精充盈則化氣上行,激發各臟腑的生命活動。若脾腎虧虛,后天無以助先天,則胞宮失養,子宮內膜生長受限[3]。女子生性多郁,肝郁則氣機不暢,疏泄失常,使血液運行障礙,導致瘀血,血液無以濡養腎精、腎氣,內膜無以滋養生長,不能攝精成孕[4]。胡小芳教授認為該病的病因病機多從脾腎虧虛出發,脾主運化水谷精微,腎主水,若脾腎虧虛,水液代謝失常,聚濕生痰,則胞宮失于潤養,影響胚胎著床,終致不孕。

2 治療方法

西醫治療該病以改善子宮內膜厚度與血流灌注、誘發排卵為原則。中醫多從補腎健脾論治,滋先天以養后天,增加子宮內膜厚度。胡小芳教授從醫多年,應用自擬健脾補腎滋養方聯合戊酸雌二醇治療脾腎兩虛型子宮內膜薄性不孕癥,頗有成效。

胡小芳教授依據子宮內膜的厚度,確定戊酸雌二醇的用藥時間、用藥劑量。戊酸雌二醇為天然雌二醇戊酸鹽,具有雌二醇藥理作用,其吸收快,生物利用度為3%～5%,現已廣泛應用于治療雌激素缺乏。

補腎健脾滋養方由黨參、白術、山藥、當歸、茯苓、丹參、菟絲子、仙茅、續斷、杜仲、懷牛膝、甘草等組成,具有健脾補腎、氣血雙調的功效。該方以四君子湯加補腎滋血藥物為主。四君子湯具有補氣補脾的功效,主治脾胃氣虛證之面黃氣短,語聲低沉,食少便溏,舌淡苔白,脈虛細。清·張璐曰:“蓋人之一身,以胃氣為本。胃氣旺,則五臟受蔭;胃氣傷,則百病叢生。故凡病久不愈,諸藥不效者,唯有益胃、補腎兩途。”人參微溫,性偏剛烈,功效力強;黨參性平,溫燥適宜,藥效平和。故在健脾補腎滋養方中用黨參代替人參。方中當歸、黨參、菟絲子為君藥,三者配伍健脾補腎、氣血雙補。山藥、白術、仙茅、續斷、杜仲、懷牛膝為臣藥,山藥、白術配伍能增加黨參補氣健脾之功效,仙茅、續斷、懷牛膝、杜仲相伍能增強菟絲子補腎強體的功效。茯苓、丹參為佐,茯苓健脾利濕,恢復后天之本,在大劑量補益藥中佐以丹參,使本方補而不滯、滋而不膩。甘草為使,益氣和中,調和諸藥。

3 典型病例

患者,女,38歲,2019年10月9日初診。主訴:清宮術后9年,經量減少3年,未避孕未孕8年。既往曾行1次清宮術,2008年因細胞瘤行開腹雙側卵巢囊腫剔除術,術后月經量減至原來月經量的一半,周期正常,31 d一行,經期縮短至3 d。近8年夫妻性生活正常,無兩地分居,未避孕,未懷孕。2019年4月經期第19日曾于當地行陰道B超檢查,結果顯示:子宮前位,大小42 mm×29 mm×44 mm,子宮內膜5.1 mm,右側優勢卵泡12.5 mm。2019年8月8日外院行子宮輸卵管造影(HSG)顯示雙側輸卵管通而不暢,左側積水。末次月經2019年10月1日。查陰道超聲顯示(經期第9日)子宮前位,大小39 mm×28 mm×43 mm,子宮內膜3．9 mm,雙側卵巢均無優勢卵泡。刻下癥:月經量少,3 d干凈,色暗,有少量血塊,伴經前乳房脹痛,經期腰膝酸軟,納尚可,眠欠佳(入睡困難、寐而易醒、多夢),小便調,大便稍溏,舌質淡,苔薄白,脈沉澀。診斷:月經過少,不孕癥,雙側卵巢囊腫剔除術后。辨證:脾腎兩虛證。治法:益氣健脾補腎,補血活血。患者月經結束后,以健脾補腎為主,佐以補氣補血、活血化瘀。西藥給予戊酸雌二醇,每次2粒,每日2次。健脾補腎滋養方加減組成:黨參片20 g,當歸20 g,菟絲子30 g,白術10 g,山藥10 g,仙茅15 g,續斷片15 g,杜仲15 g,懷牛膝15 g,茯苓10 g,丹參10 g,鉤藤10 g(后下),酸棗仁10 g,甘草片6 g,水煎服,每日1劑,早晚各服1次。患者治療3個月經周期后,于2020年1月20日復診:末次月經2020年1月6日,經量較前兩個周期增多,色可,無血塊,無痛經。刻下癥:腰酸減輕,納可,睡眠良好,二便正常。復查陰部B超顯示:子宮內膜8.3 mm,較之前有明顯改善。由于正值排卵期,胡小芳教授囑患者同房。

按語:患者因薄型子宮內膜而致不孕癥8年,性激素正常,月經周期第9日陰部B超顯示子宮內膜3.9 mm。胡小芳教授結合多年臨床經驗,西醫治療以促進子宮內膜生長、提高薄型子宮內膜所占百分率為主,選用戊酸雌二醇治療;中醫治療以健脾補腎為主,佐以補氣補血、活血化瘀,予以自擬健脾補腎滋養方,中西醫結合明顯改善因薄型子宮內膜而致的不孕癥,取得顯著療效。

4 小結

隨著醫學技術的探索與發展,薄型子宮內膜不孕癥在妊娠率及活產率方面已取得顯著療效。胡小芳教授結合多年臨床經驗,認為薄型子宮內膜的病機關鍵為脾腎兩虛,治療時,西醫以增加子宮內膜毛細血管的密度、改善子宮內膜厚度、提高妊娠率為主,予以戊酸雌二醇,中醫治以健脾補腎、氣血雙調,自擬健脾補腎滋養方,中西醫結合治療,療效顯著。