胡業彬治療心力衰竭經驗

李亞洲,胡業彬

(1.安徽省蒙城縣中醫院,安徽 蒙城233500;2.安徽省中醫院,安徽 合肥230031)

慢性心力衰竭臨床主要表現為心悸、咳喘、水腫、心下堅大如盤等,故中醫將其歸屬于“心悸”“喘證”“水腫”“積聚”等范疇[1]。中醫無“心力衰竭”“心功能不全”之病名,但其主要臨床表現在《黃帝內經》就有提及,如《素問·臟氣法時論》謂:“腹大脛腫,喘咳身重。”《素問·逆調論》謂:“夫不得臥,臥則喘者,是水氣之客也。”《素問·水熱穴論》云:“水病下為胕腫大腹,上為喘呼不得臥者,標本俱病。”這些論述與心力衰竭的臨床癥狀甚為相似。此外,《黃帝內經》還提出“心脹”之病名,與心力衰竭表現甚合,如《素問·脹論》曰:“心脹者,煩心短氣,臥不安。”直至漢·張仲景在《金匱要略》中首次提出“心水”病名,指出:“心水者,其身重而少氣,不得臥,煩而躁,其人陰腫。”“心之為病,其脈沉小,屬少陰。”“水在心,心下堅筑,短氣,惡水不欲飲。”“水停心下,甚者則悸,微者短氣。”故許多醫家又將該病稱為“心水”。

胡業彬教授為安徽中醫藥大學第一附屬醫院老年心內科主任醫師,江淮名醫,碩士研究生導師,在40余年的臨床實踐中,積累了豐富的臨床經驗。胡業彬教授在鉆研古代文獻的基礎上,結合現代醫學研究成果,堅持中醫整體觀念,辨證論治,總結出一套治法治則,運用于臨床,療效顯著。胡業彬教授認為,在心力衰竭的發病中,心氣虛是發病根本,心陽虛是病情發展的標志,心肺兩虛是主要臨床癥狀,心脾陽虛是病情發展的過程,心肝不調伴隨疾病的發展始終,心腎陽虛則是疾病的重篤階段,痰瘀、水停是病程中必然出現的病理產物。筆者有幸隨胡業彬教授學習,對其治療經驗方法感受頗深,現總結如下。

1 研其病機,方可巧于辨證

1.1 心陽氣虛為根本 胡業彬教授認為,心氣虛是心力衰竭的根本所在,該病病位在心。《黃帝內經》言:“心主身之血脈。”心氣推動和調節血液,心臟是血液運行的動力。“心者,五臟六腑之大主也,精神之所舍也。”心指揮五臟六腑運行,臟腑百骸聽命于心。“心藏血脈之氣也。”“主不明則十二官危,使道閉塞而不通,形乃大傷。”突出了心的主導地位,心臟在人體血液循環中具有樞紐作用,心氣是其運行的動力,心氣足則推動有力,全身得到營養濡潤[2-3]。若心氣虛,則血液運行乏力,周圍循環受阻,出現一系列病理改變,產生瘀血、痰飲等病理產物。《素問·生氣通天論》載:“味過于咸,大骨氣勞,短肌心氣抑。”《素問·舉痛論》載:“勞則喘息汗出,外內皆越,故氣耗矣。”提出心力衰竭的主要原因是心氣虛,也列出了心氣虛的一系列臨床表現,心氣虛則血脈鼓動無力,流行不暢,氣滯血瘀。可見,心氣虛是心力衰竭的病理基礎之一。

心氣虛日久,累及于心陽,心陽為五臟陽氣之主,必然出現陽虛之象[4-5]。《血證論》云:“水病累血,血病累氣。”水停致血瘀加重,血瘀使心氣愈虛,如此形成惡性循環。痰、瘀、濕為陰邪,損及陽氣,心氣虛致陰邪生,陰邪生致心陽損,損久致虛[6]。《傷寒治例》提出:“氣虛停飲,陽氣內弱,心下空虛,正氣內動而悸也。”李用梓曰:“有陽氣內虛,心下空豁,狀若驚悸。”均闡述了心力衰竭的發生與心氣虛、心陽虛密切相關。心氣虛逐步進展,心陽虛日漸顯著,危重之時可見陽氣厥脫之危象。由此可見,心陽虛是心力衰竭中期發展的一個明顯標志。

1.2 痰、瘀、水互結為標 痰、瘀為心力衰竭的重要病理產物。心主血脈,心氣充沛是血液正常運行的保障,心氣充足,則血液周流不息,營養充足。如若心氣不足,則血運乏力,經脈壅塞不通,血管舒縮失常,致瘀致痰,互結為邪[7]。“氣為血之帥”“血為氣之母”,進一步說明氣血相互聯系,氣虛不能促進血液流動,則致血瘀,血運無力,不能營養全身,則致氣虛。血脈瘀滯,也能耗傷心腎陽氣,從而加重心力衰竭[8]。《景岳全書》曰:“津凝血敗,皆化為痰。”痰瘀之邪,閉阻心脈,遏制心氣,日久損陽。痰濁、瘀血也可互結為病,痰可致瘀,瘀久見痰,故痰瘀同病主導整個慢性心力衰竭病程的發生、發展、演變和轉歸[9]。此外,心力衰竭后期常伴隨水濕內停,終末期臨床表現更為顯著,心氣、心陽抑制,臟腑失司,氣化乏力無源,淫邪由此而生,喘悶、水腫等癥狀慢慢顯現。血不利則為水,可見水濕內停是慢性心力衰竭的必然結果。

2 分清臟腑,抓其本,治其標

胡業彬教授遵循整體觀念和辨證論治,臨證過程中同時體現“同病異治”和“異病同治”兩大特色。胡業彬教授認為,心力衰竭的發生、發展和五臟有密切關系,早期多為心肺氣虛,表現為心慌、乏力、氣短、動則加重,勞則喘促加重、汗出不止。中期脾、腎之氣受累,后期損及心腎之陽,心腎陽虛進而出現痰飲、瘀血、水濕互結,表現為心悸怔忡、水腫便少、肢寒怕冷、端坐呼吸、面色暗淡、舌見瘀斑瘀點、脈沉遲澀結[10]。

2.1 瀉肺寧心,心肺并治 心肺同居上焦,心主一身之血,肺主一身之氣,兩者相互協調是氣血正常運行的保障,維持臟腑、組織的新陳代謝。心力衰竭日久,必損及肺,助心行血無力,則出現心血瘀阻,導致口唇發紺、心悸、氣短、乏力。肺朝百脈,主治節。肺失治節之力,則水液輸布障礙,出現痰水互結。胡業彬教授常以葶藶大棗瀉肺湯消肺中之痰水以治其急,生脈散補肺斂肺以治其緩。

2.2 追根溯源,調理心脾 心主一身之血,心血供養于脾以維持正常運化。若心氣血虛,則脾失健運,化源不足,統攝無力,慢性失血,形成惡性循環。心為五臟之首,脾為后天之本,氣血生化之源。五行之中,心脾為母子關系,母病及子,子病亦可犯母,使心脾同病。可見,除了心臟之氣的調養,還應重視治本之法,奉脾胃調治,正所謂源清本正則邪祛心安。胡業彬教授一直推崇張仲景的保胃氣思想,故常以歸脾湯或加茯苓、桂枝、白術、甘草,心脾同治,起到“不祛邪而實治邪”的作用。

2.3 雙心同治,開郁定心 由于心力衰竭患者長期處于疾病狀態,病程遷延反復,生活質量下降。同時,結合該病患者再住院率較高、經濟負擔較重等原因,抑郁癥發病率較高,隨著心功能加重,抑郁癥的發病率也隨之升高。《景岳全書·郁證》中有“因病而郁”和“因郁而病”之說。心藏神,主意識、思維、情感等精神活動。肝主疏泄,調暢氣機,維護情志舒暢。若肝失疏泄,則影響心神,對疾病的預后和轉歸也極其不利。胡業彬教授臨證常以柴胡疏肝散加減,雙心同治,開郁定心。

2.4 溫腎益心,巧用真武 心為生之本,五臟六腑之大主;腎為先天之本,主一身之陰陽,五臟之陰非此不能滋,五臟之陽非此不能發,心腎水火必須交通互濟,才能陰陽平衡。若心氣虛,則心陽衰,日久腎陽不溫而虧,腎不主水,則水液潴留,泛濫全身,進而水腫。同時,長久腎衰,腎精受損,腎陽受抑,命門火衰,精血同源,精虧不能生血,血虛難奉于心,另外命門之火衰竭,氣化不利,水液內阻,全身失養,水氣凌心,亦致心力衰竭。故常臨證時以溫腎陽、益心氣、利水強心之真武湯為主,病重難愈者加丹參活血養血,黃芪補五臟之氣,萊菔子、桔梗宣通上下。

3 典型病案

患者,女,60歲,因“反復活動后氣喘心慌5年,加重1 d”于2013年12月16日初診。患者訴近年來反復氣喘、無力,全身浮腫,動則汗多,口渴欲飲熱水,二便如常。刻下癥:氣喘,無力,動則加重,尿少浮腫,汗多難止,夜寐差,舌質暗淡、苔膩,脈沉細無力。西醫診斷:冠心病,心功能不全,心功能Ⅲ級。中醫診斷:喘證,心腎陽虛夾瘀證。治以溫腎活血、振奮心陽、利水消腫,方用真武湯加減。處方:淡附片3 g(先煎),茯苓15 g,白術、白芍、丹參、陳皮各10 g,桂枝6 g,生姜5 g,紅參3 g。7劑,每日1劑,水煎早晚分服。2013年12月28日二診:藥后諸癥均減輕,舌淡、苔白潤,脈沉結,辨證準確,暫不更方,守方7劑。2014年1月10日三診:藥后諸癥均明顯減輕,舌淡、苔白潤,脈沉,予茯苓溫腎(由安徽省中醫院制劑中心提供,由淡附片3 g,茯苓15 g,白術、白芍、丹參、陳皮各10 g,桂枝6 g,生姜5 g,紅參3 g,提取有效成分,制為膠囊,每粒0.4 g)口服,每次3粒,每日3次,12周后癥狀消失。

按語:該案患者久病,體質虛弱,臟腑之氣虛衰,腎氣不足,不能助肺納氣,肺氣上逆,氣虛日久累及體陽,腎陽虛衰,腎主水失司,水邪泛濫,凌心射肺,故患者表現為喘促不能平臥、尿少、肢腫、喘促等癥。四診合參,治以溫腎活血、振奮心陽、利水消腫之法,擬方真武湯加桂枝6 g,陳皮10 g,丹參10 g,紅參3 g。真武湯溫陽利水,加用桂枝通陽行脈,其性走而不守;丹參活血化瘀;紅參補益心氣,振奮心陽,亦可配合茯苓化氣利水。心力衰竭患者因胃腸瘀血,脾胃運化失司,予陳皮理氣調中、燥濕化痰,既調脾胃亦燥濕化痰。陽氣盛則心神寧,痰瘀散則血潤脈通,水濕利則痰濁消散,方藥對證,故諸癥皆除。

4 小結

胡業彬教授從事中西醫結合治療心血管疾病多年,善于從心力衰竭病因、病機出發,遵循整體觀念、辨證論治,急則治標,緩則治本。尤其是在治療慢性心力衰竭時,巧用真武湯加減,能夠明顯改善患者臨床癥狀,提高患者生活質量,具有重要的臨床研究價值。