馮五金基于“正氣與邪氣”理念對幽門螺桿菌感染的認識

趙彩琪,李澤涵,尚洪海,朱前紅,武步慧,馮五金

(1.山西中醫藥大學,山西 晉中030619;2.山西省中醫院,山西 太原030012)

幽門螺桿菌(helicobacter pylori,Hp)是慢性活動性胃炎、胃十二指腸潰瘍、胃黏膜相關淋巴組織淋巴瘤、胃癌等消化系統疾病的主要致病因素[1],感染性高,致病性強。1994年Hp被列為Ⅰ類致癌因子。Hp感染相關性胃炎無特異臨床癥狀和體征,以疼痛最為多見,部位常在上腹部,疼痛性質可為隱痛、鈍痛、脹痛、刺痛、冷痛、灼痛或綿綿作痛,程度可輕可重,還可見腹脹、早飽、噯氣、反酸、胃灼熱、惡心等癥狀。中醫對于Hp感染并無確切的病名,根據其臨床表現可歸為“痞滿”“納呆”“呃逆”“吐酸”“嘈雜”等疾病范疇。馮五金教授是山西省名老中醫,享受國務院政府特殊津貼,從事脾胃病的治療、研究40余載,臨床經驗豐富,尤其對胃腸疾病有獨到見解?，F將馮五金教授基于中西醫融合觀對Hp感染的認識總結如下。

1 中醫對Hp感染的認識

中醫認為,Hp感染由“邪毒內犯”引起,病機是本虛標實,病位在脾、胃。《素問·刺法論》曰:“正氣存內,邪不可干。”《素問·評熱論》曰:“邪之所湊,其氣必虛?！瘪T五金教授認為,在疾病的產生中,正氣是抗病因素,邪氣是致病因素。正氣是人體的正常功能及維持健康所產生的各種能力,邪氣指各種致病因素,包括導致疾病或破壞外部環境和體內正氣的各種因素。正氣與邪氣高度概括了疾病的病因和發病的關系,人體正氣旺盛,氣血充盈,病邪則難以入侵,即使邪氣侵襲人體,也被正氣及時消除,一般不易發病。當人體正氣相對虛弱,不足以抵抗外邪,或邪氣的致病能力超過正氣對疾病的抗病能力時,正氣無力抗邪,邪氣乘虛而入,產生疾病。馮五金教授認為,Hp感染的產生與正氣的強弱、先天因素、后天調養、精神狀態、飲食起居及臟腑自身有關。

1.1 先天稟賦 《黃帝內經》堅持“正氣為本”的養生治病基本原則?！鹅`樞·壽夭剛柔》曰:“人之生也,有剛有柔,有弱有強,有短有長,有陰有陽。”《醫宗金鑒·訂正傷寒論注》曰:“六氣之邪,感人雖同,人受之而生病各異者,何也?蓋以人之形有厚薄,氣有盛衰,臟有寒熱,所受之邪,每從其之臟氣而化,故生病各異也?！毕忍煲蛩?一者稟受于父母的生命物質,二者與后天水谷精微有關。人體形之厚薄,氣有盛衰,臟有寒熱,所受之邪,皆來自父母。先天稟賦不足,則人體正氣不足,身體羸弱,而Hp是條件致病菌,由此為疾病的發生提供了內在條件。

1.2 后天調養 致病因素有先天因素,亦有后天因素?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩?“虛邪賊風,避之有時,恬淡虛無,真氣從之,精神內守?！薄端貑枴ご谭ㄕ摗吩?“五疫之至,皆相染易,避其毒氣?！薄端貑枴に臍庹{神大論》曰“圣人不治已病治未病”,即所謂未病先防,在疾病還沒有發生的時候,注重后天的調養,以預防疾病的發生。脾胃為后天之本,氣血生化之源,化生水谷精微和津液以濡養全身。后天調養不足,氣血無以生化,不得濡養全身,則為Hp感染提供了基礎。

1.3 精神狀態 情志活動是臟腑精氣對外在環境因素的反應,臟腑精氣是情志活動產生的內在生理學基礎。《靈樞·本臟》曰:“志意和則精神專直,魂魄不散,悔怒不起,五臟不受邪矣?！薄端貑枴り庩枒蟠笳摗吩?“喜怒不節,寒暑過度,生乃不固。”《素問·上古天真論》曰:“精神內守,病安從來?是以志閑而少欲,心安而不懼,形勞而不倦?！薄镀⑽刚摗吩?“喜、怒、憂、恐,損耗元氣……此皆脾胃之氣不足所致也?！盚p感染病位雖在脾胃,但與情志活動亦有很大關系。《金匱要略》曰:“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾?！备沃魇栊?調暢氣機,在調節情志活動中起重要作用,若過度思慮傷脾,則情緒消沉,病情加重。

1.4 飲食起居 脾胃疾病與飲食有關,即所謂病從口入,《素問·經脈別論》曰:“食氣入胃……飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾?！薄端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩?“食飲有節,起居有常,不妄作勞,故能形與神俱,而盡終其天年,度百歲乃去?！薄镀⑽刚摗吩?“若飲食失節,寒溫不適,則脾胃乃傷。”飲食是人類賴以生存和維持健康的基本條件,良好的飲食行為應以適度為宜,不宜過饑過飽,不宜飲食偏嗜,如過食肥甘厚味損傷脾胃,使其運化失職,則聚濕生痰,而Hp屬于濕熱毒邪,易損傷脾胃,為Hp感染提供了有利條件。

1.5 臟腑自身 張仲景曰:“四季脾旺不受邪。”李東垣曰:“百病皆由脾胃衰而生也?！薄督饏T要略》曰:“五臟元真通暢,人即安和?！逼⒅魃?胃主運化,脾胃升降協調,共同完成飲食水谷的消化和水谷精微的吸收和轉輸。脾胃居中焦,為人體氣機的樞紐。胃氣通降與脾氣升舉相互為用,胃失和降與脾氣不升也可相互影響。脾喜燥惡濕,胃喜潤惡燥。若脾胃運化失職,則濕邪內蘊,濕從熱化,形成濕熱,引起Hp感染。

1.6 邪氣與正氣的關系 馮五金教授認為,在Hp感染的發生發展中,邪氣侵入人體后是否致病,取決于內外兩種因素。《靈樞·百病始生》曰:“風雨寒熱不得虛,邪不能獨傷人。卒然逢疾風暴雨而不病者,蓋無虛,故邪不能獨傷人。此必因虛邪之風,與其身形,兩虛相得,乃客其形。兩實相逢,眾人肉堅,其中于虛邪也因于天時,與其身形,參以虛實,大病乃成?！闭龤馐前l病的主導因素,邪氣是發病的重要條件。正邪相搏的結果,決定疾病是否發生。正氣充足,Hp不易侵入,正勝邪,則不發病。正虛無力抵抗Hp侵入,造成氣血陰陽失調,功能異常,形質損害,邪勝正,則發病。

2 西醫對Hp感染的認識

Hp是一種微需氧的革蘭氏陰性菌,呈螺旋狀,自然定植于人體的胃黏膜,Hp感染可引起胃黏膜活動性炎性反應。Hp可破壞正常的胃內環境,加速胃黏膜損傷及與其他致癌因素協同作用,上調胃癌MKN45細胞中環氧化酶-2(COX-2)基因的表達[2]。Hp感染后,胃內p H值升高,反流物質的酸度減弱,從而間接減輕了對食道黏膜的損害;Hp促進胃泌素的釋放,增加食管下括約肌的壓力,并減輕反流癥狀[3]。Hp感染導致大量炎癥介質釋放,削弱黏膜屏障并引起局部免疫損傷,從而導致潰瘍。Hp感染與胃炎、消化性潰瘍等密切相關。

3 中西醫融合審視Hp感染

中醫和西醫對Hp感染認識的最大區別就是西醫特別重視生物致病因素,而中醫特別重視和強調正氣的地位和作用。中醫認為,Hp感染先有病,病招菌,而西醫認為Hp感染是先有菌,菌致病。中醫在找規律,西醫在找證據。

馮五金教授總結出“六位一體”的理念治療胃腸疾病,即“以調為先、以通為順、以和為貴、以平為期、以防為主、以人為本”的理念,建立了具有中國特色的醫學模式——整體醫學模式[4]。在此基礎上,馮教授總結了中西醫融合觀,包括5個方面:①醫學模式融合:中醫整體觀和西醫方法論的融合;②診斷模式融合:中醫四診和西醫檢查的融合;③治療模式融合:中醫辨證和西醫循證的融合;④預防模式融合:中醫治未病和西醫預防接種的融合;⑤科研模式融合:中醫哲理和西醫方法的融合。中醫認為,人體是一個統一的整體,人與自然、社會環境相統一。而“六位一體”理念,就是整體醫學模式的具體化,實行全程化管理,強調個性化治療。

因此,對于Hp感染,Hp是除還是不除,《第3次全國幽門螺桿菌感染若干問題共識報告(2007·廬山)》指出,對于消化性潰瘍、早期胃癌術后、胃MALT淋巴瘤和慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛的患者,強烈推薦消除Hp[5]。其他相關疾病,根除與否,馮五金教授認為適應證很重要,臨床醫生應根據臨床適應證治療,具體情況具體分析。

目前西醫對于Hp感染的治療,有三聯療法、四聯療法、序貫療法和伴同療法等。但是很多研究表明,抗生素的長期應用使Hp的耐藥菌株存在,導致Hp的根除失敗。這些治法都是針對細菌本身,而忽略了其生存環境。在治療Hp感染時,應當更加注重胃內環境,而不僅是細菌,既要重視胃黏膜的修復,又要重視胃內環境的改善。在動物實驗中證實,中藥[6]及含有中藥的黏膜保護劑[7]有確切的殺菌或抑菌作用,而且對耐藥菌株也有殺滅作用。馮五金教授認為中藥不僅能殺死Hp,且能改善胃內環境,進一步修復胃黏膜,中藥在Hp感染中的作用不容忽視。劉強[8]研究發現,參芪健胃顆粒聯合艾司奧美拉唑三聯療法治療Hp陽性胃潰瘍,可降低炎性因子水平,提高Hp根除率,且安全性高。楊曉慶[9]研究表明,清胃康合劑聯合西藥三聯療法治療Hp相關胃炎,可增加療效,減少不良反應,改善臨床癥狀,減少耐藥率,預防復發及再次感染。

據此,馮五金教授自擬“胃二號”方(由黃芪、香附、白芍、蒲公英、檀香、高良姜、茵陳、香櫞、烏賊骨、炙甘草組成)治療Hp感染相關疾病。馮五金教授認為Hp感染患者病機是本虛標實,脾胃失其健運為本,濕熱之邪侵襲為標,且日久氣血虧虛易導致氣血生化乏源,故治療時宜健脾運氣,清熱利濕,輔以調理氣機,溫通氣血,清補并重,標本同治。

4 典型病案

患者,男,36歲,2019年2月26日就診?；颊咚厝障诧嬀?多食肥甘厚味。刻下癥:胃痛,胃脹,反酸,胃灼熱,惡心,口苦,饑不欲食,大便不暢,脈濡數。13C呼氣試驗結果顯示Hp(＋)。馮五金教授依據其平素喜飲酒,且大便不暢,口苦,認為濕熱阻遏氣機,使脾胃運化失常,治以健脾運氣、清熱利濕。處方:黃芪、香附、白芍、烏賊骨各20 g,蒲公英、茵陳各30 g,高良姜、香櫞各12 g,檀香、炙甘草各6 g。免煎劑,14劑,每日1劑,水沖服。西藥給予艾司奧美拉唑鎂腸溶片、阿莫西林膠囊、克拉霉素緩釋片,治療2周,囑患者服完藥4周后復查13C呼氣試驗。2019年6月28日復診:13C呼氣試驗結果顯示Hp(－)?；颊咦允龇晁幒笠褵o胃痛、胃脹癥狀,反酸癥狀緩解。隨訪3個月未見復發。

按語:患者平素飲食不節,饑飽失常,易損傷脾胃,則發胃痛;過食肥甘厚味,日久化熱,濕熱蘊結,故見胃脹,口苦,反酸;濕熱之邪入侵脾胃,則大便不暢;脈濡數乃屬濕熱。治應健脾運氣,清熱利濕。馮五金教授以黃芪為君,補護正氣。臣以檀香、香附行氣寬中,使脾氣健運,運化水濕痰濁;茵陳、蒲公英加強清熱利濕化毒之效,蒲公英有廣譜抑菌作用,對革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌和真菌均有效果,且不易產生耐藥性[10]。佐以白芍緩急止痛,同時白芍具有消炎作用[10];高良姜溫中止痛,烏賊骨制酸止痛,三藥合用,則血熱得行,通則不痛。甘草為使藥,調和諸藥。諸藥配伍,清補并重,標本并治。中藥聯合西醫基礎治療,中西醫融合,即重視了胃內環境的改善,又修復了胃黏膜損傷,效果顯著。

5 小結

西醫對于Hp感染主要著重于細菌的殺滅,而忽略了其生存環境的改善。馮五金教授將整體觀念貫穿Hp感染治療始終,總結出中西醫融合觀,建立了“六位一體”的辨識方法,提出治療Hp感染時要重視胃內環境的改善和胃黏膜的修復,值得臨床學習與推廣。