王強基于陰陽消長規律分候治療胸痹心痛經驗

張 淼,王 強

(1.天津中醫藥大學,天津301617;2.天津中醫藥大學第二附屬醫院,天津300250)

胸痹心痛指由于年老體虛、飲食不當、情志失調、勞倦內傷、寒邪內侵等因素導致痰濁、瘀血、氣滯、寒凝等病理產物痹阻心脈,或氣血陰陽虧虛、臟腑虛損導致心脈失養,引起以胸部悶痛,甚則痛徹胸背、喘息不得平臥為主要臨床表現的病證。張仲景在《金匱要略》中首次將胸痹心痛合為一章,并系統闡述了胸痹心痛的病位及病因病機,以及胸痹心痛的相關兼癥及治法,成為后世論治胸痹心痛的參考標準及臨床指導[1]。王強主任醫師是天津中醫藥大學第二附屬醫院中醫經典病房科主任,碩士研究生導師,從事臨床、科研及教學工作30余載,治學嚴謹,學驗頗豐,擅長應用中醫辨證論治多種內科雜癥,尤其對胸痹心痛的治療頗有獨到之處。筆者有幸侍診左右,受益良多,現將王強主任治療胸痹心痛經驗介紹如下。

1 胸痹心痛的病因病機

張仲景在《金匱要略》中論治胸痹心痛時,認為其病因病機責之于“陽微陰弦”。《金匱要略》云:“師曰:夫脈當取太過不及,陽微陰弦,即胸痹而痛,所以然者,責其極虛也。”可知張仲景主張陽氣虧虛是導致胸痹心痛的病因病機。徐忠可在《金匱要略論注》中分析:“故欲知病脈,當先審脈中太過不及之形,謂最虛之處,即是容邪之處。”由此可知,陽氣虛衰為胸痹心痛的基本病機,為本虛。因五臟陽氣虛衰,氣血、津液運行受阻,故氣血痰瘀凝滯,成為“陰弦”,即標實。在《臨證指南醫案》胸痹篇中,葉天士也佐證了這個觀點:“若夫胸痹,則但因胸中陽虛不運,久而成痹。”

2 從陰陽消長規律探討胸痹心痛病因病機

由上述分析可知,胸痹心痛病因病機當責之于“陽微陰弦”,其本為陽氣虧虛。但人體陰陽二氣不斷變化,此長彼消,以求“陰平陽秘”。陰陽遵循對立制約和互根互用的關系,進行消、長的運動變化。而一年四季也可通過陰陽的消長影響人體的功能,并出現應時的生物節律性變化,正如《素問·厥論》所載:“春夏則陽氣多而陰氣少,秋冬則陰氣盛而陽氣衰。”筆者在臨床跟診時發現,王強主任尤為注重患者就診時的節氣。以此為鑒,以春分和秋分兩個晝夜平分及夏至和冬至兩個晝最長和夜最長的節氣為節點劃分陰陽:春分至夏至為晝漸長夜漸短,為陽中之陽;夏至至秋分為晝漸短夜漸長,為陽中之陰;秋分至冬至為夜漸長晝漸短,為陰中之陰;冬至至春分為夜漸短晝漸長,為陰中之陽。法于陰陽,和于術數,人體陰陽消長與自然陰陽消長同頻并軌。春分至夏至,陽氣初長,氣溫漸暖,人法天時取陽氣于自然,體內陽氣增長之勢迅猛;夏至至秋分,陽氣長極,氣溫炎熱,人應之陽氣盛極,陰氣萌動;秋分至冬至,陽氣減,陰氣生,氣溫由熱轉涼,人應之收斂陽氣,陰氣外盛;冬至至春分,陰氣長極,氣溫變寒,陰中求陽,人應之陰氣盛極,陽氣始生。

胸痹心痛與西醫的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)大致相符。西醫描述冠心病的典型癥狀為胸痛,發病已超過20 min,無明確的非心臟病因。由此可見,冠心病與胸痹心痛臨床表現大致相符。臨床數據顯示,冠心病患者在秋冬季節發病率、死亡率較高,同時筆者在跟診時發現,秋冬季節心血管門診的患者數量也明顯高于春夏兩季,該現象與秋冬之時人體陽氣虧虛、陰氣盛行的理論不謀而合。綜上所述,自然界的陰陽消長是胸痹心痛發病的一個重要病機。

3 基于陰陽消長規律的胸痹心痛分時治療策略

在中醫整體觀念的引導下,根據“天人相應”理論,王強主任認為,順應自然界四時陰陽變化協調人體陰陽消長平衡是冠心病治療的一個新思路和切入點。筆者按照此思路發揮,將具體分時治療策略總結如下。

3.1 陽中之陽(春分至夏至) 春分到夏至這個時期,以陽氣為主導,同時是陽氣升發之勢較盛的時期。對于以“陽微陰弦”為主要病因病機的胸痹心痛而言,治療原則以因勢利導為主,借人體自身陽氣升發之勢鼓舞陽氣,以標為重,選用活血化瘀祛痰的藥物輔以溫陽藥物,宜選擇瓜蔞薤白白酒湯配以陳皮、鹽橘核理氣化痰。瓜蔞薤白白酒湯是由瓜蔞、薤白、白酒組成,瓜蔞化痰通痹,理氣寬胸,為君藥;薤白溫通胸陽,散結下氣,為臣藥;白酒辛散上行,既可溫煦胸中之陽,也能疏通胸膈之氣,為佐使藥。三藥相合,使痰濁得化,胸陽得振,氣機通暢,則胸痹自除。此時期內,人體陽氣為主導,且陽氣升發之勢迅猛,服用本方可宣通氣機、通陽豁痰,配以合理調養,胸痹心痛癥狀可大有好轉。

3.2 陽中之陰(夏至至秋分) 夏至到秋分這個時期,雖然仍以陽氣為主導,但陽氣升發之勢漸漸衰減,不似前一個時期升發迅猛。所以治療原則雖仍可暫以治療“陰弦”為主要目標,但化痰祛瘀與溫陽藥的配伍需要有所調整。《金匱要略》中瓜蔞薤白半夏湯可以用于此期,配以木香理氣,當歸、桂心等溫陽。瓜蔞薤白半夏湯由瓜蔞、薤白、白酒、半夏組成,半夏燥濕化痰,降逆散結;瓜蔞、薤白豁痰通陽,理氣寬胸,用于胸痹痰濁壅盛、病情較重者。該時期陽氣升發之勢減弱,需在瓜蔞薤白白酒湯的基礎上加半夏以增強燥濕化痰之力,同時增加白酒的用量以助陽氣之勢。選用此方豁痰通陽,可以更好地發揮藥效,且助陽氣升發。該時期胸痹心痛患者雖然發病率不高,但應該開始注意適當避風寒以護自身陽氣。

3.3 陰中之陰(秋分至冬至) 秋分之后,陰盛陽衰,陰氣開始成為主導,并且陰氣增勢迅猛,對于陽氣的克制力較強,因此以“陽微”為主要病機類型的胸痹心痛發病率迅速升高。因時制宜,在這個階段的治療原則,應以扶正“陽微”為主,陰中求陽方能助胸痹心痛患者平安度日。仲景之方烏頭赤石脂丸在此時用作急救方效果顯著。王強主任在該時期治療胸痹心痛,以當歸四逆湯為常用方進行加減,配以肉桂、吳茱萸、肉蓯蓉、當歸等溫陽藥溫補陽氣,同時選用一兩味涼藥以防辛溫太過。當歸四逆湯由當歸、桂枝、芍藥、細辛、甘草、通草、大棗組成,當歸既能養血,又能和血養血,為君藥;桂枝溫通經脈以暢血行,芍藥益陰和營,二味相配,內疏厥陰,調和營衛,為臣藥;細辛散表里內外之寒邪,通草入經通脈,為佐藥;甘草、大棗溫養脾氣,為使藥。諸藥合用,有溫養經脈、通暢血行之功。此外,還需配以肉桂、吳茱萸等溫藥以補益陽氣。該時期是胸痹心痛患者 “最難將息之時”,因此一方面以藥溫補陽氣,另一方面患者也要做好自我保護和調養,不論是生活起居還是情緒都必須充分重視。

3.4 陰中之陽(冬至至春分) 冬至至春分這個時期,仍以陰氣為主導,但陰氣已從冬至盛極轉衰,陽氣始生。該時期胸痹心痛仍較易發病,但較前期已經逐漸平穩,因此此時治療原則應以溫陽為主、祛痰為輔,可以選用枳實薤白桂枝湯,佐以黨參、炙甘草等助陽氣升發。枳實薤白桂枝湯由枳實、厚樸、薤白、桂枝、瓜蔞組成,此方重用枳實、厚樸,枳實善于降氣開痞,除胸脅痰癖;厚樸氣味厚而主降,溫而專于散,苦而專于泄,下氣除滿,與枳實相伍,善瀉實滿,消痰下氣,為主藥。薤白辛溫通陽,寬胸散結;瓜蔞滌痰散結,寬胸利膈,為治胸痹要藥,共為輔藥。佐以桂枝,既助薤白溫通胸陽,又能溫里而降沖氣。冬至至春分之時,人體雖仍以陰氣主導,但陽氣始生,升發之勢漸起,溫陽藥用量可比上一階段適當減少,可增加理氣藥用量以助陽氣升發之勢。此時陰氣雖有衰減之勢,但仍處于陰盛陽虛之候,所以仍需囑患者注意保暖休息,切不可著風寒之邪,損傷陽氣。

綜上,采用四時分候治療胸痹心痛,以春分、夏至、秋分、冬至為節點劃分時段,時段不同,治則及用藥側重不同,借四時自然陰陽之力,助胸痹心痛患者陰陽消長平衡的恢復,以避免其發病。該治療策略有助于降低冠心病患者秋冬發病率,同時可緩解或減輕患者發病時的癥狀,這與“法于陰陽,和于術數”的中醫整體觀念不謀而合。

4 小結

“春夏養陽,秋冬養陰”提示中醫分候治療的重要性。目前臨床已有運用中醫時間醫學理論辨治相關疾病的經驗總結,如婦人月經病、抑郁癥等。陳紫瑩等[2]運用中醫分時理論治療合并糖尿病的抑郁癥、失眠癥等精神性疾病,取得良好療效。王強主任根據不同季節及節氣,巧補陰陽以治療胸痹心痛也取得顯著療效。根據自然界四時陰陽不同,選擇不同的治療原則,與中醫整體理論高度契合,值得進一步探索及推廣。